12導聯(lián)心電圖診斷室性心動過速

1、brugada寬qrs波心動過速的鑒別診斷標準是近年來我國心電圖學、心臟電生理學?？嘀卸家?收錄，brugada本人在創(chuàng)建這個方法的初衷不外乎在快速鑒別寬qrs波心動過速時同時提高診 斷的正確率。冇兒個例了值得我們的注意：（1）一些醫(yī)生還在應用單純的臨床癥狀（例如血壓穩(wěn)定等）鑒別診斷室速；（2）brugada寬qrs波心動過速鑒別診斷標準的每一步都存在一些漏洞，國內專著則很少提及;（3）在心電圖已能明確診斷的情況下，醫(yī)生仍處于猶豫不絕的中庸態(tài)度，無法作岀肯定診斷， 給患者滴注不必要的超負荷劑量抗心律失常藥物。述有很多諸如此類的問題，戢近一篇重新評佔brugada寬qrs波心動過速的鑒別診斷標準

2、的文 章中指岀：不知道鑒別診斷標準和不會用這些鑒別診斷標準是導致謀診的原因。64歲的white先生因''突發(fā)心悸2小時"送入醫(yī)院急診室。入院時，他有輕度的短促呼吸，但無 胸痛。除高血壓外，無其它心血管系統(tǒng)疾病。體檢時發(fā)現(xiàn)病人有些焦慮但自感''舒適，血壓 110/70mmhg,心律規(guī)整155次/分。除了''偶爾頸靜脈壓增高"外無其它心衰體征。心電圖顯示 其頻率145次/分規(guī)鑒的節(jié)律，qrs波間期160ms （見圖1）,無患者以往的心電圖用于分析。 急診科的醫(yī)生對患者當前的心電圖診斷產(chǎn)生了分歧，冇人認為是室上性心動過速，冇人認為是

3、室 性心動過速，由于患者血壓和粘神狀態(tài)尚好，因此有町能是室上性心動過速。就在患者準備靜脈 注射腺昔時，心動過速口動轉復為頻率為75次/分的竇性心律。經(jīng)過1小時的觀察，念者臨床狀 態(tài)穩(wěn)定，護送病人回家并知其診斷為室上性心動過速，并安排患者預約心臟科醫(yī)生。兩周后， white先生再發(fā)心悸，很快出現(xiàn)短促呼吸并暈倒在地。white夫人呼叫911,當復蘇人員到達時, white先生已經(jīng)出現(xiàn)了頑固性心室顫動，竇性節(jié)律再也未能恢復。圖仁患者在急診室的心電圖因為穩(wěn)定的血壓診斷為室上性心動過速。avlv2vaavfvixwuxwuawuamaaawatbid-vafehtw 2007作丁用鼻以楽ad文it廡冷f

4、it jimt ay bl處aoot t-n在隨后的討論中，我們將使用以下定義： 寬qrs波心動過速：節(jié)律qrs波間期120ms,頻率100bpmo 室性心動過速：心動過速需要希氏束以下部位參與。室上性心動過速：心動過速需要希氏束以上部仗參與。左束支阻滯形態(tài)：qrs波間期ni20ms, vi導聯(lián)顯著負向。右束支阻滯形態(tài)：qrs波間期120ms, vi導聯(lián)終末部分顯著正向。導致寬qrs波心動過速的可能原因如下（vi和v6例子見圖2）：1）：室性心動過速：基于人群的所有研究均發(fā)現(xiàn)室性心動過速是導致寬qrs波心動過速最常見 的原因，約占7080%。大部分室性心動過速發(fā)生在冇明顯心臟疾病的背景下，很多

5、患者在心 律失常發(fā)作時病情加巫或感到虛弱。這些病人病情嚴巫的表現(xiàn)以及室性心動過速診斷的確立也是 部分上導致醫(yī)生看到寬qrs波心動過速后出現(xiàn)焦躁的原因。由于心室激動不是通過正常希浦系 統(tǒng)傳導的（希氏束、束支和分支），而是依賴于肌肌傳導，室性心動過速時qrs波通常并不類似 真正的左束支阻滯和右束支阻滯。圖2：各種原因導致的寬qrs波心動過速左束支阻滯和右束支阻滯形態(tài)v1和v6圖形舉例。個人體會：請大家收藏并牢記圖2介紹的各種寬qrs波心動過速常見的典型圖形，這是我們臨 床急診中經(jīng)常會遇到的也是學習寬qrs波心動過速鑒別診斷的基石。曾經(jīng)遇到一個病例,100%的室速而主管醫(yī)生還在進行食道電極插管鑒別，

6、這是我們深入學習后應該避免的。不過仔細分 析了這個圖發(fā)現(xiàn)也不是很完美，比如左束支阻滯圖形的室速和差異性傳導兩者的圖形基本相似。f室上性心動過速伴空性心動過速差異性傳導 心空預激 基礎0«s波異當藥徇戒電無質 心宅起搏 爭致的寬qrsvi左柬支覘滯模式右束支用滯杈式azazaaaaaa/i aaaa/w aaa vvvwva aaa/ aaaa/azazavwsitaffl心框m學的舫枳2007汗丁05bu權&科農(nóng)用s）文敗18合處與糾昨by pdar022o2）陣發(fā)性室上性心動過速伴:a. 差異性心室間傳導：束支阻滯可以發(fā)牛在任何時候，包括平時心電圖即有束支阻滯圖形（永久 性

7、）或僅在寬qrs波心動過速發(fā)作時因一側束支不應吋出現(xiàn)（暫時性）。原因可能單純歸因于頻 率快速（頻率相關性）或基礎頻率突然增加（功能性）。由于心室激動由希浦系統(tǒng)非阻滯部分介 導，室上性心動過速的qrs波類似于已知朿支阻滯和分支阻滯模式。室上性心動速伴差異性傳 導是寬qrs波心動過速的第二大原因。b. 利用房室旁道形成的異常心室激動：例如wpw綜合癥，這些所謂的預激心動過速心室激動至 少部分上是旁道優(yōu)先于房室結激動的。這些旁道通常兒乎插入到近房室溝心室肌外膜面或希浦系 統(tǒng)遠端；與室性心動過速一樣，心室激動也是肌肌傳導。成人屮預激性室上性心動過速相對不常 見。c. 基礎qrs波形態(tài)異常一bl多疾病都

8、可以引起慕礎心電圖qrs波界常,一口發(fā)生室上性心動 過速，傳導至心室時呈現(xiàn)相同異常的qrs波模式。產(chǎn)生奇異qrs波模式的疾病包扌舌擴張型心肌 病和肥厚型心肌以及修補后的先天性心臟病。這種情況只占寬qrs波心動過速的很小部分，但 在修補后先天性心臟病成年期和壽命延長的嚴重心肌病患者中發(fā)牛率較高。這種情況少見但屬丁 重要的寬qrs波心動過速纟h；止確的診斷依賴于掌握良好的病史和臨床上強烈懷疑這些特殊的疾病。個人體會：其實我們的園子里有不少先心病人術后有些甚至是數(shù)年后發(fā)生寬qrs波心動過速的 病例和圖紙，大家可以去復習一下。d. 電解質或藥物引起的非特異性qrs波增寬一:余了藥物彩響（普魯卡因酰胺和

9、其他ia或ic 類抗心律失常約物、胺碘酮等），高鉀血癥和酸中毒等暫時性代謝片常也能導致qrs波增寬，使 窄qrs波心動過速轉變?yōu)閷抭rs波心動過速。這是少見【何重要的寬qrs波心動過速組；正確 的診斷依賴于良好的病史采集和臨床髙度懷疑。高鉀血癥一個線索是寬qrs波心動過速吋正常 或甚至縮短的qt （通常伴特征性髙峰t波），相對于通常寬qrs波時qt間期輕度延長。個人體會：這段介紹了一個心電圖鑒別診斷的小技巧一鉀血癥一個線索是寬qrs波心動過 速時正?；蛏踔量s短的qt （通常伴特征性高峰t波），相對于通常寬qrs波時qt間期輕度延 長，希望大家掌握并與有關心電圖對照學習。e. 心室起搏一盡管心室

10、起搏患者可以出現(xiàn)心室率100bpm的寬qrs波心動過速，但起搏信號 通常易于識別（尖峰），因此可以明確節(jié)律。然而，一些病人起搏器信號非常小，起搏時不能明 確識別節(jié)律。這種相對不常見的寬qrs波心動過速原因因起搏器技術（電壓止好調節(jié)在閾值之 上，等等）的不斷發(fā)展變得有些常見。在所有鑒別診斷寬qrs波心動過速的研究中，最主耍的原因是室性心動過速（高達80%）,其 次是室上性心動過速伴差異性傳導，其他診斷占小部分。從臨床的角度看，主要的鑒別診斷在于 室性心動過速和室上性心動過速伴差界性傳導。在大部分其他診斷屮，qrs波與典型的差異性 傳導形式不同。因此建立正確寬qrs波心動過速診斷的一個方法是提岀這

11、樣一個問題：''qrs波 形態(tài)是否類似于某些形式的差異性傳導？ 如果冋答是，可能是室上性心動過速；如果不是，節(jié) 律可能是室性心動過速和其它依賴于臨床背景可能的診斷（起搏器、疑診高鉀或藥物效應等等）。個人體會：“qrs波形態(tài)是否類似于某些形式的差異性傳導？ ”這個問題是一個簡單判斷室上性 心動過速伴差異性傳導的方法，但也有例外，所有這個問題是一個重點，但也不是100%正確。 因為心室除極波形還依賴于心臟的立體空間和解剖。【心電圖】己冇一些鑒別診斷室性心動過速和室上性心動過速的心電圖標準。在臨床急診環(huán)境下我們難以冋 憶這些標準；然而，一旦我們冋想起這些診斷標準的基右一rs波形態(tài)與差

12、異性傳導是否一 致？就可以較為容易的''重建這些標準并運用z。先前的研究發(fā)現(xiàn)這些標準的敏感性和特異性多 變而且一些研究納入病例相對較少。以下為最新研究的一個系列：650例寬qrs波心動過速病 例，并依次重新評佔了已建立標準的準確性。每一個病例均有診斷明確的電牛理研究；心電圖來 自385名病人（279名男性,79%）,年齡989歲（平均53±19歲），54%有器質性心臟?。?8% 有心肌梗死病史,13%有心肌病,2%為先心病修補術后）。在這個系列中,473例寬qrs波心 動過速診斷為室性心動過速（73%）, 132例（20%）為室上性心動過速伴差異性傳導，6例（ 1%）

13、為室上性心動過速伴基礎qrs波界常，2例（1%）為心室起搏伴難以識別的起搏倍號; 這個系列中無一例電牛理研究證實的寬qrs波心動過速是室上性心動過速伴藥物/電解質紊亂產(chǎn)生的。預激室上性心動過速的比例在健康的寬qrs波心動過速病人屮應該較高一點，但我們的 病人未發(fā)現(xiàn)此類患者。接下來我們討論己建立的診斷寬qrs波心動過速的標準，特別是它們鑒別室上性心動過速伴差 異性傳導與室性心動過速的能力。個人體會：從這個最新的系列我們可以看出，寬qrs波心動過速最常見的原因仍是室速，這是 大家需要牢記的一點基礎知識。1） qrs波間期_經(jīng)注意到大部分室上性心動過速伴差界性傳導在右束支阻滯時qrs波間 期140m

14、s,左束支阻滯時可達160ms。因此，qrs波寬度大于以上標準時較少可能為室上 性心動過速伴差異性傳導，更育可能為室性心動過速的診斷。正如上面提到的，藥物效應非 特界性增寬qrs波町降低這個規(guī)則的價值。無器質性心臟病患者發(fā)生室性心動過速時或器 質性心臟病患者室性心動過速最早激動室間隔時qrs波可以和對較窄（甚至120ms）。戢 新研究統(tǒng)計的室上性心動過速伴差異性傳導病人中，qrs波平均值（土標準差）為136±18ms （而室性心動過速為166±38ms, p0.001）； 58%室上性心動過速伴差異性傳導qrs波間 期140ms,而室性心動過速為125/473例26%；因此

15、，74%室性心動過速qrs波間期 140mso此外，室上性心動過速伴差異性傳導病例中只有21%qrs波間期 160ms,而室 性心動過速為64%。個人體會：在重新閱讀原文時，我發(fā)現(xiàn)原文在統(tǒng)計學上存在一些小的瑕疵，但并不影響該文 對我們的巨大幫助。從心電圖的第一個標準看，qrs波間期有一定診斷價值，qrs波超過 一定限度后越寬越有利于室性心動過速的診斷，但至少在140ms和1 60ms這兩個參數(shù)都 不是100%正確。室速和室上性心動過速伴差異性傳導的qrs波寬度有很多的重疊，個人 認為不能是一個較好的指標。最新研究和brugada研究中各種心電圖指標診斷室性心動過速的價值比較敏感度特異度陽性預測

16、值陰性預測值brugada 研究qrs 間期 >140ms0. 790. 720. 900. 52最新研究qrs間期140ms0. 740. 580. 860. 38qrs間期160ms0. 640. 790. 920. 38對此的相關討論疔后文有詳細介紹足丁香園心fill科學的標識 © 2007年丁香園版權所有高酒斷s3文數(shù)抿合成與制作by陽光2007-2-242） qrs電軸一大部分室上性心動過速伴差異性傳導中，qrs波電軸既有正常（0。+ 90°） 的，也冇左前分支阻滯（0。一90°）,也冇左后分支阻滯（+90。180。）。在我們的系列 中，室上性心動

17、過速伴差異性傳導94%額面電軸位于這些區(qū)域內，室性心動過速為80%。然而，任何合并右束支阻滯或分支阻滯時電軸不容易達到一90。180。（右上），因此不可能 是室上性心動過速伴差片性傳導（因此為室性心動過速）。這個指標容易在12導聯(lián)心電圖識 別，因為i、ii、iii導聯(lián)主波全部向下（見圖1）。在我們的系列屮室性心動過速20%電軸 在一90。180。，室上性心動過速僅冇4% （pv0.001）,敏感度0.20,特杲度0.96。因此, 盡管這是一個高度特界的標準，但預激qrs波異常也能產(chǎn)牛右上電軸，如能獲其先前靜息 時心電圖將有助于診斷。個人體會：這個指標有很多的意外，而且敏感度不高，但可以作為室速

18、診斷的一個參考指標, 運用有一定的靈活性。記得三年前我們討論了國外的一個病例，心動過速滿足這個標準，但 其實是預激綜合征。室性心動過速_/va / jvav4avf111avf巾vo'vv'rvw v-vvirvvs?vymnjuaxwuuxwiwujuxwuft j f sk k11 r 的標識2001 *tmmtt 曠文吻男合威與利作by陽光.2007 3j3）qrs波一致性一rs波一致性是指胸前導聯(lián)所冇qrs波主波全部正向或負向。這是 室上性心動過速伴差異性傳導相對不常見的模式，因為左束支傳導阻滯，vi和v2導聯(lián)負向 qrs波在v46變?yōu)檎?；右束支傳導阻滯時，vi和v2

19、導聯(lián)高的終末r波在v3、v4導 聯(lián)消失。在我們的系列中，88%qrs波一致模式的心電圖為室性心動過速（見圖3）。雖然對診斷室 性心動過速相對特異，但僅有15%的室性心動過速有此表現(xiàn)。我們發(fā)現(xiàn)這個標準在右束支阻滯型qrs波（''止向一致性）中更為有川：右束支阻滯型室性 心動過速18%致，室上性心動過速伴差異性傳導5%致（pv0.001,敏感度0.18,特異度0.95)o另一方面，負向一致模式識別能力較低：左束支阻滯型室性心動過速只有12%出現(xiàn)負向一 致性，室上性心動過速伴差杲性傳導10%岀現(xiàn)負向一致性（p無統(tǒng)計學差峯 敏感度0.12, 特異度0.90）。值得注意的是，預激型室上性

20、心動過速時也會出現(xiàn)正向一致性，因為旁道可 從心底至心尖激動心室導致胸前導聯(lián)出現(xiàn)正向一致性，右室心尖起搏有時會產(chǎn)生qrs波負 向一致模式。個人體會：我常在園子里看到大家應用這個標準立即診斷室速，但真實情況遠非如此。我們 可以看到無論哪種一致性室速和室上速都存在交叉，所以單獨應用這個指標應該慎重。在最 新一版七年制的臨床診斷學教科書中392頁有這樣一句話：如果胸導聯(lián)qrs波呈負向 同向性，可以肯定為室速。由此，我們可以看出我們的教科書錯了，不知道大家讀書的時候 認真思考這些問題沒有。讀書要讀出其味，這樣收獲才大。這也是對盲目崇拜國外文獻閱讀 的一個警示。學習一定要具有自己的能動性，不過這需要建立在

21、廣泛的學識之上。我?？吹?一些做射頻的醫(yī)生手術前閱讀相關書籍，這樣的醫(yī)生肯定是學不到什么東西的，我們的病人 也怕遇到這樣的醫(yī)生。胸有成竹的醫(yī)生才是病人值得信賴的醫(yī)生。所以我們要閱讀，多閱讀, 擴充自己專業(yè)的知識面。圖3：室性心動過速時兩種模式的qrs波一致性。（a）正向一致性（所有胸前導聯(lián)qrs 波均正向）。b.負向一致性（所有胸前導聯(lián)qrs波均負向）。注意每份心電圖v1導聯(lián)均可 見分離的心房激動。i;.；八肌-.耳l4.92%n拠kiv» 正向一致*生室速和室.111mi11b 負+卜+lrtf卜十卜沖fluhw*51 i i i iiniivf , .負向一致性室速和室上速的比例

22、4）房室關系一 e室上性心動過速伴差片性傳導中，除急速頻率外，我們一定會見到很多與心 室頻率一樣的心房波（編者注：實際情況是，相當多的室上性心動過速中我們可能并不能發(fā)現(xiàn)p 波，比如房室結折返性心動過速，由于室上速伴差異性傳導時t波異常，qrs波寬大，更加適 宜隱藏本應明顯的p波）；室性心動過速時，心房激動不是連續(xù)節(jié)律所必需的，因此我們可在室 性心動過速時見到非1： 1的房室關系，包括完全分離（通常心房為竇牲節(jié)律）、2： 1逆向（va） 傳導和逆向文氏肌滯。所冇這些在較長的節(jié)律條中比分析單個心電圖導聯(lián)（23秒）更容易發(fā) 現(xiàn)。最有價值的心電圖導聯(lián)是ii、iii、avf、vi和avr導聯(lián)。值得注意的

23、巫要點是室性心動過 速可以有1： 1的逆?zhèn)鳎崴剖疑闲孕膭舆^速伴差異性傳導；這種現(xiàn)象特別出現(xiàn)在年輕無器質性 心臟病的室性心動過速中。同等重耍的是明口心房激動可能與心室激動無關，但我們可能不能在 心電圖上識別這點，因為較快的心室率導致較大的qrs波、st段和t波以致不能識別p波，存 在的心房激動''埋藏在寬qrs波屮或并存心房顫動或心房撲動時也不能識別p波。在我們系列的473例室性心動過速屮，31%育房室分離，14%育2： 1逆向傳導，1%育逆向文 氏傳導；因此，總計36%的房室關系有診斷性幫助。另一方而，8%室性心動過速出現(xiàn)1： 1逆 向傳導，明顯的心房顫動占4%, 52%房室

24、關系不能確定。因此，這個標準對過半的室性心動過 速無用。然而，在鑒別室上性心動過速伴差異性傳導和室性心動過速可利用的標準中，除了房室 關系外，其余所有的標準都要都要依賴于相對止常的基線心電圖（對大部分患者來說往往不可利 用）。值得注意的是，不是所有的室上性心動過速伴差異性傳導都是1： 1傳導：令人驚訝的是, 只有52%； 5%有心房撲動；47%心房激動不能明顯的識別（與qrs波同步出現(xiàn)或不明顯）。個人體會：本節(jié)是很重要的一段。房室分離是診斷室速一個很好的指標，但遺憾的是，其發(fā)生 率太低，最初我看過的一本書介紹說室速房室分離的心電圖發(fā)現(xiàn)率只有50%,如果統(tǒng)計大量心 電圖，其發(fā)生率是很低的，這就是

25、為什么我們應用這個指標的原因。很多室速我們難以發(fā)現(xiàn)房 室分離，其根本原因是寬qrs波導致無法區(qū)分房室關系。另一個讓我們困惑的是，接近一半的 室上速也不是1： 1房室傳導關系，基于這點，很容易被我們誤判為房室分離，這是我們臨床實 踐中需要注意的問題。最新研究和brugada研究中各種心電圖指標診斷室性心動過速的價值比較房室分離敏感度特異度陽性預測值陰性預測值brugada 研究0.211.01.00. 32最新研究0.311.01.00.29對此的相關討論存后文有詳細介紹大約48%的室上速非1： 1房室傳導關系，增加了分析難度。足丁香園心血科學的標識© 2007年丁香園版權所有高潘斷圖

26、文數(shù)握合成與制作by陽光2007-3-55）融合波和奪獲波一 rs融合波形是兩個來源激動產(chǎn)生的混合qrs波（見圖4）。室性心動 過速時，當心房波遇到房室結和希浦系統(tǒng)不應期正好從前一個qrs波恢復，通過一部分希氏束 激動一些心室肌，正好此時下一個室性心動過速qrs波出現(xiàn)，即町出現(xiàn)典型的融合波。少見情 況下，可發(fā)生室上性激動完全奪獲qrs波（通過希浦系統(tǒng)激動全部心室?。?。可以理解的是，這 種現(xiàn)彖依賴（1）室性心動過速時非1： 1房室關系；（2）室性心動過速頻率相對較慢；如果這 些條件缺乏，房室結將永遠處丁不應狀態(tài)，心房激動不能穿透房室傳導系統(tǒng)。室上性心動過速伴 蕪異性傳導時也可以出現(xiàn)融合波（室上性

27、心動過速時出現(xiàn)室性期詢收縮），但此種情況極為罕見。 雖然融合波/奪獲波冇利于診斷室性心動過速，但它們極為少見；在我們的系列屮只冇2例 （0.5%）。圖4：融合和奪獲波。一例右束支阻滯型室性心動過速患者的v1導聯(lián)心電圖；紅色的實心圓圈 表示分離的心房激動（空心圓圈表示可能有p波埋藏在qrs波中）。時間恰巧的p波（紅色實融合和心圓圈+豎線）可以向下傳導并導致一些心肌除極（綠色箭頭所示）或罕見情況下p波（紅色 實心圓圈+十字）完全奪獲心室（磚紅色箭頭所示）。o mfl6）v1和v6導聯(lián)特殊模式一1和v6導聯(lián)qrs波形態(tài)有助于鑒別診斷室性心動過速和室上 性心動過速伴差界性傳導（也是建立如下原則z上：僅

28、冇某些模式可與差界性傳導一致）；每個 鑒別診斷vi和v6導聯(lián)qrs波形態(tài)舉例見圖2,更多的舉例見圖5o這些形態(tài)學標準如下： 個人體會：一下介紹的內容屬于本文另一很重要的一大內容，這是基于wellens 1978年發(fā)表 在美國醫(yī)學雜志上的論文心電圖鑒別診斷寬qrs波心動過速的價值一文。希望大家好 好學習。今明兩天我們把這些圖記熟，否則后面的內容你很吃力。圖5：右束支阻滯型室上性心動過速伴差異性傳導和右束支阻滯型室性心動過速典型波形。注 意左束支阻滯型差異性傳導時，初始波折很快，而室性心動過速時更為緩慢。vi$±fl心訥過連 拝荔異性傳異右童支魚濡左束支配滯右束支配卡廈嶺*支敷男吉口件w

29、r nxkc1-m-14-r . zljy a）.右束支阻滯型qrs波v1導聯(lián)正常情況下，初始心室激動并不依賴右束支；因此右束 支阻滯型差傳僅影響qrs波后半-部分，不影響qrs波初始部分。與這個概念-致的是，幾種 qrs模式被認為是差異性傳導（rrz, rsrz, rsrz, rsrz）,與此不同的則提示室性心動過速（qr, rsl和單向r波）。在我們的系列中，88%室上性心動過速伴差異性傳導vi形態(tài)與上面列舉的差 異性傳導模式一致，而室性心動過速中只育3%與此一致（pv0.001,敏感度0.97,特異度0.88）o 然仏 有時難以運用這個標準，比如當t波扭|ll|了 vi導聯(lián)qrs波時，偽

30、似或遮蔽q波。和似 的，心房激動（特別是心房撲動或顫動時）可以扭illi vi導聯(lián)的初始部分。個人體會：對于右束支阻滯圖形來說，鑒別室速和室上速主要是波形分析。室速與室上速典型右束支阻滯型差異傳導所占比例比較典型右束支阻滯型差異傳導室上速室速stws心腸科學的標ir ©加絡圖文數(shù)11合成與制帯by陽光xj0j-i-8b）.左束支阻滯型qrs波v1導聯(lián)一 真正的左束支阻滯型茅界性傳導屮，初始部分qrs 波呈快速激動，r波間期（如果r波存在的話）30ms, qrs波初始部至s波底端間期70ms« 這種模式在左束支阻滯型室上性心動過速伴差異性傳導心電圖中冇85%為此，而左束支阻滯

31、型 室性心動過速心電圖中只有22%。相反，寬初始r波（30ms）或較長的初始qrs波一s波底端的間期（70ms）與典型羌界 性傳導并不一致，寬qrs波心動過速伴這個模式更可能是室性心動過速，97%室性心動過速冇 這種心電圖模式（pv0.001,敏感度0.78,特異度0.97）。此外，qrs波出現(xiàn)切跡或頓挫提示心肌疾病，出現(xiàn)這種情況室性心動過速的可能性較大。室速與室上速左束支阻滯圖形vi導聯(lián)初始r波間期比較左束支阻滯圖形時vi導聯(lián)初始r波v30ms室速室上速fttea心版科學的標識© 2007草t8q履權僑刊 髙酬絡圖文合成與制it by陽北 20028c）. v1導聯(lián)其它特異性模式一

32、vi導聯(lián)出現(xiàn)高大r波/小s波（rs）或所謂的、'w"型（見圖6 舉例），可較為肯定的診斷為室性心動過速。在我們的系列中，所冇岀現(xiàn)這些模式的病例26例 （5%） rs模式，全部是室性心動過速。任何形式的差異性傳導難以出現(xiàn)這些模式。個人體會：注意這里的肯定僅僅是該研究的觀察，能否擴展到全部病例需要大家的臨床觀察， 推翻這些專家的結論并不是十分困難的事情。圖6：室性心動過速時v1導聯(lián)相對不常見但是高度特異的形態(tài)。上面為“rs”波形，下面為“w” 波形。這兩種形態(tài)標準差異性傳導時都不會出現(xiàn)。d）.右束支阻滯型qrs波v6導聯(lián)一止常情況下右心室肌所占重量和對較小，其對向量的貢 獻也較小

33、，面向vi、遠離v6。在右束支阻滯型差異性傳導時，這個較小的向量出現(xiàn)較晚，即小 的s波。右心室電壓加部分左心室電壓全部遠離v6,產(chǎn)生一與差界性傳導-致的qrs波模式： qrs或rs°和反，由于所有右束支阻滯型室性心動過速來自左心室，系列不同的qrs波（qrs, qrs,s和qs）°這就是為何r/s<1 （見圖7）。在我們右束支阻滯型qrs波v6導聯(lián)呈rs波中 74%為室性心動過速r/s<1,而室上性心動過速伴差弄性傳導只有24%。90%心電圖出現(xiàn)r/s vi正確診斷為室性心動過速（pv0.001,敏感度0.73,特異度0.79,陽性預測值0.9）。圖7： v6導

34、聯(lián)r/s比率舉例。正常傳導、右束支阻滯型室上性心動過速伴差異性傳導、右束 支阻滯型室性心動過速典型的v1和v6導聯(lián)心電圖波形（每一類型上方的心臟模式圖顯示心房、 房室結/希氏束/束支以及右心室和左心室）。每份波形左面的圖文描述了每個心室對心電圖的貢 獻。正常右心室心肌質量較小，對電壓的貢獻小于左心室。正常傳導時，右心室和左心室?guī)缀?同步除極，導致窄qrs波。右束支阻滯型差異性傳導時，右心室組分較晩出現(xiàn)，導致v1導聯(lián) 出現(xiàn)標準的終末小r波和v6導聯(lián)出現(xiàn)小的終末s波。右束支阻滯型室性心動過速時，所有右心室加上一部分左心室電壓朝向v1導聯(lián)，遠離v6導聯(lián)，導致v1導聯(lián)出現(xiàn)高r波，v6導聯(lián) 出現(xiàn)大s波（

35、r/s1 ）。個人體會：請大家仔細閱讀這節(jié)內容，經(jīng)典之作，全面為大家闡述室速波形之起源，理解原理 強過千百遍的死記硬背。正常傳導右束支阻滯型差異性傳粵右束支用薄型室性心動過速心ifi科扌的標識 ©版權所密加細3文致吃合成舟im作by陽光2007-3-be）.左束支阻滯型qrs波v6導聯(lián)一典型左束支傳導阻滯型差界性傳導中，v6通常是單向r波伴升肢除極緩慢。不幸的是，室性心動過速時也很常見；然而，v6導聯(lián)岀現(xiàn)出現(xiàn)qr或qs波 不見于左束支傳導阻滯型差界性傳導，這些強烈提示室性心動過速。閱讀提示：今天發(fā)布的內容有點多，希望大家仔細體會文字所蘊含的豐富內容，不同的人閱讀 同樣的內容，有不同的

36、收獲，有些人可能還會得出錯誤的結論。7）胸前導聯(lián)無rs波一無論右束支阻滯型差升性傳導或左束支阻滯型差杲性傳導，至少一個 胸前導聯(lián)會岀現(xiàn)、'rs"型qrs波h. r波起始至s波底部間期100ms；寬qrs波心動過速中胸前 導聯(lián)無rs或rs間期100ma,不可能是差異性傳導，因此，更傾向于室性心動過速（見圖3a 和圖8）。這些標準的原始資料中，''無rs"波并不常見（室性心動過速只有15%無rs波，室上 性心動過速中無1例）；附加rs波間期iooms標準可以診斷近乎一半的室性心動過速（同時 使用了房室分離和vi和v6傳統(tǒng)形態(tài)學方法）。在我們的系列屮，13

37、9/473例（29%）室性心動 過速心電圖無rs波，16/132例（12%）室上性心動過速伴差異性傳導無rs波。因此，139/155 例（90%）胸前導聯(lián)無rs波診斷為室性心動過速（陽性預測值0.90）o在原始文獻中，rs間 期的使用較少（敏感度0.99,特杲度0.97）。vi導聯(lián)的這個標準正如上面提到的一樣，心電圖 的其它特征（特別是t波）可以扭曲qrs波形一酷似或掩蓋小q波，出現(xiàn)這些表現(xiàn)可以使標 準變?yōu)?#39;'陰性。個人體會：buraga四步法診斷室速的第一部就是考察有無胸前導聯(lián)有無rs波，但實際上即或 是室速，這個現(xiàn)象的發(fā)生率也是很低的。從這個新的研究中，我們可以看出，室上性

38、心動過速 也可以出現(xiàn)胸前導聯(lián)無rs波的表現(xiàn)，這就使我們在應用buraga四部法的第一步就存在巨大 的漏洞。這是希望大家牢記并學習的一點。希望這段十分重要的文字對那些迷信buraga四步 法診斷室速的戰(zhàn)友一點警示。圖8：胸前導聯(lián)無rs波。每例心電圖胸前導聯(lián)均無rs波。盡管高度懷疑室性心動過速，但下 面一幅圖其實為左束支阻滯型室上性心動過速其胸前導聯(lián)也無rs波。個人體會：我們看圖8,圖bqrs波更寬，更像室速，如果是這樣的話，我們更傾向于圖a為 室上速，圖b為室速，理由是很多的。但通過某些懸疑，我們仍可以懷疑圖a是室速，不知道 大家通過學習，可以羅列出圖a為室速的多少依據(jù)來？大家請思考。丁香園團文

39、有a.空件心動過辿齊一*.一 q 卜.忙 r* a 4 十鼻. a:il'asrlb室心動過速wide qrs tachycardiaztawwaavwvvvvvv心1£科于的蒔識g 2007無丁書®版收常有 高飛君圖立竝坯合成與制作8v陽丸2007 3-128）其它特征一左束支阻滯型茅界性傳導電軸右偏十分少見（我們系列屮只有3%）；結合這個 指標，提示寬qrs波心動過速可能診斷為室性心動過速，在我們的系列屮219例左束支阻滯型 室性心動過速有44例存在該表現(xiàn)（20%, pv0.01,特界度0.97）。此外，右束支阻滯型室性心 動過速時電軸很少為正常（0。十90。）

40、；出現(xiàn)這個表現(xiàn)傾向丁診斷室上性心動過速伴差異性傳 導,我們的系列中254例右束支阻滯型室性心動過速傳導有3%電軸止常，而93例右束支阻滯 型室上性心動過速中21例（23%）電軸正常（p<ooi,特異度0.97）o個人體會：電軸偏移對診斷心動過速有輔助診斷方式，但受體型、心臟解剖方位等影響大。9）qrs波交替（見圖9） rs波振幅逐搏交替多見于旁道參與的順向型窄qrs波心動過 速：>o.lmv的交替也見丁寬qrs波心動過速，不管是室上性心動過速或是室性心動過速。在 一個寬qrs波心動過速的研究中，室上性心動過速和室性心動過速交替的發(fā)牛率幾乎和同（35%）,但是室上性心動過速交替發(fā)生的

41、導聯(lián)數(shù)（平均7個）多于室性心動過速（平均3個）。 在我們的系列中，交替的發(fā)生不多見，只有15例，但是室上性心動過速（6/132例，5%）與室 性心動過速不成比例（7/473例，2%） （pv0.05,敏感度0.05,特異度0.99）。為何我們系列 中交替的發(fā)生率比以前研究中的少，原因尚不淸楚。交替的發(fā)生與心動過速周長并無任何關系, 值得注意的是，多重寬qrs波心動過速患者只有1例出現(xiàn)交替。此外，同一心動過速兩次發(fā)作并不需要每次都出現(xiàn)交替。這些現(xiàn)象的原因尚不清楚。圖9：室速的交替。所有導聯(lián)都出現(xiàn)qrs波電壓的交替（圖8a也可見交替）只有當寬qrs波心動過速心電圖可以利用時才能使用前而談到的標準；

42、健康信息系統(tǒng)一體化的 時代我們可以很容易的閱讀寬qrs波心動過速患者以前的心電圖用于比較。在這種情況下，可 以采用以下的附加標準：1 ）基線和寬qrs波心動過速qrs波形一致一如果患者基線心電圖qrs波形與寬qrs波心 動過速時形態(tài)一致，極有可能該寬qrs波心動過速為室上性心動過速。只有極為罕見的時候室 性心動過速與基線心電圖和似，一個重要的例子就是束支折返型室性心動過速，這種情況下靜息 心電圖和室性心動過速都是左束支模式。2）基線和寬qrs波心動過速心電圖呈對側束支阻滯模式一如果患者竇性心律時為右朿支傳 導阻滯，心動過速時為左束支傳導阻滯，心動過速很有可能不是室上性心動過速伴左束支陰滯差 異

43、性傳導，因為（至少在概念上如此）雙側傳導徑路均被阻滯后應該只能見到p波。然而，我 們己經(jīng)明了一些表面的束支阻滯不過是束支傳導延遲（特別是左束支病變時），因此，靜息狀態(tài) 和心動過速時表現(xiàn)為對側束支阻滯不能總支持室性心動過速的診斷。3）寬qrs波心動過速qrs波較基礎心電圖qrs波窄一 e這種情況下，基礎心電圖一定有 非常寬的束支阻滯圖形，心動過速時較窄的qrs波可能是心動過速起源于間隔部（近乎同時激 動左右心室）或較早進入希浦系統(tǒng)?；谶@些考慮，一岀現(xiàn)這種不常見的現(xiàn)象提示寬qrs波 心動過速的原因為室性心動過速。個人體會：這是三個很重要的、少見的情況，熟記在心必有用。值得注慧的是，既往提到的頻率

44、和節(jié)律的規(guī)整性不能鑒別室上性心動過速和室性心動過速。心室 率150次/分使我們更多想到的是心房撲動，但不同寬qrs波心動過速心室率的重疊導致其沒仃 鑒別價值。不規(guī)則的寬qrs波心動過速總是心房顫動；其它的室上性心動過速和室性心動過速 很少節(jié)律不規(guī)則（體表心電圖rr間期通常40ms）«一些作者試圖聯(lián)合使用心電圖標準產(chǎn)生較高比例的正確診斷。giffith和其同事發(fā)現(xiàn)心肌梗死病 史、avf和vi導聯(lián)qrs波形態(tài)、額而電軸偏離40。，參照基礎心電圖可以使寬qrs波心動過 速的正確診斷率達到90%。這個方法依賴于臨床病史和先前的心電圖，不過這些信息小的一個 或全部都冇可能不能獲得。個人體會：第二段大概就是如下問題的來源：第一個問題：是否有心肌梗死；第二個問題：心 動過速是否出現(xiàn)在心梗后？如果兩個問題均回答是，有助于室速的診斷。個人認為這個東西實 用的價值太小，太小的原因是正確診斷心律失常的診斷怎能脫離圖紙和電生理原理呢？我們也 不可能看到寬qrs波心動過速不分析而問病人這兩個問題獲得解答，這都是一些間接的