血液透析常見類型及選擇.

1、透析常見類型及臨床應(yīng)用血-液凈化中心腹膜透析PD： peritoneal dialysis血液透析HD： hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療CRRT： continuous renalreplacement therapy血漿置換TPE：therapeutic plasmatic exchange血液灌流HP： hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA： coupled plasma filtrationadsorption免疫吸附:immunadsorption人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system原理與機(jī)制吸附對(duì)流彌散500

2、500050000分子量彌散彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要 驅(qū)動(dòng)力是，在一個(gè)限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。對(duì)流對(duì)流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在 的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半 透膜。血液凈化的原理清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有：彌散、對(duì)流及 吸附，不同的凈化模式清除原理不同：HD彌散HF對(duì)流HDF彌散、對(duì)流CRRT對(duì)流及部分吸附-HP、IA吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好， 中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng) 的治療模式。各種血液凈化技術(shù)的清除范圍血液透析(HD)的概念工作原理： 利用半透

3、膜兩側(cè)離子濃度差， 通過為 進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃 度平衡。特點(diǎn)：治療時(shí)間3-4小時(shí)，間歇性治療，血液透析機(jī)器，普通的透析膜，清除1吩子一 物質(zhì)較血脂(LDLJIDL)蛋白免疫球蛋白蛋白復(fù)合物白蛋白 內(nèi)毎素 細(xì)胞因于 炎癥介質(zhì) 化學(xué)毒素 膽紅素 維生素 尿素氮肌軒 糖水 電解質(zhì) 水份血漿置換吸附療法雙重過濾小分子好(MW5000Da I )適應(yīng)證終末期腎病-一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR5000Dal)。Hemofiltration MWHemofiltration = filtration through a strainer通過濾液牽帶作用排除溶質(zhì)物

4、質(zhì)Substitution置換液血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸 收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過多的水分 和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具 有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除 率高等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥HF適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者: 常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者禁忌癥HF無絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴(yán)重心律失常-精神障礙不能配合血液凈化治療血液透析濾過(HDF)血液透析濾過(HDF)是血液透析

5、和血液 濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)， 可通過兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位吋間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過 清除更多的中小分子物質(zhì)。適應(yīng)癥及禁忌癥血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析單純超濾單純超濾是通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制， 采用容量 控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的 半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治 療方法。在單純超濾治療過程中，不需要 使用透析液和置換液。4008S進(jìn)入單超狀態(tài)時(shí)，平衡腔里的新鮮透析液和廢液都不再 流動(dòng)，透析液不能進(jìn)入透析器內(nèi)與血液交換，所以此時(shí)不存在 透析，超濾泵工作將患者的水分通過透析器脫出，從而實(shí)現(xiàn)單 超的目的。適應(yīng)證藥物治療效果不佳的各種

6、原因所致的嚴(yán)重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。無絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。嚴(yán)重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者?？梢罁?jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通血液透 析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過程中，血液透析機(jī)處于旁路 狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液 處于停止?fàn)顟B(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration,SCUF)應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán) 衡利弊后確定。SCUF是利用對(duì)流原理清除 溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適 用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾 脫水的患

7、者。SCUF的特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析 液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低, 持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長，對(duì)血流動(dòng)力 學(xué)影響較小，患者更容易耐受。單純超濾原則上每次超濾量(脫水量)以 不超過體重的4%5%為宜。通常超濾率 設(shè)定為12L/h,但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn) 行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。 SCUF的超濾率一般設(shè)定為25ml/min,可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一 次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。連續(xù)性腎臟替代治療的定義(continuous renal replacement therapy, CRRT) 一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療 以24h小時(shí)為

8、目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總 稱不僅替代功能受損的腎臟， 更擴(kuò)展到常見危重 疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要主要技術(shù) 緩慢連續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration, SCUF) 連續(xù)性靜一靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)連續(xù)性靜一靜脈血液透析濾過(continuousvenovenoushemodiafiltration, CVVHDF) 連續(xù)性靜一靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis, CVVHD) 連續(xù)牲高通量透析(

9、continuous high flux dialysis, CHFD)連續(xù)性高容量血液濾過(high volume hemofiliralion, HVHF) 連續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasmafiltration adsorption, CPFA )適應(yīng)證重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水 或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失 衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合 征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）:合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、 心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等適應(yīng)證非腎性疾病 MODS膿毒血癥或敗血癥性休 克

10、ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱禁忌證無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酉干354umol/L或尿量v03ml/(kgh),持續(xù)24小時(shí)以上或無尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酹增至基線水平23倍或尿量v05ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有

11、效控制者， 如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代 謝性酸中毒等治療模式SCUFCWHCWHDCWHDF血流量(ml/min)50-100502005020050200透析液流星(ml/min)10201020清除率(L/24h)12-36143620-40超濾率(ml/min)2582524812中分子清除率+ + +血濾器/透析器高通雖高通雖低通星高通星置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無對(duì)流彌散對(duì)流+彌散有效性清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)治療模式選擇 SCUF和CWH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子 溶質(zhì)-CHFD：ARF伴高分解代謝 C

12、VVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥 CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)血液灌流將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中與體內(nèi)待清除的毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的-種治療方法或手段。特別用于急性藥物或毒物中毒。近年隨著灌流技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)有望在 重癥感染、嚴(yán)重肝衰竭，以及各種自身免 疫性疾病等多種臨床嚴(yán)重疾病的搶救與治 療方面得到更為廣泛的應(yīng)用。待清除物質(zhì)未結(jié)合吸附劑殺 吸附劑適 應(yīng) 證急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性 高血壓、高（32微球蛋自血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝 性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或

13、自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲 狀腺危象等。禁忌證對(duì)體外血路或灌流器等材料過敏者。治療時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度 決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對(duì)人多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2 3小吋內(nèi)達(dá)到飽和。治療時(shí)間與次數(shù)如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過6小時(shí)?？筛鶕?jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再 次進(jìn)行血液灌流治療。治療時(shí)間與次數(shù)對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言， 在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中 相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同 物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流 治療。注意事項(xiàng)有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療：毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度） 者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血 漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿 和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治 療目的。血漿置換的分類是利用離心或膜分