不同材質(zhì)氣管套管應(yīng)用及護(hù)理

1、不同材質(zhì)氣管套管的臨床應(yīng)用及護(hù)理一、氣管套管分類 臨床上目前應(yīng)用的氣管套管有三類：金屬氣管套管、塑料氣管套管及硅膠氣管套管。(1) 金屬氣管套管包括銀質(zhì)氣管套管和鈦合金氣管套管。該類型氣管套管由外管、 內(nèi)管和套管芯三部分組成，一般根據(jù)外管內(nèi)徑(mm)和長度分號(hào)，其型號(hào)由4.512號(hào)不等，管壁厚3.3mm左右；(2) 硅膠氣管套管沒有內(nèi)管和管芯，只有外管組成；(3) 塑料氣管套管分為普通塑料氣管套管和帶氣囊塑料氣管套管，其中普通塑料氣管套管由外管、內(nèi)管和套管芯組成， 其型號(hào)臨床常用712號(hào)不等；帶氣囊塑料氣管套管分為不帶內(nèi)管的氣管套管和帶內(nèi)管可沖洗的氣管套管，臨床常用型號(hào)7號(hào)、7. 5號(hào)、8號(hào)、

2、8.5號(hào)等。二、氣管套管特點(diǎn)1 . 金屬氣管套管特點(diǎn)(1) 成本較低，由于帶有內(nèi)管，可隨時(shí)拆卸，便于清洗護(hù)理，可有效預(yù)防及減輕感染，不易堵管；(2) 如果使用不當(dāng)，長期壓迫氣管黏膜，可引起病人呼吸道潰瘍、狹窄等并發(fā)癥；(3) 長期內(nèi)管消毒，金屬易變色變形致取放困難。特別是銀質(zhì)氣管套管，因材質(zhì)輕軟，極 易變形，現(xiàn)臨床很少使用。而鈦合金氣管套管因硬度適中，臨床上普遍使用；(4) 不能連接機(jī)械通氣；(5) 無止血和防止分泌物進(jìn)入下呼吸道的功能；(6) 長期應(yīng)用有蝕斷的可能，導(dǎo)致氣道異物的發(fā)生。2 . 硅膠氣管套管特點(diǎn) 該套管因與組織相容性較好，柔軟無刺激性，為臨床廣泛使用，但 需氣管切開竇道形成后才

3、能使用。 長期使用可引起斷裂， 清洗套管時(shí)尤應(yīng)注意使用較軟的毛 刷。3 . 塑料氣管套管的特點(diǎn)(1) 普通塑料氣管套管特點(diǎn)： 該套管材質(zhì)較輕， 因有內(nèi)管， 可拆卸， 清洗方便， 不易堵管；(2) 帶氣囊無內(nèi)管塑料氣管套管特點(diǎn)：末端有氣囊，囊管一體化，結(jié)合牢固緊密，外端有 卡口，可直接連接機(jī)械通氣，末端氣囊充氣后，能有效止血，可防止分泌物進(jìn)入下呼吸道。 因無內(nèi)套管， 在竇道沒有形成之前不能取出清洗， 氣體抽盡后氣囊形成皺褶， 包裹在管壁外 側(cè)與氣管內(nèi)壁之間形成狹窄通氣道， 使氣流不暢。 術(shù)后恢復(fù)期練習(xí)堵管時(shí)， 易發(fā)生呼吸困難；(3) 帶氣囊可沖洗塑料氣管套管特點(diǎn)： 除具有上述帶氣囊無內(nèi)管塑料氣管

4、套管特點(diǎn)外， 因 帶有內(nèi)管可隨時(shí)拆卸清洗，是目前臨床應(yīng)用廣泛且較先進(jìn)的氣管套管。三、不同疾病氣管套管的選擇1 . 對(duì)于肺部疾患、神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缰匕Y肌無力及各種原因引起顱腦神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的呼吸困 難及下呼吸道分泌物阻塞， 在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)功能者， 胸腹部外傷及較大手術(shù)后因疼痛懼 怕用力咳嗽或身體較差無力咳嗽， 分泌物阻塞呼吸道， 并發(fā)肺部感染， 各種原因引起的昏迷 病人如顱腦外傷，腦血管意外，在2 44 8h后仍無咳嗽反射，呼吸道有分泌物潴留者應(yīng) 做氣管切開術(shù)，可選用金屬鈦合金氣管套管。由于內(nèi)管可隨時(shí)拆卸，護(hù)理時(shí)清洗消毒方便。2 .對(duì)于使用呼吸機(jī)的昏迷患者，最好使用帶內(nèi)管的可沖洗氣囊塑料氣管套管

5、。由于該管外 端有卡口， 末端有氣囊可直接連接機(jī)械通氣， 可有效阻止分泌物進(jìn)入下呼吸道， 預(yù)防窒息及 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。3 .對(duì)于頭頸頜面部手術(shù)特別是喉癌部分喉切除病人，術(shù)后應(yīng)應(yīng)用帶氣囊塑料氣管套管，氣 囊充氣后可有效預(yù)防早期出血， 防止血液或分泌物進(jìn)入下呼吸道， 引起窒息。 對(duì)于術(shù)后進(jìn)食 頑固性嗆咳者，可使用帶氣囊的氣管套管，進(jìn)食時(shí)加壓充氣，進(jìn)食結(jié)束后放氣，可有效防止 食物進(jìn)入下呼吸道。 對(duì)于術(shù)后需要放療的喉癌病人， 放療前可改為普通塑料氣管套管， 以免 金屬套管對(duì)黏膜組織的灼傷。 對(duì)于全喉切除的病人， 由于改道呼吸需長期配戴套管， 待竇道 形成后， 在出院時(shí)可改為硅膠氣管套管， 因該

6、管柔軟且有一定的硬度， 與組織相容性好且無 刺激性，可起到一定的支撐作用，并可防止竇口狹窄。四、護(hù)理嚴(yán)格掌握吸痰指征，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，定期霧化吸入，注意空氣濕化，套管 口覆蓋濕紗布防止異物落入，每日更換切口敷料，防止感染。同時(shí)注意密切觀察病情，防止 氣管切開并發(fā)癥如出血、感染、皮下氣腫、脫管及氣管食管瘺等。除此以外，還應(yīng)注意以下幾種氣管套管的護(hù)理方法：（1）金屬氣管套管的護(hù)理：內(nèi)管要按時(shí)清洗消毒， 防止分泌物堵塞， 如有變色變形要立即更換。 消毒方法可采用浸泡消毒和 煮沸消毒等； （2） 氣囊塑料氣管套管的護(hù)理： 注意調(diào)節(jié)氣囊壓力， 對(duì)長期機(jī)械通氣的病人， 應(yīng)定時(shí)測(cè)量氣囊壓力， 保證

7、氣囊壓力低于毛細(xì)血管充盈壓，即小于2 5mmHgo 氣囊充氣量掌握在允許少量漏氣水平，即在吸氣高峰時(shí)允許5 010 0ml氣體自氣道溢出，定時(shí)氣囊放氣，1次/24h,每次1020min/次，以避免長期壓迫導(dǎo)致黏膜糜爛， 損傷血管，引起出血。同時(shí)還應(yīng)注意觀察有無氣囊破裂，套囊滑脫形成異物的可能，吸痰操 作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，以免病人劇烈咳嗽引起出血。消毒方法對(duì)有內(nèi)管的可采用浸泡消毒，不能煮沸消毒以免變形； （3）硅膠氣管套管的護(hù)理：該套管一般應(yīng)用于全喉切除的病人，在竇 道完全形成后出院時(shí)更換， 病人需要終生帶管。 由于硅膠氣管套管無內(nèi)管，當(dāng)套管內(nèi)壁有分泌物黏著時(shí)，應(yīng)摘下整個(gè)套管，更換另一套管，交替使用

8、。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意用柔軟的刷子清洗 套管，以免套管損傷、開裂，硅膠套管一旦有裂紋就不能再使用，應(yīng)及時(shí)更換。該套管消毒 方法不能煮沸消毒，以免變形變軟，可使用消毒液浸泡消毒。五、帶氣囊套管存在的問題及對(duì)策1 . 氣囊脫垂發(fā)生原因： 醫(yī)生在術(shù)中置入氣管套管前， 僅限于對(duì)氣囊完整性的檢查， 而忽略了充氣后 氣囊位置的檢查。正常的氣囊約高出氣管外套管口 2cm,當(dāng)氣囊位置低或齊平氣管外套管口時(shí)，充氣狀態(tài)下易發(fā)生氣管套管氣囊囊性物脫垂阻塞氣管套管內(nèi)口。在氣管切開術(shù)后的日常護(hù)理工作中， 遇患者突發(fā)呼吸困難， 氣管套管阻塞時(shí)往往考慮分 泌物結(jié)痂， 堵塞氣管內(nèi)壁， 或考慮管內(nèi)及周圍成塊分泌物松動(dòng)脫落造成下呼吸道阻

9、塞，而忽略了氣囊脫垂阻塞氣管套管內(nèi)口的可能。因此，氣管切開術(shù)后病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，取出內(nèi)套管后呼吸困難仍未能改善， 氣管套管口無氣體進(jìn)出， 而氣囊放氣后缺氧癥狀反而有所 緩解，說明并非氣管內(nèi)套管阻塞，而是氣管套囊滑脫阻塞氣道，此時(shí)必須將氣囊放氣。同時(shí) 要加強(qiáng)臨床氣囊充氣量的管理。 當(dāng)懷疑氣囊漏氣或充盈度不夠而重新注入氣體時(shí)，應(yīng)先將氣囊中原有的氣體完全抽出后，再重新注氣和計(jì)算注入的氣體量。患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，如單純根據(jù)指示氣囊的軟硬度， 多次向氣囊內(nèi)充氣， 容易導(dǎo)致氣囊充氣過度， 加重癥狀。2. 氣囊破裂當(dāng)出現(xiàn)外氣囊漏氣， 無法充盈時(shí)，可夾閉外氣囊近端， 用連接1Oml注射器在氣囊外 延長管

10、遠(yuǎn)端扎入并充氣， 用微型長尾夾夾閉刺入口前端。如在充氣過程中毫無阻力，注入1015ml空氣后毫無抵觸感，松開推針筒手指后，針筒無后退，判斷為內(nèi)氣囊破裂，立 即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。3. 氣囊充氣部分喉切除術(shù)后上氣囊的目的主要是為了防止喉部創(chuàng)口血性分泌物及口鼻分泌物沿氣管壁下墜，防止窒息。平均持續(xù)充氣時(shí)間2 4h。行部分喉切除術(shù)的患者，術(shù)中會(huì)厭聲帶或 破裂或切除，術(shù)后早期喉保護(hù)功能不全，容易引起誤吸誤嗆，咳嗽明顯。術(shù)后喉部切口及氣 管切口有滲血或有較多的氣道分泌物， 再加之咳嗽引起氣道擴(kuò)張， 如氣囊充氣量不足， 外套 管與氣管壁間隙擴(kuò)大， 分泌物往下墜， 則引起劇烈咳嗽， 導(dǎo)致喉部創(chuàng)面張力

11、增大出血和墜積 性肺炎，甚至窒息。氣管黏膜受壓的壓力超過6cmH2O,會(huì)使氣管黏膜淋巴管受壓，淋巴回流受阻，使氣管黏膜水腫，黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)受限。但氣管黏膜淋巴管受壓的壓力超過30 cmH2O，會(huì)使氣管黏膜血流中斷，黏膜壞死脫落，甚至造成氣管壁穿孔、破裂等并發(fā)癥。氣囊理想注氣量和壓力分別是(10.7 ± 2.43 ) ml, (34.73 ± 4.28 ) cmH2O氣管套管推薦的 氣囊壓力為30cmH2O臨床上精確測(cè)量套囊壓力可使用氣管套管球囊壓力專用測(cè)量?jī)x(endotest 儀 ) 。4 . 氣囊放氣部分喉切除術(shù)后24h, 氣道無明顯出血，包括氣管切口周邊和套管內(nèi)分泌物無明

12、顯血 性液，給予氣囊放氣。放氣前應(yīng)充分吸凈口鼻及套管內(nèi)分泌物。因?yàn)槌錃鈺r(shí)，內(nèi)氣囊呈球形向氣管內(nèi)壁方向隆起， 以潴留氣管壁上方流下的分泌物， 同時(shí)分泌物滯留時(shí)會(huì)形成結(jié)痂。 當(dāng)氣囊放氣時(shí)， 內(nèi)氣囊外套管與氣管內(nèi)壁存在空隙，口鼻分泌物下墜，沿著空隙往下掉落入支氣管和肺內(nèi)； 同時(shí)管內(nèi)及管壁周圍儲(chǔ)積的痂塊分泌物松動(dòng)脫落下墜， 會(huì)造成下呼吸道阻塞和 墜積性肺炎，引起呼吸困難，劇烈咳嗽。以避免長期壓迫導(dǎo)致黏定時(shí)氣囊放氣，1次/24h, 每次1020min/次， 膜糜爛，損傷血管，引起出血。參考文獻(xiàn)：1 呂斌， 魏曉敏， 薛偉坤 . 氣管套管蝕斷致氣管異物1例 J 臨床耳鼻喉科雜志， 2001,15(7) ： 308.2 葛敏，劉紅艷氣管套管的選擇應(yīng)用及護(hù)理 J 吉林醫(yī)學(xué)， 2006,27 (6)： 694.3 王令煥，徐梅，劉大響，等 . 不同疾病氣管切開套管的選擇及護(hù)理 J. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27 （14）： 1340 1341.4 韓德民耳鼻咽喉頭頸科學(xué) M 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2004:4095 朱海