醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)

1、,.人民醫(yī)院2014 年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作總結(jié)2014 年我院在醫(yī)院黨委及院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工的努力下，我院醫(yī)療環(huán)境得到了較大的改善， 門(mén)診病人數(shù)和住院病人數(shù)都比往年大幅度的增加。 在病人大量增加的情況下醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班繼續(xù)以創(chuàng)建“三級(jí)醫(yī)院” 為核心工作的基礎(chǔ)上，高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，始終把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全放在工作的首位， 不斷地完善工作制度，加大監(jiān)督力度，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。一、加強(qiáng)管理組織，更新各相關(guān)規(guī)章制度。為保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全， 我院成立并加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的組織框架，完善了醫(yī)療質(zhì)量安全工作中的制度及流程。并對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量安全工作進(jìn)行有效的督導(dǎo)、 評(píng)價(jià)。

2、針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制度改進(jìn)方案，持續(xù)改進(jìn)。二、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全學(xué)習(xí)檢查情況。（一）醫(yī)療管理為繼續(xù)貫徹我院“三級(jí)綜合醫(yī)院工作” ，院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌安排，醫(yī)院多次多方式組織學(xué)習(xí)了 “三級(jí)醫(yī)院” 的考核標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行分部門(mén)、 分類別，歸類總結(jié)，制定了若干醫(yī)療管理工作制度，再次更新了文山州人民醫(yī)院制度匯編，基本覆蓋了全院的工作流程。為醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的深入開(kāi)展奠定了良好的基礎(chǔ)。 通過(guò)不定期督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)較上年度有明顯改善。（二）學(xué)習(xí)、活動(dòng)情況; .,.堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范治療技術(shù)室我院提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，

3、增強(qiáng)了我院診療技術(shù)水平，提高了醫(yī)療安全。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問(wèn)題， 狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、 提高從業(yè)人員的醫(yī)療安全意識(shí)是醫(yī)院的首要任務(wù)。我院自開(kāi)展“創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院”后，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)小組按照相關(guān)規(guī)章制度不定期的對(duì)科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查。 檢查部分環(huán)節(jié)如下：1. 病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)規(guī)范情況。我院病案質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)我院 2014年 1-11 月份歸檔病歷進(jìn)行抽查，共抽查了 3856 份病歷，覆蓋全院各臨床科室，涉及了病歷中的各相關(guān)環(huán)節(jié)，包含病案首頁(yè)、出入院記錄、病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、相關(guān)知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、各種檢查化驗(yàn)單、會(huì)診

4、記錄單等。督查中發(fā)現(xiàn)部分病歷存在缺項(xiàng)情況 （患者的基本個(gè)人信息填寫(xiě)不全、疾病編碼填寫(xiě)不完整、既往史、個(gè)人史和既往史描述過(guò)簡(jiǎn)、病程記錄內(nèi)容不規(guī)范、 知情同意書(shū)上未注明簽字日期、 知情同意書(shū)未讓患者簽名并按手印、 知情同意書(shū)上書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷、 有輔助檢查報(bào)告單而無(wú)醫(yī)囑等相關(guān)問(wèn)題） 。病歷分級(jí)匯總?cè)缦拢? .,.2014年甲級(jí)病歷所占百分比（ %）9392.59291.59190.5甲級(jí)病歷9089.58988.58887.51234567891011月份2014年乙級(jí)病歷所占百分比（ %）121086乙級(jí)病歷4201234567891011月份2014年丙級(jí)病歷所占百分比（ %）0.60.50.4

5、0.3丙級(jí)病歷0.20.101234567891011月份圖例表明：我院自2014 年 1-11 月份，甲級(jí)病歷呈上升趨勢(shì)，乙級(jí)及丙級(jí)病歷呈下降趨勢(shì)。表明我院病歷質(zhì)量有改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量有提高。但乙級(jí)及丙級(jí)病歷仍占一定比例，病歷書(shū)寫(xiě)仍需進(jìn)一步提高。; .,.2. 歸檔病歷中門(mén)診與出院診斷符合情況。2013-2014年度門(mén)診與出院診斷符合率（%）949290882013年度862014年度84828078第一季度第二季度第三季度圖例表明： 2013 年以來(lái)，同期我院門(mén)診與出院診斷符合率呈上升趨勢(shì)，診斷符合率處于較高水平，表明我院醫(yī)療質(zhì)量正在提高，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平有上升，醫(yī)院正有條不紊的運(yùn)營(yíng)中。3.

6、平均住院日分布情況。2013-2014年平均住院日（天）9.99.89.79.69.52013年度9.42014年度9.39.29.198.9第一季度第二季度第三季度圖例表明： 2013 年以來(lái)，我院同期“平均住院日”呈下降趨勢(shì)，反映了我院自開(kāi)展“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”工作以來(lái)，一直持續(xù)整改，堅(jiān)持以“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審”為契機(jī)，以服務(wù)病人為終點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，尤其是開(kāi)展“單病種”及“臨床路徑”有明顯成效。; .,.4.2012 年 -2014 年臨床路徑實(shí)施情況分析。時(shí)間入徑病種人入徑總?cè)虢M率（ %）完成人完成率（ %）變異人數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)2012 年 1-9月32522156661708803872013

7、年 1-9月38172366622084883222014 年 1-9月40063057762865942682012 年-2014 年我院臨床路徑在入徑病種人數(shù)、入徑總數(shù)、入組率、完成人數(shù)、完成率方面基本成逐年上升趨勢(shì)，其中2013 年入組率較 2012 年低 4%，經(jīng)引起重視，加強(qiáng)管理之后，2014 年明顯升高。時(shí)間入徑病種人數(shù)入徑總數(shù)入組率（ %）完成人數(shù)完成率（ %）變異人數(shù)2014年 1月4733627733492312014年 2月4363387831493292014年 3月5384077637592392014年 4月4053164830095342014年 5月4773547

8、432993342014年 6月4023047627791402014年 7月4273327831595252014年 8月4553587934897192014年 9月393286732739517從上表可看出，除2014 年 4 月份以外，我院每月臨床路徑指標(biāo)均達(dá)國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 2014 年 1-9 月，進(jìn)入臨床路徑病種人數(shù)為4006人，入徑總數(shù) 3057 人，入組率 76%，完成 2856 人，完成率 94%，變; .,.異 268 人，全部退出臨床路徑管理，達(dá)到國(guó)家相關(guān)規(guī)定，即符合入組條件的患者入組率不低于 50%，入組后完成率不低于 70%。進(jìn)入路徑的科室均能按照相應(yīng)病種管理制度進(jìn)行

9、診治。 上述病例未發(fā)生一起醫(yī)療事故及糾紛。5、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療投訴處理情況（1）、2012 年-2014年季度醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)2012 年第季度第季度第季度第季度起數(shù)37232013 年第季度第季度第季度第季度起數(shù)14222014 年第季度第季度第季度第季度起數(shù)1323（2）、2012 年-2014 年季度糾紛趨勢(shì)圖2012-2014年度糾紛趨勢(shì)圖8765數(shù)4起數(shù)起3210度度度度度度度度度度度度季季季季季季季季季季季季第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第季度上兩圖示： 2012 年 -2014 年，醫(yī)療糾紛發(fā)生率有所下降，反映了近年來(lái)醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量的提高，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全， 對(duì)全院職工

10、進(jìn)行教育培訓(xùn)的結(jié)果。但醫(yī)療糾紛仍不容樂(lè)觀，綜合我院實(shí)際情況，考; .,.慮為以下因數(shù)所致： 1. 醫(yī)療資源與社會(huì)客觀因數(shù)有關(guān)； 2. 醫(yī)療資源分配不均與供需不平衡； 3. 醫(yī)院重視患者訴權(quán)， 成立專門(mén)機(jī)構(gòu)處理患者投訴；4. 患者的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，導(dǎo)致投訴的幅度上升； 5. 媒體輿論的不客觀報(bào)導(dǎo)的誤導(dǎo)，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的不斷升級(jí)、惡化； 6. 極少部分醫(yī)務(wù)人員存在一定的自身不足等因素。針對(duì)醫(yī)療糾紛我們防范對(duì)策及措施：（ 1）加強(qiáng)管理，完善制度是降低醫(yī)療糾紛的準(zhǔn)則。 （ 2）加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，提高病歷、處方、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本保證。（ 3）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，依法履行告知義務(wù)、患者知情同意權(quán)，是

11、減少醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。（ 4）認(rèn)真履行患方簽字手續(xù)，是防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。（ 5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)也是防范糾紛的關(guān)鍵。（ 3）、2008-2014 年醫(yī)療糾紛賠償例數(shù)分布圖2520數(shù) 15償賠 10502008-2014年糾紛賠償趨勢(shì)圖系列12008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年年度上圖示：我院2008 年-2011 年醫(yī)療糾紛賠償呈上升趨勢(shì)，多考慮為醫(yī)院處理糾紛事故不及時(shí)，不確切，但主要由于社會(huì)的發(fā)展，經(jīng); .,.濟(jì)水平的提高，導(dǎo)致糾紛賠償額呈上升趨勢(shì)。但自2011 年以后，我院醫(yī)療糾紛賠償呈明顯下降趨勢(shì)

12、，表明我院醫(yī)療質(zhì)量有提高， 醫(yī)療糾紛處理合理、確切，醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)水平均有提高，得到社會(huì)的認(rèn)可。但醫(yī)療糾紛賠償仍不容樂(lè)觀。6、合理節(jié)約用血，確保輸血安全2014 年全院共用血 10862人份，其中紅細(xì)胞懸液總計(jì) 11599.5 單位，血漿 925180 毫升，冷沉淀 2294u，血小板 323 治療量，成份輸血率100，輸血反應(yīng)57 人次。全年未發(fā)生因臨床輸血而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。7、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)情況2014 年 1-10 月份醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)情況。1. 因患者不滿導(dǎo)致的不良事件有 2 例；2. 因藥物事件導(dǎo)致的不良事件有 1 例；3. 因輸血事件導(dǎo)致的不良事件有1 例；4. 因

13、治安事件導(dǎo)致的不良事件有 1 例；5. 因其他事件： 患者依從性差導(dǎo)致的不良事件有4 例；因病床無(wú)防護(hù)欄導(dǎo)致的墜床事件有2 例。存在的問(wèn)題1. 醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通不到位； 2. 醫(yī)護(hù)人員對(duì)病房巡視和病情觀察的力度不足； 3. 醫(yī)生沒(méi)有在臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行輸血前核對(duì)制度以及醫(yī)囑查對(duì)制度，操作不規(guī)范，原則性不強(qiáng)；對(duì)出診制度的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)不到位； 4. 醫(yī)院的設(shè)施不完善，病房環(huán)境較差、擁擠，病床沒(méi)有防護(hù)欄； 5. 醫(yī)院的治安管理不到位； 6. 患者的依從性差，安全意識(shí)不強(qiáng)，不能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑及交代的注意事項(xiàng)； 7. 患者及家屬對(duì)入院; .,.須知項(xiàng)目認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的告

14、知；8. 上報(bào)質(zhì)量欠佳：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表填寫(xiě)不規(guī)范、字跡潦草、漏項(xiàng)、事件描述不清楚； 一些科室對(duì)不良事件報(bào)告重視不夠，出現(xiàn)漏報(bào)或瞞報(bào)。針對(duì)我院實(shí)際，改進(jìn)措施 1. 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流， 詳細(xì)的對(duì)入院須知及診療過(guò)程中的注意事項(xiàng)與患者多作宣傳與溝通； 2. 加強(qiáng)病房管理， 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病房巡視和病情觀察的力度； 3. 增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，加強(qiáng)對(duì)輸血前核對(duì)制度、醫(yī)囑查對(duì)制度和出診制度的學(xué)習(xí)， 并在臨床工作中嚴(yán)格落實(shí)； 4. 逐步完善醫(yī)院病房設(shè)施， 合理安排病人，改善病房環(huán)境，病床加裝防護(hù)欄；5. 加強(qiáng)醫(yī)院的治安管理； 6. 加強(qiáng)對(duì)患者的入院教育， 增強(qiáng)患

15、者及其家屬的安全意識(shí)和依從性； 7. 職能部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督，規(guī)范表格，提高報(bào)告質(zhì)量。8、患者住院超30 天情況2014 年我院 1-11 月住院超 30 天分布圖2014年我院 1-11月住院超 30天分布圖180160160160140120100例數(shù)806449604331283140161320644820科科科科科科科科科科科科科科科合內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)外外外外腔眼學(xué)瘤綜吸液泌心化經(jīng)尿經(jīng)管傷口醫(yī)腫部呼血分消神泌神血燒喉復(fù)干臟內(nèi)心腺鼻康腎胸狀耳醫(yī)甲中腺乳; .,.2014年我院 1-11 月住院超 30天分布圖120106 103100838068706039例數(shù)40362014141381671

16、500科科科科科科科科U科科科科科科IC科UIC外外一二三四兒膚E外婦產(chǎn)一二染膽腸骨骨骨骨生皮 診兒 兒傳肝胃新急上圖反映我院平均住院超 30 天主要科室為骨科、中醫(yī)康復(fù)科、腫瘤科、普通外科、神經(jīng)外科，其余科室所占比例較少。結(jié)合我院實(shí)際，改進(jìn)措施： 醫(yī)務(wù)人員 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知水平，爭(zhēng)取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾紛，完善我院雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)制，針對(duì)出于個(gè)人目的（公費(fèi)、糾紛、司法、保險(xiǎn)、對(duì)方索賠等）延長(zhǎng)住院日，浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者，要積極主動(dòng)地說(shuō)服其出院，通過(guò)宣傳教育來(lái)幫助患者及其家屬樹(shù)立正確認(rèn)識(shí)。201

17、4 年我院住院超30 天上報(bào)情況趨勢(shì)圖; .,.2014年1-12 月份住院超過(guò) 30天上報(bào)情況表10987上報(bào)例數(shù)65432101月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2014年住院時(shí)間超 30天各科室上報(bào)情況35302520例數(shù)151050神經(jīng)外科兒二科肝膽外科ICU甲乳燒科心內(nèi)科上圖反映 2014 年我院住院超 30 天上報(bào)情況，神經(jīng)外科上報(bào)較好，例數(shù)最多， ICU 及甲狀腺、乳腺、燒傷科次之，其余科室為零上報(bào)或漏上報(bào)。結(jié)合我院實(shí)際，改進(jìn)措施：科主任及科室人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)及時(shí)上報(bào)住院超過(guò)30 天患者在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的重要性，醫(yī)務(wù)處要督促各科加強(qiáng)住院病人的管理，對(duì)不報(bào)、漏報(bào)的科

18、室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，或; .,.上“四考”處理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。四、今后工作重點(diǎn)。回顧上一年的各項(xiàng)工作， 我院醫(yī)療質(zhì)量與安全有提高， 尤其是自 2012 年 9 月份我院開(kāi)展創(chuàng)建“三級(jí)甲等醫(yī)院”工作以來(lái)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯的提高， 充分說(shuō)明了我院領(lǐng)導(dǎo)班子、 后勤工作人員及醫(yī)務(wù)工作人員繼續(xù)以創(chuàng)建“三級(jí)醫(yī)院”為契機(jī)，以醫(yī)院發(fā)展為中心，以服務(wù)患者為最終目的， 努力提高我院各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)。 在今后工作中，我院將繼續(xù)以創(chuàng)建“三級(jí)醫(yī)院”為契機(jī)，響應(yīng)政府的號(hào)召，科學(xué)管理、規(guī)范管理，繼續(xù)對(duì)臨床科室在執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和診療、護(hù)理活動(dòng)中進(jìn)行督促檢查，努力提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量安全管

19、理委員會(huì)醫(yī)務(wù)處2014年 12月 30日; .,.他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點(diǎn)淹死，幸好被朋友救過(guò)來(lái)了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命?！币慌院闷娴呐笥褑?wèn)到：“為什么我打了你以后你要寫(xiě)在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？”另一個(gè)笑笑回答說(shuō)：“當(dāng)被一個(gè)朋友傷害時(shí)，要寫(xiě)在易忘的地方，風(fēng)會(huì)負(fù)責(zé)抹去它；相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的?！迸笥阎g相處，傷害往往是無(wú)心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會(huì)有摩擦，也會(huì)因?yàn)檫@些摩擦產(chǎn)生誤會(huì)，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對(duì)你的才能欽佩到什么程度，更在于他對(duì)你的弱點(diǎn)容忍到什么程度。學(xué)會(huì)將傷害丟在風(fēng)里，將感動(dòng)銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新！友誼是我們