兒童血液系統(tǒng)2個(gè)病種臨床路徑

1、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑（2010年版）兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。╝ll）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象第一診斷為兒童急性淋巴細(xì)胞口血?。╥cd-10:c91.0）的標(biāo)危、中危組患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸 福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社），血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版） （張之南、沈悌主編著,科學(xué)出版社）。（-）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、 胸骨圧痛等。（二）血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。（四）免疫分型。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，f1sh（必要時(shí)）。（

2、六）門血病相關(guān)基因。三、危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)（-）標(biāo)危組：必須同時(shí)滿足以下所有條件：1年齡31歲且v1o歲；2. wbc50x109/l；3. 潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細(xì)胞1x1o9/l）；4. 非 t-all；5. 非成熟b-all；6. 無t （9;22）或bcr/abl融合基因；無t （4;11）或mll/af4融合基因；無t （1;19）或e2a/pbx1融合基因；7. 治療第15天骨髓呈ml （原幼淋細(xì)胞5%）或m2 （原幼淋細(xì)胞5%-25%）,第33 天骨髓完全緩解。（二）中危組：必須同時(shí)滿足以下4個(gè)條件：1無t (9;22)或bcr/abl融合基因；2. 潑尼松反應(yīng)良好(第8

3、天外周血白血病細(xì)胞1x1o7l)；3. 標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈m3 (原幼淋細(xì)胞25%)或屮危誘導(dǎo)緩解治療 第15天骨髓呈m1/m2；4如有條件進(jìn)行微小殘留病(mrd)檢測，則第33天mrdv10一食同時(shí)至少符合以下條件之一：5 wbc50x 109/l；6. 年齡210歲；7. t-all；8. t (1;19)或e2a/pbx1融合基因陽性;9. 年齡1歲且無mll基因重排。(三) 高危組：必須滿足下列條件z-：1 潑尼松反應(yīng)不良(第8天外周血白血病細(xì)胞1x1o7l)；2. t (9;22)或bcr/abl融合基因陽性；3.1 (4;11)或mll/af4融合基因陽性；4. 中危誘

4、導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈m3；5第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解 05%),呈m2/m3；6如有條件進(jìn)行mrd檢測,則第33天mrdio-2,或第12周mrd10_3o四、選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，諸 福棠實(shí)用兒科學(xué)(第七版)(人民平生出版社)()初始誘導(dǎo)化療方案：vdlp (d)方案:長春新堿(vcr) 1. 5mg m-2 ，每周1次,共4次，每次最大絕對量不超過2mg； 柔紅霉素(dnr) 30mg m2 ct,每周1次，共2-4次;左旋門冬醐安酶(l-asp) 5000-10000u m2 -d1,共 6-10 次；潑尼松(pdn) 4

5、5-60mg m2 d 1 , dl-28 ,第29-35犬遞減至停?；蛘?pdn45-60mg m-2 d_l, dl-7,地塞米松(dxm) 6-8mg m-2 d_1, d8-28,第 29-35 天遞 減至停。pdn試驗(yàn)dl-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑 *>210mg -m2,對于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量(0. 2-0. 5mg kg1 d *),晩 發(fā)牛腫瘤溶解綜合征，d8評估。(-)緩解后鞏固治療：1. cam方案:環(huán)磷酰胺(ctx) 800-1000mg m-2 ，1 次;阿糖胞背(ara-c) 75-100mg m2 d 1 ,共

6、 7-8 天;6-筑基嚓吟(6-mp) 60-75mg m-2 d 1 ,共 7-14 天。中危組患者重復(fù)一次cam方案。2. mm方案：大劑量甲氨喋吟qftx) 3-5g d ；每兩周1次，共4-5次；四氫葉酸鈣(cf) 15mg - m'2 , 6小時(shí)1次，3-8次,根據(jù)mtx血藥濃度給予調(diào)整;6-mp 25mg m 2 d_1 ,不超過56天,根據(jù)wbc調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。(三) 延遲強(qiáng)化治療：1. vdlp (d)方案：vcr 1. 5mg nt d_1,每周1次，共3次，每次最大絕對星不超過2mg；dnr 或阿霉素(adr) 25-30mg m2 d

7、_1,每周 1 次，共 1-3 次；l-asp 5000-10000u m-2 ct,共 4-8 次;pdn 4560mg m2 d 1 或 dxm 68mg m 2 d"1, dl-7, dl5-21。2. cam方案：ctx 800-1000mg m-2 d'1, 1 次；ara-c 75-100mg m2 d_1,共 7-8 天；6-mp 60-75mg m-2 d1,共 7-14 天。屮危紐患者插入8周維持治療(即用8周6-mp+mtx方案，具體方案見下)。 中危組患者重復(fù)一次上述vdlp (d)和cam方案。(四) 維持治療方案：1. 6-mp+mtx 方案：6-m

8、p 50mg m2 d1,持續(xù)睡前空腹口服；mtx 15-30mg -m2,甸罰1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療(男2. 5-3年 女2-2. 5根據(jù)wbc調(diào)整方案屮的藥物劑量。2.vd方案（6-mp+mtx方案期間每4-8周插入）：vcr 1. 5mg m-2 d_1, 1次，每次最大絕對量不超過2mg；dxm 68mg m" d_i, dl-7。（五）屮樞神經(jīng)白血病（cnsl）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)危 險(xiǎn)度分組可單用mtx或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：nftx：年齡12 月 6mg,年齡 12-36 月 9mg,年齡36 月 12.5mg；ara-c：年齡1

9、2 月 15mg,年齡 12-36 月 25mg,年齡36 月 35mg；dxm：年齡12 月 2.5mg,年齡 12-36 月 2. 5mg,年齡36 月 5mg。初診時(shí)即診斷cnsl的患兒，年齡d歲不放療，年齡$1歲者，需接受相應(yīng)劑量頭 顱放療。五、根據(jù)患考的疾病狀態(tài)選擇路徑初治兒童all臨床路徑和完全緩解（cr）的兒童all臨床路徑（附厲）。六、參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（-）標(biāo)危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元內(nèi)。（-）中危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在15萬元內(nèi)。初治兒童all臨床路徑一、初治兒童all臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）標(biāo)準(zhǔn)住院日為35天內(nèi)。（-）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符

10、合兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（all）疾病編碼（icd10： c91.002） 的標(biāo)危、中危組患者。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1必需的檢查項(xiàng)th（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部x線平片、心電圖、超聲檢杏（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等）、 眼底檢查；（4）發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、彩像學(xué)檢查；（5）骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢 測；（6）腦脊液

11、常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，在治療開始4天內(nèi)，鞘內(nèi)注射化療藥 物；2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)冃：頭顱、頸胸部mri或ct、脊柱側(cè)位片、腦電圖、 血?dú)夥治龅取?患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注 射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時(shí)）。（四）化療前準(zhǔn)備。1發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭泡類（或青 霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換為碳青酶烯類和/或糖肽類和/ 或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微牛物培養(yǎng)結(jié)果選用和應(yīng) 抗菌藥物。2. 對于hb < 80g/l, plt

12、<20x107l或有活動(dòng)性岀血的患者,分別輸濃縮紅細(xì)胞、 單采或多采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（dic）傾向則當(dāng)plk 50x107l即應(yīng)輸 注單采或多采血小板，并使用肝素等其他dtc治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血 指征。3. 有凝血功能異常的患者，輸注相關(guān)血液制品。纖維蛋白原< 1.5g/l,輸新鮮血 漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷第1-5天。（六）化療方案。vdlp （d）方案：長春新堿（vcr） 1. 5mg tn-2每周1次，共4次，每次最大絕對量不超過2mg；柔紅霉素（dnr） 30mg m2 d 1,每周1次，共2-4次;左旋門冬酰胺i晦（l-asp）

13、 5000-10000u m2 d_l,共 6-10 次；潑尼松（pdn） 45-60mg - m-2 -, dl-28,第 29-35 天遞減至停?；蛘?pdn 45-60mg-m_2-d l, dl-7,地塞米松（dxm） 6-8mg m-2 dh, d828,第 29-35 天遞減至 停。pdn試驗(yàn)dl-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑 量>210mg m2,對于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（0. 2-0. 5mg kg-1 d_1）,疣 發(fā)生腫瘤溶解綜合征，第8天評估。（七）化療后必須復(fù)査的檢査項(xiàng)目。1 .血常規(guī)、尿常規(guī)、人便常規(guī)。2. 化療第8天

14、外周血涂片中幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)。3化療第15天利第33天骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘留病變檢測。4. 腦脊液檢查。5肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。6 臟器功能評估。7. 治療前有口血病細(xì)胞浸潤改變的各項(xiàng)檢查。8出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢 杏。（八）化療中及化療后治療。1 感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁卩坐預(yù)防卡氏肺孑包子蟲肺炎。（2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭砲類（或 青每素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/ 或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用 相應(yīng)抗

15、菌藥物。（3）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注內(nèi)種球蛋白。2臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e瞟吟 醇）、抑酸劑等。3成分輸血:適用于iib<80g/l, plt<20x107l或有活動(dòng)性出血的患者,分別輸 濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在dic傾向則plk 50x107l即應(yīng)輸注血小板, 并使用肝素等其他dic治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對值（anc） 1.0x109/l,可使用粒細(xì)胞集落刺激因子(g-csf) 5ug kg 1 - d_lo（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或

16、）合并癥。（十）變異及原因分析。1 治療前、屮、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治 療，可能延長住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解者退岀路徑。二、初治兒童all臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。╰cd-10： c91.002）擬行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日35天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天王 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級醫(yī)師查房與化療前評估根據(jù)血彖及凝血功能決定是否成分輸血向家屬告病匝或病危并簽署病卓或病危 通知書患者家屬簽署

17、骨穿同意書、腰穿同意書、 輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條 件允許時(shí)）上級醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿：骨髄形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì) 胞遺傳學(xué)、和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測 （有條件時(shí)）根據(jù)血象及凝血工作決定是否成分輸 血控制感染等對癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級醫(yī)師杏房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（必要吋）補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、人便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸 血前檢查胸部x線平片、心電圖、b超（多部位）頭顱、頸胸部mr1或ct、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)

18、）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）眼底檢查其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥防治尿酸腎病（別嚟吟醇）抗菌藥物（必要吋）補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨攏形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測（有條件時(shí)）血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教（血液病知識）病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-5天主要 診療 工作根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案口化療患者家屬簽署化療知情同意書口重要臟器保護(hù)住院醫(yī)師完成病程記錄口止吐上級醫(yī)師查房重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一） vdlp:

19、vcr 1.5 mg 十,qw,共4次,每次最大絕對量不超過2mg；dnr 30 mg nf， d_1 , qw,共 2-4 次；l-asp 5000-10000 u nf'曠,共 610 次；pdn 15-60十d , dl-28 ,第29-35天遞減至停。（pdn 試驗(yàn) dl-7,d8 評估）。 vdld: vcr 1.5 mg - m-2 - dh, qw,共4次，每次最大絕對量不超過2mg；dnr 30 mg m' d 】，qw,共 2-4 次；l-asp 5000-10000 u m 2 d ,共 6t0 次；pdn 45-60 mg m 2 d 1 , dl-7；d

20、xm 68mg m-2 d_l, d8_28,第 29-35 天遞減至停。 （pdn 試驗(yàn) dl-7,d8 評估）。止吐、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑補(bǔ)液治療（水化、堿化）重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病復(fù)方磺胺異噁哇（別喋吟醇）、保肝、抑酸等其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)隔h復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物病原學(xué)檢杳及相關(guān)影像學(xué)檢杏靜脈插管護(hù)理、換藥腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、牛化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水病情 變異 記錄

21、無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第6-34天出院日要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫復(fù)査血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并 發(fā)癥成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）造血牛長因子（必要時(shí)）骨髓檢查腰穿，鞘內(nèi)注射上級醫(yī)師查厲，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評 估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、iii院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院 復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處 理等重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能輸血醫(yī)囑（必要吋）第

22、8天查外周血涂片中幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)第15天和33天查骨髓形態(tài)學(xué)腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查復(fù)杳治療前有口血病細(xì)胞浸潤改變的各 項(xiàng)檢查 g-csf 5 y g* kg 1 d 1 （必要時(shí)）影像學(xué)檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）靜脈插管維護(hù)、換藥其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等主要 護(hù)理 工作觀察患者情況心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名完全緩解的兒童all臨床路徑一、完全緩解的all臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨

23、床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天內(nèi)。（-）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。╝ll）疾病編碼（icd10： c91. 002）的標(biāo)危、屮危組患者。2. 經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（cr）。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)h:（1）血常規(guī)、丿求常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、屯解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部x線平片、心電圖、腹部b超；（4）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢杏；（5）骨髓涂片或/及活檢（必要時(shí)）、

24、微小殘留病變檢測（有條件時(shí)）；2 復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤改變的各項(xiàng)檢查。3患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射 同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。（四）治療開始于入院第3天內(nèi)。（五）治療方案。1緩解后鞏固治療（1）cam 方案：環(huán)磷酰胺（ctx） 800-1000mg m-2 （t, 1 次;阿糖胞昔（arac） 75-100mg m-2 d *,共 7-8 天;6-疏基嘿吟（6-mp） 60-75mg m-2 d_l,共 7-14 天。中危組患者重復(fù)一次cam方案。（2）mm方案:大劑量甲氨喋吟（mtx） 3-5g -m'2 ct,每兩周

25、1次，共4-5次；四氫葉酸鈣(cf) lsmg-m 2, 6小時(shí)1次，3-8次，根據(jù)mtx血藥濃度給予調(diào)整。6-mp 25mg m2 d1,不超過56天,根據(jù)wbc調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。2. 延遲強(qiáng)化治療(1) vdlp (d)方案:vcr 1. 5mg m 2 d 1,每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg；dnr 或何幾素(adr) 25-30n nr2 ch,每周 1 次，共 1-3 次；l-asp 5000-10000u m-2 d_1,共 4-8 次;pdn 45-60 mg m2 f或dxm 6-8mg m2 d", dl-7, dl5-21

26、o(2) cam 方案:ctx 800-1000mg m"2 d_1, 1 次;ara-c 75-100mg m-2 d_1,共 78 天;6mp 60-75mg m 2 d 1,共 7t4 天。屮?；颊呖刹迦?周維持治療(即用8周6-mp+mtx方案，具體方案見下)。中危組患者重復(fù)一次上述vdlp (d)和cam方案。3. 維持治療方案(1) 6-mp+mtx 方案：6-mp 50mg -m-2 d_1,持續(xù)睡前空腹口服；mix 15-30mg -m2,碉 1次,口服或肌注，持續(xù)至終止治療(男2. 5-3年 女2-2. 5 弟。根據(jù)wbc調(diào)整方案中的藥物劑量。(2) vd方案(6-

27、mp+mtx方案期間每4-8周插入)：vcr 1. 5mg m 2 d 1次，每次最大絕對量不超過2mg；dxm 68mg m-2 d_1, dl7o4. 屮樞神經(jīng)白血病(cnsl)的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)危險(xiǎn)度 分組可單用mtx或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如mtx：年齡12 月 6mg,年齡 12-36 月 9mg,年齡36 月 12. 5mg；ara-c：年齡12 月 15mg,年齡 12-36 月 25ing,年齡36 月 35mg；dxm：年齡12 月 2.5mg,年齡 12-36 月 2. 5mg,年齡36 月 5mg。初診時(shí)即診斷cnsl的患兒，年齡1歲不放療，年齡

28、21歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2 .臟器功能評佔(zhàn)。3骨髓檢查（必要時(shí)）。4微小殘留病變檢測（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。1感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁哇預(yù)防卡氏肺砲子蟲肺炎；（2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孑包類（或 青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/ 或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng) 抗菌藥物；（3）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。2. 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3成分輸血:

29、適用于hb<80g/l, plk20x107l或有活動(dòng)性出血的患者,分別輸 濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4造血生長因子：化療后中性粒細(xì)胞絕對值（anc） 1.0x107l,可使用g-csf 5 u g kg-1 d_1o（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1 治療屮、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可 能延長住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 若治療過程中出現(xiàn)cnsl,退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。3. 治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。二、完全緩解的兒童all臨床路徑

30、表單適用対象：第一診斷為兒童急性淋巴胞白血病達(dá)cr者（tcd-10： c91.002）擬行緩解后續(xù)化療 患者姓名：性別：年齡門診號： 住院號：住院日期：年力日 出院日期： 年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日21天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天要診 療 工 件詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級醫(yī)師查房與化療前評估患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰 穿同意書、靜脈插管同意書上級醫(yī)師查房完成入院檢杳骨穿（骨僦形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變 檢測）腰穿+鞘內(nèi)注射根據(jù)血象決定是否成分輸血完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)飲食：普食其他抗菌藥物（

31、必要時(shí)）其他陜囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血 前檢查胸部x線平片、心電圖、腹部b超頭顱、頸胸部mrt或ct、脊柱側(cè)位片、腦電 圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)（視患者情況而定） 復(fù)查治療前有口血病細(xì)胞浸潤改變的各項(xiàng) 檢查靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)川藥抗菌藥物（必要時(shí)）其他更囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿（需要時(shí)）骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測（有條件 并需要時(shí)）腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、?；?、細(xì)胞形態(tài)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教（血液病知

32、識）病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3天主要診療工作患者家屬簽署化療知情同意書口化療上級醫(yī)師查房，制定化療方案口重要臟器保護(hù)住院醫(yī)師完成病程記錄口止吐重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一） vdlp: cam:vcr 1. 5 mg nr?，qw,共 3 次；ctx 800-1000 mg nf'曠，1 次；dnr 或 adr 25-30 mg nf?曠，qw,共 1-3 次； arac 75-100mg nf'曠，共 7-8 天 l-asp 5000-10000 u m 2 d 1 ,共 4-8 次；6-mp 60

33、-75 mg m 2 d ',共 7-14 天pdn 45-60 mg m-2 d_l , dl7, dl5-21。 vdld:vcr 1.5 mgnf2ct, qw,共 3 次；dnr 或 adr 25-30 mg nf' d 打 qw,共 1-3 次；l-asp 5000-10000 u m-2 d_1 ,共 4-8 次；dxm 6-8mg nf? ct, dl7, dl521。 mm：mtx 3-5g 十cp,兩周一次，共4-5次；cf 15 mg - m'2, 6小時(shí)一次,3-8次,根據(jù)mtx血藥濃度給予調(diào)整。6-mp 25 mg -m 2- d_1 ,不超過5

34、6天，根據(jù)wbc調(diào)整劑量。補(bǔ)液治療（水化、堿化）止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑復(fù)方磺胺異噁ii坐其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）血常規(guī)血培養(yǎng)（高熱吋）靜脈插管維護(hù)、換藥其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水病情 變異 記錄無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-20天出院日王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫復(fù)査血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功 能注意血藥濃度監(jiān)測（必要時(shí)）注意觀察體溫、血床、體重等，防治并發(fā) 癥成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 造血生長因子（必要吋）上級醫(yī)師查厲，確定有

35、無并發(fā)癥情況， 明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明 書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)， 如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊 急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療其他更囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì) 輸血.醫(yī)囑（必要時(shí)） g-csf 5ug kgl cf1 （必要時(shí)）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌 物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查 血藥濃度監(jiān)測（必要時(shí)）靜脈插管維護(hù)、換藥腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等主要 護(hù)理 工作觀察患者情況

36、心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑（2010年版）兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝pl）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象第一診斷為兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。╥cd-10： c92.4, m9866/3）o二、診斷依據(jù)根據(jù)world heal th organization classification of tumors. pathology and genetic of tumors of haematopoietic and lymphoid tissue.（2008

37、）,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南， 沈悌主編，第三版，科學(xué)出版社）（-）體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié) 及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化）。（四）免疫分型。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t （15； 17）及其變界型），fish（必要時(shí)）。（六）白血病相關(guān)基因（pml/rara及其變異型）。三、選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)急性早幼粒細(xì)胞白血病（apl）治療的專家共識（中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，白 血病學(xué)組）（一）誘導(dǎo)治療：1單獨(dú)使用全反式維甲酸（atra）或聯(lián)合使用柔紅霉素（dnr）：atra： 20-30mg m2 d_1

38、x28-40d；如聯(lián)合dnr, dnr在atra治療后第4天開始,最大量可達(dá)135mg m-2,至少拆分為 3天給予。2. atra聯(lián)合三氧化二碑（at0）：atra:20-30mg m-2 d_1x28-40d； ato:o. 2mg kg 1 ctx28-35d?？筛鶕?jù)治療過程屮白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用dnr、羥基服等細(xì)胞毒藥物。（-）緩解后鞏固治療，可行3療程化療，可供選擇的方案如下：da方案，ma方案,ha方案，單用dnr,單用mtz, ato聯(lián)合atra：1. da 方案：dnr 40-45mg m2 dlx3d, ara-c 100-200mg m'2 d_1x7d；2. m

39、a 方案:米托恵酉昆(mtz) 6-10mg m-2 d 1 x 3d, arac 100-200mg m2 d 1 x7d；3. ha 方案：高三尖杉酯堿(hht)2. 0-4. omg to2 £x7_9d, ara-c 100-200mg to2 tt x5-7d；4單用 dnr: dnr 40-45mg m-2 d_1x3d;5. 單用 mtz: mtz 6-1 omg m-2 d_lx3d;6. atra 聯(lián)合 ato： atra 20-30mg in-2 d_1x28d, ato 0. 2mg kg-1 cfx28d。 如為高?；颊?初診時(shí)wbcioxiovl),可將da

40、或ma方案中的ara-c換為l-2g m-2, ql2h x3d。(三) 屮樞神經(jīng)白血病(cnsl)的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次，確診cnsl退 出本路徑。鞘注方案如下:甲氨喋吟(mtx)：年齡12月6mg,年齡12-36月9mg,年齡36月12. 5mg；ara-c：年齡12 月 15mg,年齡 12-36 月 25mg,年齡36 月 35mg；地塞米松(dxm)：年齡12月2. 5mg,年齡12-36月2. 5mg,年齡36月5mgo(四) 緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ato、atra、6-疏基瞟吟(6-mp) +甲氨喋吟(mtx) 或6-tg+ara-c方案，共5周期。1. ato 0.

41、2mg kg1 d 】x14-28d。2. atra 20-30mg m 2 cpx 14-28d。3.6-mp+mtx 或 6-tg+ara-c：(1) 6-mp+mtx : 6-mp 50-100mg m-2 d_l,持續(xù) 12 周 口服,mtx 20mg m-2,每 周1次，持續(xù)12周；(2) 6-tg+ara-c： 6-tg 75 mg m-" d_1 x7d, ara-c 10omg m-" d_1x7do四、根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑初治兒童apl臨床路徑和完全緩解(cr)的兒童apl臨床路徑(附后)。五、參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元。初治兒童a

42、pl臨床路徑一、初治兒童apl臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）標(biāo)準(zhǔn)住院日為40天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 第一診斷必須符合兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝pl）疾病編碼（1cd-10： c92.401, m9866/3）。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部x線平片、心電圖、腹部b超、眼底檢杏。2. 發(fā)熱或疑有感染者町選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；3. 骨髓

43、檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基w（pml/rara 及其變異型）檢測。4. 患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注 射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時(shí)）。（四）化療前準(zhǔn)備。1 發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孑包類（或青 霉索類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗 真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微牛物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌 藥物。2.對于hb < 80g/l, plt < 30x107l或有活動(dòng)性出血的患者,分別輸濃

44、縮紅細(xì)胞、 單采或多采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（dic）傾向則plt< 50x107l即應(yīng)輸注單 采或多采血小板，并使用肝素等相關(guān)d1c治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。3有凝血功能異常，輸相關(guān)血液制品。纖維蛋白原<1.5g/l,輸新鮮血漿或濃縮 纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷明確第1天。（六）化療方案?？蛇x用下列方案之一進(jìn)行誘導(dǎo)治療1. atra： atra 20-30mg m2 d“x28-40d。2. atra+dnr： atra 20-30mg m"2 dhx28-40d, dnr 在 atra 治療后第 4 天開始, 最大量可達(dá)135mg m-2,

45、至少拆分為3天給了。3. atra+ato： atra25-45mg - m-2 d_,x28-40d, ato 0. 2mg kg1 - dhx28-35d,可 根據(jù)治療過程中口細(xì)胞數(shù)量變化適量加用dnr、軽基腺等細(xì)胞毒藥物。（七）治療后30天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。2 臟器功能評估。3骨髓檢杳（如30天時(shí)血液學(xué)反應(yīng)不充分，可延長至出院日之前）。4. 微小殘留病變檢測（有條件時(shí)）。（八）化療中及化療后治療。1 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭 孑包類（或青霉素類）抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或

46、糖 肽類和/或抗真菌藥物治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微牛物培 養(yǎng)結(jié)果選用和應(yīng)抗菌藥物。2. 防治臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化、防治來酸腎?。▌e嚓吟醇）、 治療誘導(dǎo)分化綜合征（地塞米松）、抑酸劑等。3成分輸血:適用于ilb<80g/l, plt<30x107l或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸 濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在dtc傾向則plt< 50x107l bp應(yīng)輸注血小板 并使用肝索等dic治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子：化療后中性粒細(xì)胞絕對值（anc） l.oxlovl,可使用粒細(xì)胞集 落刺激因子（g-csf） 5n

47、g kg1 d（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治 療，可能延長住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.誘導(dǎo)分化治療40天未達(dá)完全緩解者退出路徑。3. 若腰穿后腦脊液檢查示存在cnsl,退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。二、初治兒童apl臨床路徑表單適用對象:第一診斷為初治兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病(icd-10： c92.401, m9866/3)擬行誘導(dǎo)化患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日40天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天要

48、診 療 工 作詢問病史及體格檢査完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級醫(yī)師查啟與化療前評估根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血確定治療方案和日期向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書患者家屬簽署骨穿同意卩、腰穿同意帖、輸血知情 同意書、靜脈插管同意書（必要時(shí)）上級醫(yī)師査房完成入院檢查骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢杏、免疫分型、 細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因 （pml/rara及其變異型）檢測根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血完成必要的相關(guān)科宗會(huì)診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病 歷書寫重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（水化、堿化） atra 20-30mgem 2*d ato 0.

49、2mg kg 1 d 1 （可選）重要臟器功能保護(hù)其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查胸部x線平片、心電圖、腹部b超超聲心動(dòng)圖（視患者情況而定）靜脈插管術(shù)（條件允許吋）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）眼科會(huì)診（眼底檢査）其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用約抗菌約物（必耍時(shí)）補(bǔ)液治療（水化、堿化） atra 20-30mg*m2*d, ato 0. 2mg kg 1 d 1 （可選）重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e 瞟吟醇）、保肝等其他保囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髄形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核型、 fish （必要時(shí)）、口血病相關(guān)基因 （pml/

50、rara及其變異型）檢測血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他頁囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教（血液病知識）病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-7天住院第8-21天王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案患者家屬簽署化療知情同慧書化療復(fù)杏血常規(guī)、凝血功能住院醫(yī)師完成病程記錄重要臟器保護(hù)止吐上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫每日復(fù)查血常規(guī)復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染籌支持治療（必要時(shí)）造血生長因子（必要吋）重要 醫(yī)囑長期醫(yī)囑： dnk在atra治療

51、后第4天開始，最人量 可達(dá)135mg*m",至少拆分為3天（可選）疑基腺（可選）重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝等其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）根據(jù)需要復(fù)杏肝腎功、電解質(zhì)、凝血功 能每天復(fù)查血常規(guī)影像學(xué)檢查（必要時(shí)）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）病原微牛物培養(yǎng)（必要時(shí)）靜脈插管護(hù)理、換藥其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：潔凈飲食疑基詠（可選）地塞米松（治療誘導(dǎo)分化綜合征）重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸籌抗感染等支持治療（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 g-csf 5pgkg" 曠（必要時(shí)）影像學(xué)檢查（必要時(shí)）血培養(yǎng)（高熱時(shí)

52、）病原微生物培養(yǎng)（必要吋）靜脈插管護(hù)理、換藥其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化心理與?；钭o(hù)理化療期間囑患者多飲水觀察患者情況心理與?；钭o(hù)理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第22-39天出院日王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿上級醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評估， 確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代岀院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理籌重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：潔凈飲食?？咕幬铮ǜ鶕?jù)體溫及癥狀、體征及影 像學(xué)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)心電圖