推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施方案

1、推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施方案為切實(shí)整合縣域醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建合理有 序的分級(jí)診療制度，根據(jù)*精神，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)制定分級(jí)診 療實(shí)施方案。一、主要目標(biāo)通過建立住院逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，深化醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一 步落實(shí)分級(jí)診療工作，引導(dǎo)參保群眾根據(jù)病情需要理性選擇就醫(yī), 充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用，合理拉開基層醫(yī) 療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院間報(bào)銷水平差距，增強(qiáng)在基層看病 就醫(yī)的吸引力，提升醫(yī)?；鸸芾硭胶褪褂眯省Ｒ龑?dǎo)醫(yī)聯(lián)體 內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。二、轉(zhuǎn)診范圍參保居民和職工在縣內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除糖尿病、 高血壓慢性病外），確需轉(zhuǎn)往縣外醫(yī)院就醫(yī)的，需

2、按程序辦理轉(zhuǎn) 診備案手續(xù)。三、轉(zhuǎn)診方式（一）縣內(nèi)慢性病轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保居民因慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海┳≡?，原則上在 轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)共體就診，如因并發(fā)癥需轉(zhuǎn)往縣級(jí)及以上醫(yī)院的， 需鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見。（二）縣外市內(nèi)轉(zhuǎn)診參保人員在縣域內(nèi)診治，因不能確診、醫(yī)療技術(shù)條件限制、 治療效果不佳等原因需轉(zhuǎn)入縣外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由縣內(nèi)三家縣 直醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明，即可享受轉(zhuǎn)診醫(yī)療保障待遇。對(duì)嚴(yán)重威脅 生命安全的危急重癥患者，憑就診醫(yī)院提供的急診重癥疾病診斷 證明書可按轉(zhuǎn)診政策享受醫(yī)療保障待遇。（三）省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診1. 市外省內(nèi)就醫(yī)。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 住院的，憑下一級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證

3、明或因病情危重由就診醫(yī)院開具 的急診重癥診斷證明，享受轉(zhuǎn)診醫(yī)療保障待遇。2. 跨省異地就醫(yī)。因外出務(wù)工、長(zhǎng)期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī) 療機(jī)構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療 費(fèi)用，在辦理異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)或報(bào)銷時(shí)需分別提供務(wù)工（居住 證明）或轉(zhuǎn)診證明。3. 其他情形。在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 用原則上不予支付（急危重患者搶救除外）。因危急重癥搶救未 及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院 治療3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案, 其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，按相應(yīng)的政策報(bào)銷。四、醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)共體成員單位間的雙向轉(zhuǎn)診，可簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診

4、和報(bào)銷手續(xù), 雙向轉(zhuǎn)診起付線可連續(xù)計(jì)算。1. 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院向縣直醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人，起付線累 計(jì)計(jì)算。2. 由縣直醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診的病人，24小時(shí) 內(nèi)可以算作前次住院的延續(xù)治療，減免下級(jí)醫(yī)院住院起付線。3. 未按照分級(jí)診療制度，不符合轉(zhuǎn)診要求直接到縣外市內(nèi)三 級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤陆?0個(gè)百分點(diǎn)，縣外 市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院下降5個(gè)百分點(diǎn)。4. 未按照分級(jí)診療制度，不符合轉(zhuǎn)診要求或因長(zhǎng)期在外地居 住、外出務(wù)工等原因直接到市外省級(jí)醫(yī)院住院未提供相關(guān)證明資 料的（危急重癥患者搶救除外），在醫(yī)保報(bào)銷政策支付比例的基 礎(chǔ)上居民下降15個(gè)百分點(diǎn)，職工下降10個(gè)百分點(diǎn)。5. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保居

5、民因慢性病并發(fā)癥需轉(zhuǎn)往縣級(jí)醫(yī)院的，需鄉(xiāng)鎮(zhèn) 醫(yī)共體牽頭醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見，未按程序辦理轉(zhuǎn)診的，醫(yī)保基金 支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。五、特殊情形處理1. 納入全縣統(tǒng)籌管理的1-6級(jí)傷殘軍人、離休干部不納入轉(zhuǎn) 診人群的范疇。2. 貧困人口在縣域內(nèi)診治不需要辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，確需轉(zhuǎn) 往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按程序辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。3. 單病種（含平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、職工生育）、終末期腎病透析 治療、精神病、眼科病人在?？漆t(yī)院治療的，視同辦理轉(zhuǎn)診備案 手續(xù)。4. 106種按病種付費(fèi)病種、農(nóng)村貧困人口 27個(gè)病種大病專 項(xiàng)救治，執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)院救治政策，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定實(shí)行單病種定 額包干結(jié)算，視同辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。5. 市內(nèi)

6、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不納入轉(zhuǎn)診備案范圍。六、職責(zé)分工縣衛(wèi)生健康局加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位能力建設(shè)，落實(shí)分級(jí)診 療制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位和醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)管，負(fù)責(zé)督查指 導(dǎo)各醫(yī)療單位做好逐級(jí)轉(zhuǎn)診工作，確保逐級(jí)轉(zhuǎn)診流程落實(shí)?？h醫(yī) 療保障局負(fù)責(zé)參保群眾住院轉(zhuǎn)診的組織實(shí)施、管理督查和考核獎(jiǎng) 懲工作，認(rèn)真制定服務(wù)協(xié)議，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)協(xié)議管理?？h 財(cái)政部門要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)決算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束機(jī)制, 確保醫(yī)保基金安全有效運(yùn)行。各相關(guān)部門要協(xié)同配合，運(yùn)用綜合 手段，發(fā)揮醫(yī)療行政管理和醫(yī)療保障制約調(diào)控合力，確保分級(jí)診 療取得實(shí)效。七、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持以人民為中 心的工作理念，堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，優(yōu)化資源布局，合理配 置資源，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，支持分級(jí)診療，依靠醫(yī)保的杠桿作 用支持醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。（二）加大政策宣傳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和各醫(yī)療衛(wèi)生單位要加強(qiáng)宣傳， 提高轉(zhuǎn)診政策知曉率，要以村（社區(qū)、居委會(huì)）為單位，將住院 轉(zhuǎn)診政策通過村村響、微信、宣傳單等多種方式進(jìn)行宣傳，做到 村不漏戶，戶不漏人。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參?；颊邥r(shí)，對(duì)需 要轉(zhuǎn)診的對(duì)象，應(yīng)耐心細(xì)致的告知按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手