靶向非小細(xì)胞肺癌信號通路臨床前戰(zhàn)略與轉(zhuǎn)換為引人注目臨床后果

1、靶向非小細(xì)胞肺癌信號通路臨床前戰(zhàn)略與轉(zhuǎn)換為引人注目臨床后果  (2013-02-20 07:05:48)轉(zhuǎn)載標(biāo)簽： 靶向信號通路 靶向非小細(xì)胞肺癌 酪氨酸激酶抑制劑基礎(chǔ)臨床前和臨床研究 基礎(chǔ)知識(shí)分類： 臨床研究重要發(fā)現(xiàn)靶向非小細(xì)胞肺癌信號通路臨床前戰(zhàn)略與轉(zhuǎn)換為引人注目臨床后果Preclinical strategies targeted at non-small-cell lung cancer signalling pathways with striking translational fallout湯 教授注：靶向非小細(xì)胞肺癌信

2、號通路的小分子酪氨酸激酶是近來發(fā)展較快的領(lǐng)域，自從2003年首先批準(zhǔn)吉非替尼(Gefitinib)，2004年批準(zhǔn)特羅 凱TARCEVA®(厄洛替尼erlotinib)口服片，2011年我國批準(zhǔn)了鹽酸?？颂婺崞?Icotinib Hydrochloride Tablets)和2012年Xalkori(克里唑替尼crizotinib)。這篇文章從基礎(chǔ)到臨床前和臨床研究比較全面討論了其發(fā)展的過程和理論基 礎(chǔ)展望今后發(fā)展值得一讀。Roberto E. Favoni1和Angela Alama2 1 Department of Experimental Medicine，University

3、 of Genoa，Via Leon Battista Alberti，2 c/o Laboratory of Gene Transfer，IRCCS A.O.U. San Martino-IST，Largo Rosanna Benzi，10-16132 Genoa，Italy2 Lung Cancer Unit，IRCCS A.O.U. San Martino-IST，Largo Rosanna Benzi，10-16132 Genoa，ItalyDrug Discovery Today Volume 18, Numbers 12 January 2013在過去幾十年里，過多的細(xì)胞毒藥物，單

4、獨(dú)給藥或聯(lián)用，已被使用治療非小細(xì)胞性肺癌(NSCLC)但改善患者結(jié)局仍令人失望。因此，緊迫需要另外治療戰(zhàn)略增加 反應(yīng)率和活存。在研究人員已開始認(rèn)識(shí)到NSCLC發(fā)展涉及的過程的時(shí)候，肺癌遺傳病因已被進(jìn)展的確定。酪氨酸激酶受體及其下游信號通路的構(gòu)成性激活已為 NSCLC治療研究打開了有前景途徑。本文綜述和探討了幾種新靶向化合物已涉及從臨床前至臨床情況影響NSCLC生長因子通路，和其治療性意義。引言肺癌的解剖學(xué)，組織學(xué)和分類肺腫瘤的絕大多數(shù)是癌；最常見來自支氣管氣道的分層上皮襯里(鱗狀細(xì)胞癌)和較不常見，來自較小氣道的上皮細(xì)胞和終端肺泡(腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌)。肺癌包括不同和異質(zhì)細(xì)胞的組織學(xué)亞型；因

5、此，病理學(xué)分類強(qiáng)調(diào)在被分析組織中按照其細(xì)胞學(xué)和臨床行為存在的主要細(xì)胞類型。兩種最流行的組織學(xué)分類是非小細(xì)胞 肺癌(NSCLC)，占所有肺癌的約7085%，和小細(xì)胞肺癌(SCLC)占30%。其他不常見類型包括：類癌carcinoids (0.8%)，癌肉瘤(0.1%)，肺母細(xì)胞瘤和巨-和紡錘-細(xì)胞癌。NSCLC，是本綜述針對的組織學(xué)類別，是一種異質(zhì)性組織學(xué)總類型進(jìn)一步被分成最常 見的表皮或鱗狀細(xì)胞癌(2530%)，腺癌(3540%)和未分化大細(xì)胞癌(1015%)。病因和危險(xiǎn)因素吸煙是肺癌確定的單一主要原因，雖然遺傳因素，暴露于環(huán)境或職業(yè)元素例如氡，無機(jī)纖維(石棉)，毒性化學(xué)品和空氣污染相互干預(yù)對

6、腫瘤發(fā)生有貢獻(xiàn)。被動(dòng)二手吸煙，X-線以及某些病毒(例如SV40，乳頭狀瘤) 在較低程度有牽連但可能與吸煙協(xié)同增加癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)1。生物學(xué)和腫瘤發(fā)生當(dāng)前“多種擊中”理論提示一系列毒性細(xì)胞學(xué)損害破壞有序的遺傳復(fù)制。肺癌發(fā)生遵循多步驟過程；成為侵襲性，肺上皮發(fā)生形態(tài)學(xué)變化包括：原位增生，化生，不 典型增生和癌。后兩者被認(rèn)為是主要惡性前病變因?yàn)樗鼈儽茸园l(fā)消退更容易進(jìn)展為浸潤性癌。所有肺癌如不治療是具有侵襲性，局部侵潤性和廣泛轉(zhuǎn)移性，在顯微鏡 下，NSCLC起始通過原癌基因的擴(kuò)增/激活，如暴露至致癌物質(zhì)變成原癌基因，和/或腫瘤抑癌基因的失活.流行病學(xué)(USA，EU)肺癌是世界范圍癌相關(guān)死亡最常見原因2。在

7、歐洲和北美(尤其是美國)的最高發(fā)病率和死亡率在有吸煙史超過50%人群3,4。預(yù)期2012年約 226,000肺癌新病例(116,000例男性和110,000例女性)，在以往二十年發(fā)生的下降男性多于女性。估計(jì)結(jié)果2012年死亡160,000 例(88,000男性和72,000女性)。Espicom Business Intelligence projects估計(jì)2015年將有536,400肺癌新病例而每10萬人發(fā)病率從2010年66.4攀升至2015年71.4。遺傳變化在NSCLC和SCLC發(fā)生的遺傳變化包括關(guān)鍵調(diào)節(jié)基因的突變(原癌基因，腫瘤抑癌基因)，蛋白的改變和在基因表達(dá)也變化；其積累導(dǎo)致細(xì)

8、胞異常升高，腫瘤 抑癌基因的失活和癌進(jìn)展(表1)。當(dāng)前伴肺癌發(fā)展已知100個(gè)以上原癌基因和超過10個(gè)腫瘤抑癌基因5。最顯著異常，在NSCLC中已被檢測到負(fù)責(zé)分 子發(fā)病和是涉及原癌基因中ras家族突變(H-ras，K-ras，N-ras)，myc，bcl-2，胰島素樣生長因子-I(IGF-I)和表皮生長因 子受體(EGFR)，和Rb和腫瘤抑癌基因中p53。K-ras原癌基因中突變負(fù)責(zé)1030%腺癌5。Ras蛋白涉及信號傳輸驅(qū)動(dòng)細(xì)胞增殖。許多癌 中原癌基因的myc家族異常表達(dá)，包括肺；SCLC的蛋白變化至80%，和作用如同轉(zhuǎn)錄因子調(diào)節(jié)幾種基因的表達(dá)例如bcl-2，一種凋亡的負(fù)性調(diào)節(jié)物。表 達(dá)中擾動(dòng)

9、，或過度表達(dá)，IGF-I 系統(tǒng)的(配體，受體和結(jié)合蛋白)，通過其的促有絲分裂和抗凋亡作用，似乎在肺癌形成中有牽連對生長調(diào)節(jié)還發(fā)揮自分泌/旁分泌作用。在一個(gè)相似方式突變和 EGFR的擴(kuò)增是涉及在NSCLC和也在SCLC中細(xì)胞增殖，凋亡，血管生成和侵入的控制6。此外，雖然第一個(gè)分離的腫瘤抑癌基因，Rb，是變化至 SCLC的90%和蛋白相互作用與轉(zhuǎn)錄因子間接控制細(xì)胞分裂，知道最佳的腫瘤抑癌基因，p53，變化至NSCLC的50%和SCLC的80%和用DNA抑 制細(xì)胞周期編碼核蛋白相互作用，誘導(dǎo)凋亡和在調(diào)節(jié)細(xì)胞分裂和程序性死亡中起重要作用5。在NSCLC和SCLC發(fā)現(xiàn)的其他常見分子異常包括c- raf，

10、c-Met，LKB1，PIK3CA原癌基因的突變或擴(kuò)增和p16，p21和腫瘤抑癌基因中FHIT。 多模式治療選擇 肺癌的治療根據(jù)局部類型和期，其播散和患者行為狀態(tài)涉及多方面的方法，涵蓋手術(shù)，放射治療和單/多-化療。手術(shù)，在可行情況，是對局部化NSCLC被選擇 的方法，一般說來當(dāng)診斷是晚期腫瘤時(shí)，接著是化療與放療聯(lián)合?；?，常聯(lián)合用靶向藥物，在晚期肺癌患者治療起重要部分作用但SCLC，而不是NSCLC， 似乎大多數(shù)單獨(dú)從化療獲益。在NSCLC中化療聯(lián)合方案，包括基于鉑化療，已成為為治療NSCLC標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)，盡管事實(shí)上只輕微實(shí)現(xiàn)改善生存7。許多臨床前研究和臨床試驗(yàn)曾進(jìn)行評估聯(lián)合化

11、療用途；但 是，在一個(gè)化療方案中多于兩個(gè)藥物沒有明顯引起顯著的臨床優(yōu)點(diǎn)。與基于鉑治療(順鉑cisplatin，卡鉑carboplatin)常規(guī)聯(lián)用化 合物包括依托泊苷etoposide，吉西他濱gemcitabine，紫衫烷-衍生藥和長春瑞濱vinorelbine(表2) 8,9。鑒于對NSCLC患者預(yù)后差，高死亡率和低(15%)五年生存率，正在進(jìn)行深入研究以發(fā)現(xiàn)新和有效治療以改善疾病的結(jié)局。細(xì)胞信號生長因子受體作用，突變和/或過度表達(dá)在細(xì)胞，分子和遺傳水平進(jìn)行癌癥研究已導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)被特異性藥物靶向的細(xì)胞過程，遺傳變化和生物學(xué)標(biāo)志物。實(shí)驗(yàn)上已被證實(shí)多肽生長因子(GFs)及其特異性細(xì) 胞-膜受體(R

12、)介導(dǎo)物在人惡性腫瘤通過調(diào)節(jié)細(xì)胞生長，分化和生存起中心作用。在吸煙/非-吸煙的NSCLC患者中報(bào)道的所有不同分子譜形之中，和被鑒定 的所有GF/GF-Rs之中，最近揭示EGFR在肺腺癌腫瘤發(fā)生關(guān)鍵作用。此外，還已確定對原癌基因酪氨酸激酶受體上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換因子 mesenchymalepithelial transition factor (c-MetR)在NSCLC中和也在人胸腫瘤，包括SCLC和惡性胸膜間皮瘤(MPM)的腫瘤發(fā)生中的重要作用10(圖1)。本綜述將主要集中 EGFR和c-MetR的作用，其下游信號通路及其伴突變狀態(tài)，對EGFR/c-MetR-靶向抑制劑的過去幾代及其在NSCLC中

13、治療的影響提供縱觀。EGF/EGFR結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能EGFR基因是位在染色體7p11.2和含28個(gè)外顯子。EGFR是一個(gè)170 kDa單鏈的上皮細(xì)胞的跨膜糖蛋白，一個(gè)Erb-B酪氨酸激酶受體(TKR)家族的成員(還包括Erb-B1，Erb-B2或Her2/c- neu，Erb-B3或Her3和Erb-B4或Her4)和EGFR激活誘發(fā)下游信號通路的納入和激活涉及在幾種重要生物學(xué)過程例如細(xì)胞增殖，凋亡和血 管生成11。EGFR特異性配體是EGF家族的細(xì)胞外蛋白成員(包括EGF和TGF)。被其配體EGFR激活經(jīng)歷從無活性單體轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚酝炊?體構(gòu)象；曾描述配體結(jié)合前存在預(yù)先形成無活性二聚體。此

14、外，EGF與Erb-B受體家族與其他成員配對后可形成活化的異源二聚體12。EGFR二聚體 化刺激位于受體細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)區(qū)C-端內(nèi)在蛋白酪氨酸激酶殘基的反式-磷酸化(trans-phosphorylation)。自身磷酸化引發(fā)招募和下游信號 蛋白的激活啟動(dòng)，通過順序磷酸化，幾個(gè)信號傳遞級聯(lián)反應(yīng)，主要是ras，raf，MEK，Erk1/2和PI-3K，Akt，mTOR通路；這導(dǎo)致DNA 轉(zhuǎn)錄和增殖，細(xì)胞周期進(jìn)展，代謝，細(xì)胞遷移，黏附，凋亡抑制和血管生成。EGFR被過度表達(dá)或異常地活化的6085%鱗狀細(xì)胞癌和大細(xì)胞和腺癌患者的50%和在細(xì)胞生長，侵襲性，血管生成和轉(zhuǎn)移起有關(guān)部分作用以及在預(yù)測預(yù)后，對治療

15、反應(yīng)和還有藥物耐藥性。在SCLC中EGFR過表達(dá)發(fā)生不頻繁(05%)。分子學(xué)改變在NSCLC中負(fù)責(zé)EGFR激活最常見改變是在編碼受體TK結(jié)構(gòu)區(qū)外顯子18(3%)，19 (48%)，20 (4%)和21 (43%)的突變分布13(表3)。尤其是，在外顯子19的框架內(nèi)46氨基酸(D746750)缺失和一個(gè)氨基酸取代，外顯子21內(nèi) L858R，EGFR突變分別占45%和41%14,15。EGFR突變伴有對單克隆抗體敏感或耐藥性或喹唑啉衍生EGFR酪氨酸激酶抑制劑 (TKIs)15。伴有顯示特殊特征患者：亞裔，婦女，非-吸煙者和腺癌組織學(xué)更常有這些突變。在這個(gè)基礎(chǔ)上，EGFR的這個(gè)概念可能是對第一個(gè)癌

16、治 療進(jìn)入實(shí)驗(yàn)和轉(zhuǎn)化研究和臨床試驗(yàn)其后相關(guān)的目標(biāo)。   圖1 在NSCLC中，對表皮和肝細(xì)胞生長因子和其酪氨酸激酶受體特有分子通路，作為多藥靶點(diǎn)。EGFR配體和HGF結(jié)合至其特異性跨膜受體和，通過位于細(xì)胞內(nèi) 激酶結(jié)構(gòu)區(qū)內(nèi)關(guān)鍵酪氨酸殘基的自身磷酸化和隨后TK活性的激活，觸發(fā)分子機(jī)制向下游細(xì)胞內(nèi)發(fā)信號。RasðcRafðMEKðERK；PI- 3KðAkt-PKBðmTOR和STATs是涉及的主要通路。這些信號可影響細(xì)胞生命的關(guān)鍵方面包括增殖，生存，凋亡，遷移，血管生成和其他基本過程。 在窗內(nèi)指示在臨床前和臨床水平在N

17、SCLC治療所用主要受試化合物，及其奇特分子靶點(diǎn)。靶向某些關(guān)鍵步驟化合物以斜體表示 在上述通路中GF/GF-RTK結(jié)合的下游，一般在真核細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)和在某些人腫瘤評價(jià)但在NSCLC尚未評價(jià)?？s寫：EGF/EGFR，表皮生長因子/表 皮生長因子受體；HGF，肝細(xì)胞生長因子；c-MetR，蛋白上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換因子；TK，酪氨酸激酶；P，磷；Ras，GTPðGDPase蛋白；Raf， 原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶；MAP3K，MAP2K(MEK)和MAPK，有絲分裂原-活化的蛋白激酶；Erk1/2，細(xì)胞外信號-調(diào)節(jié)激 酶；PI-3K，磷脂酰肌醇-3激酶；Akt，1，2，3 絲氨酸/蘇氨酸蛋白激

18、酶；mTOR，哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白；STAT，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄蛋白的激活劑。注：特羅凱TARCEVA®埃羅替尼使用說明書凡德他尼vandetanib)片使用說明書TYKERB(拉帕替尼lapatinib)片使用說明書Xalkori(crizotinib)使用說明書2011年鹽酸?？颂婺崞f明書    EGF/EGFR抑制劑在過去二十年期間兩類主要藥物，通過不同機(jī)制作用，曾被發(fā)展阻斷EGFR激活在肺癌細(xì)胞：TKIs和單克隆抗體(mAbs)16,17(圖1；表 4)。mAbs，例如西妥昔單抗cetuximab(人IgG1)和帕尼單抗panitumu

19、mab(人IgG2)，結(jié)合至受體的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)區(qū)防 止配體結(jié)合和結(jié)果受體激活。其他化合物可阻斷受體的TK結(jié)構(gòu)區(qū)自身磷酸化是特別有活性。吉非替尼Gefitinib和厄洛替尼erlotinib是兩個(gè)口服生物可利用小-合 成的苯胺喹唑啉TKIs，競爭性地防止ATP與EGFR的TK結(jié)構(gòu)區(qū)結(jié)合影響其自身磷酸化和開啟信號通路。雖然吉非替尼和厄洛替尼是幾個(gè)EGFR TKIs仍進(jìn)行驗(yàn)證中被批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)，其中，它們有些早已達(dá)到體內(nèi)臨床前評估和臨床試驗(yàn)階段。尤其是，一種新選擇性口服EGFR TKI，鹽酸埃克替尼icotinib hydrochloride(BPI2009H)，在臨床前研究體內(nèi)用攜帶各種人腫瘤-來源

20、移植瘤裸鼠顯示重要依賴劑量抗腫瘤活性。所有動(dòng)物顯示腫瘤生 長抑制作用和用?？颂婺嶂委熁畲嬖黾? 此外，一項(xiàng)同時(shí)研究，用吉非替尼進(jìn)行，也證實(shí)?？颂婺嵯啾容^吉非替尼代表優(yōu)越安全性譜形的抗腫瘤活性的可比性18。拉帕替尼Lapatinib， 一種可逆性EGFR/Her2抑制劑，在Her2-陽性轉(zhuǎn)移乳癌曾顯示療效。因?yàn)樵贖er2基因中約24%突變與在EGFR-突變的NSCLC患者中鑒 定突變相似，一般說來從未吸煙者有腺癌組織學(xué)，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)有力支持用特異性Her2 TKIs治療他們科學(xué)合理性19。其他分子亞組一般縱觀見方框1.EML4ALK，KIF5BRET融合和ROS1重排EML4ALK2007年首次報(bào)道在

21、NSCLC中棘皮類動(dòng)物微管-伴蛋白-樣4(EML4)基因與間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因間異常融合的鑒定。EML4和ALK兩 者都位于染色體2的短臂與融合基因被鑒定為致癌驅(qū)動(dòng)物和導(dǎo)致酪氨酸激酶的激活20。有限數(shù)目NSCLC患者(3%，一般年輕用腺癌和從未或輕度吸煙 者)最近顯示藏有EML4ALK重排。早期，ALK-陽性癌成為特異性抑制劑的臨床發(fā)展有趣的靶點(diǎn)?？死镞蛱婺酑rizotinib，一個(gè)口服 TKI靶向c-MetR和EML4ALK，被鑒定是ALK和Met TKs的強(qiáng)抑制劑。KIF5BRET來自日本和美國人12%的肺腺癌鑒定一個(gè)KIF5B的框架(驅(qū)動(dòng)蛋白kinesin家族5B基因)和RET

22、原癌基因融合轉(zhuǎn)錄本。藏匿KIF5B RET融合所有患者對EGFR，K-ras和ALK改變陰性和對導(dǎo)致RET激酶的畸變激活的能力。KIF5BRET曾被認(rèn)為是肺腺癌新驅(qū)動(dòng)突變因?yàn)?RET和基因間融合而不是KIF5B既往在乳頭甲狀腺腫瘤中曾顯示驅(qū)動(dòng)癌發(fā)生。RET基因(在轉(zhuǎn)染期間重排)編碼一個(gè)受體酪氨酸激酶正常時(shí)神經(jīng)嵴發(fā)育中起 關(guān)鍵作用及其激活觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)下游信號通路。這導(dǎo)致這個(gè)概念腫瘤表現(xiàn)KIF5BRET融合可能被激酶抑制劑靶向例如對甲狀腺癌特異性抑制劑。這個(gè)體外通過 細(xì)胞生長和信號性質(zhì)的減低被證實(shí)，通過KIF5BRET介導(dǎo)，用多-激酶抑制劑凡德他尼vandetanib治療肺癌細(xì)胞后，最近被批準(zhǔn)治療甲

23、狀腺 癌21。ROS1最近在12%的尤其是NSCLC的惡性形式曾鑒定一個(gè)新基因異常涉及ROS1受體酪氨酸激酶基因的染色體重排。有ROS1-陽性腫瘤患者傾向于較年輕， 從未吸煙者和有腺癌，與ALK-陽性患者特點(diǎn)非常相似。Bergethon等一項(xiàng)研究22描述篩選1073例NSCLC患者ROS1重排狀態(tài)與可得到 的臨床特征，總體生存和ALK重排狀態(tài)相關(guān)。約1.7%患者其腫瘤有ROS1重排和2.9%為ALK重排?？死镞蛱婺酑rizotinib顯示體外活性和在ROS1-重排NSCLC中早期臨床活性的證據(jù)。作者顯示 ROS1-驅(qū)動(dòng)腫瘤可用克里唑替尼治療，還影響ALK-陽性腫瘤生長。在這個(gè)基礎(chǔ)上，主要注意力

24、應(yīng)轉(zhuǎn)至ROS1-重排腫瘤及其對可得到的多-靶向 ALK/Met 激酶抑制劑反應(yīng)的潛能。HGF/c-MetR結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能對c-MetR基因，在正常和惡性細(xì)胞中表達(dá)，位于染色體7q21q31和是120 kb長有21個(gè)外顯子和20個(gè)內(nèi)含子。蛋白由一個(gè)50 kDa細(xì)胞外鏈和一個(gè)140 kDa跨膜鏈異源二聚體通過二硫鍵連接構(gòu)成23,24。c-MetR有6個(gè)功能結(jié)構(gòu)區(qū)：在N-端 Sema(semaphorin)，PSI，IPT-重復(fù)1，2，3，4，TM(跨膜)，JM(近膜juxtamembrane)和TK(細(xì)胞質(zhì)酪氨酸激 酶)。尤其是，C-端細(xì)胞內(nèi)TK結(jié)構(gòu)區(qū)含幾個(gè)酪氨酸磷酸化位點(diǎn)，其中三個(gè)是特異性涉及

25、自身磷酸化和觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)區(qū)內(nèi)酪氨酸激酶活性。c-MetR的天然配體 是肝細(xì)胞生長因子(HGF)，一個(gè)二硫化合物-連接異源二聚分子主要由間質(zhì)和間葉細(xì)胞分泌和作用，以旁分泌素方式，對c-MetR-表達(dá)細(xì)胞25。 HGF結(jié)合至c-MetR sema結(jié)構(gòu)區(qū)誘導(dǎo)其二聚體化接著通過自身磷酸化和TK催化活性的激活26。JM和TK結(jié)構(gòu)區(qū)酪氨酸磷酸化分別調(diào)節(jié)底物(GAB-1，GRB- 2，SHC)的內(nèi)化internalization，催化和對接。隨后，激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)例如PI-3K和AktPKB通路，ERK1/2(介導(dǎo)有絲分 裂和，與Akt在一起，還介導(dǎo)運(yùn)動(dòng)性和侵襲性)，F(xiàn)AK和Ras，介導(dǎo)細(xì)胞遷移和侵襲性，和PLC

26、-g和STAT-3通路為形態(tài)發(fā)生所需27。分子改變c-MetR正常地被上皮細(xì)胞表達(dá)和也在內(nèi)皮和造血細(xì)胞，神經(jīng)元和黑色素細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)28。HGF表達(dá)是限制在間質(zhì)和間葉細(xì)胞29。在各種癌中突變 或c-MetR基因擴(kuò)增包括主要胸部腫瘤NSCLC，SCLC和MPM(表5)。c-MetR或HGF的抑制作用逆轉(zhuǎn)細(xì)胞增殖，運(yùn)動(dòng)性，侵襲性和轉(zhuǎn)移。 HGF/c-MetR通路可被解除管制，影響腫瘤發(fā)生，通過以下主要途徑：基因擴(kuò)增和/或突變，蛋白過表達(dá)，組成性激酶激活和旁分泌自分泌激活通過 HGF。在SCLC和NSCLC中曾顯示c-MetR過表達(dá)24。Ma等顯示在大多數(shù)NSCLC細(xì)胞株(89%)(n = 9)和在所有

27、(100%)被研究NSCLC腫瘤組織(n = 23)表達(dá)c-MetR功能。它們其中，28%是腺癌(n = 9)，22%大細(xì)胞癌 (n = 7)，22%鱗狀細(xì)胞癌(n = 7)，16%肺類癌(n = 5)和12% SCLC (n = 4)。在67%(6/9)腺癌，57%(4/7)大細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌c-MetR顯著強(qiáng)表達(dá)。只有25%(1/4)SCLCs顯著表達(dá)c-MetR。大 多數(shù)c-MetR磷酸化顯示功能性活性30。8%肺腺癌曾檢測到和13%的SCLC患者檢測到c-MetR 突變。在15株NSCLC細(xì)胞株用抗-人-c-MetR和-ph-c-MetR抗體和腫瘤組織曾檢查c-MetR的表達(dá)-激活。

28、在大多數(shù)細(xì)胞株，包括 A549，H1838，H2170，H358，H1993，H596，SW900，CaLu-1和CaLu-3檢測到過表達(dá)；4株其他細(xì)胞株顯示低水平表 達(dá)。H520主要表達(dá)c-MetR而H661不表達(dá)受體。在NSCLC組織的各種亞型也檢測到總體和磷酸化(被激活的)c-MetRs。此外，曾顯示在 c-MetR 過表達(dá)A549細(xì)胞株中HGF/c-MetR通路對外源性HGF刺激和c-MetR，Akt和p70-S6K-i誘導(dǎo)的磷酸化顯示以依賴時(shí)間方式功能性 反應(yīng) 31。HGF/c-MetR抑制劑因?yàn)樵诩?xì)胞中生物學(xué)和生化功能過剩(生長和運(yùn)動(dòng)性，有絲分裂，遷移，侵襲性，轉(zhuǎn)移)的因果作用和因

29、為大量證據(jù)在原癌基因中支持畸變的影響(過表達(dá)或突 變)c-MetR及其配體HGF信號是，c-MetR和HGF能代表重要治療性靶點(diǎn)。Met通路始終的步驟，從 c-MetR表達(dá)，在RNA(siRNA，shRNA，miRNA，核酶，反義DNA)和蛋白(HSP90抑制劑)水平，至HGF-受體相互作用和RTK 抑制作用被認(rèn)為是潛在的強(qiáng)大多靶點(diǎn)。在本段中我們集中在HGF和c-Met抗體拮抗劑以及小分子RTK抑制劑，主要因?yàn)楫?dāng)前發(fā)展或在體外和體內(nèi)對這通路豐 富數(shù)量合成化合物(圖1；表4)。配體受體相互作用是適宜步驟之一：一旦成熟c-MetR蛋白位于質(zhì)膜plasma membrane與HGF相互作用，一個(gè)基本

30、事件，可以幾種途徑被介導(dǎo)。首先，值得一提NK4分子，一個(gè)HGF拮抗劑/血管生成抑制劑附有HGF的N- 末端發(fā)夾和4個(gè)囊結(jié)構(gòu)區(qū)，與c-MetR配體競爭不引起它的激活32。還有人源化AV299和全長人 IgG2 AMG102單克隆抗體(當(dāng)前在發(fā)展早期)個(gè)別地結(jié)合至HGF的不同的抗原表位可中和和防止它與c-MetR結(jié)合和激活通路33,34。此外，截?cái)嗫?溶性誘餌c-MetR受體結(jié)合至HGF拮抗它與真正c-MetR對接因此抑制其同源二聚體化作用和信號傳輸35。曾在6個(gè)c-MetR-表達(dá)和 HGF-誘導(dǎo)反應(yīng)器模型induction responder models，包括H441和A549(NSCLC)和

31、H69(SCLC)人細(xì)胞株中成功地測試CGEN241(A和B)蛋白對HGF-誘導(dǎo)c- MetR磷酸化的影響，得到大于50% c-MetR磷酸化抑制作用。此外，Mazzone等生成一個(gè)非-裂解形式HGF 36，顯示阻礙從無活性前-HGF裂解為活性 HGF防止配體結(jié)合至c-MetR。 將被解決的其他問題是RTK抑制作用：藥物目標(biāo)阻止受體激活主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮其功能和代表制藥公司持續(xù)重大努力向基于c-Met-治療。一系列低分子量 (MW)TKI分子并排，例如吉非替尼，厄洛替尼和索拉非尼sorafenib，從在治療人實(shí)體腫瘤包括NSCLC這幾年可得到的其他EGF- TKIs，改進(jìn)對c-MetR

32、激酶的結(jié)構(gòu)建筑的了解。這導(dǎo)致在特異性激酶抑制劑發(fā)展的長足進(jìn)展，其結(jié)合模式，對突變體和特異性活性不同。SU11274是一個(gè)小分子當(dāng)前正在進(jìn)行體外試驗(yàn)：它抑制c-MetR激酶活性，特別是M1268T和H1112Y突變體，和隨后下游信號通路(PI- 3K，Akt，mTOR)37。此外，除了受體自身磷酸化，在NSCLC細(xì)胞株中SU11274還抑制c-Cbl結(jié)合抗原表位的激活和HFG-誘導(dǎo)細(xì) 胞蛋白包括S6K，Akt和ERK1/2的酪氨酸磷酸化30。PHA665752是另一個(gè)在NSCLC，SCLC以及MPM中發(fā)現(xiàn)有效的小分子。它抑 制c-MetR激酶活性通過阻斷HGF-依賴和構(gòu)成性磷酸化。還曾顯示藏匿M

33、et腫瘤亞組擴(kuò)增是對PHA665752高度敏感38。此外，用 PHA665752治療小鼠用CI-H441-和A549-來源的NSCLC細(xì)胞株移植瘤模型3周顯示腫瘤結(jié)節(jié)分別減低75%和59%，還伴有抗血管生成 效應(yīng)39。更近期一個(gè)可口服的小分子，PF02341066(crizotinib)，在體外對NCI-H441 NSCLC細(xì)胞株的作用如同c-MetR激酶活性ATP-競爭劑誘導(dǎo)HGF-刺激遷移減低和侵襲性，而在小鼠NCI-441細(xì)胞移植瘤平均38天治療后腫 瘤 體積減小43%40。ARQ197以非競爭性方式結(jié)合至c-MetR的ATP結(jié)合裂隙，TK與Met1160典型的接觸但也占領(lǐng)位于Phe10

34、89和 Phe1223間的小疏水性囊4143。鼓舞人的口服給予ARQ197證實(shí)對幾種人移植瘤的臨床前活性。兩個(gè)新口服小分子，XL184和 XL880，幾種實(shí)體腫瘤，包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和NSCLC。XL184的主要靶點(diǎn)是c-MetR，VEGFR2，PDGFR和RET，但尚未報(bào)道對c- kit，F(xiàn)LT3和TEK活性。臨床前研究顯示XL184 在幾種癌細(xì)胞株和動(dòng)物移植瘤模型抑制多個(gè)RTKs表現(xiàn)出顯著的口服生物利用度。人NSCLC H441細(xì)胞株，含野生型EGFR和過表達(dá)活性野生型c-MetR，在雌性裸鼠中建立模型被單劑量XL184口服治療4個(gè)小時(shí)。Western印跡分析揭 示對c-MetR磷酸化的抑制

35、作用伴有移植腫瘤依賴劑量的消退45。另一個(gè)小分子XL880曾被描述為深深結(jié)合在受體激酶活性位點(diǎn)裂隙抑制劑特征是 c-MetR和VEGFR TK家族靶成員。它有向KIT，F(xiàn)LT3和PDGFRb抑制活性46。在體外，XL880抑制細(xì)胞HGF-引發(fā)Met磷酸化和HGF-/VEGF-誘 發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞侵襲性，轉(zhuǎn)移和血管生成反應(yīng)。在一個(gè)體內(nèi)鼠類肺轉(zhuǎn)移模型其中腫瘤形成被XL880治療抑制證實(shí)這些影響。此外，XL880防止正常和缺氧條件下 依賴增殖腫瘤細(xì)胞停泊(anchorage)。正在發(fā)展I和II期臨床試驗(yàn)47。已合成E7050，一種新，口服活性，小分子抑制c-MetR和VEGFR2化合物。體外研究表明E70

36、50強(qiáng)烈阻止兩個(gè)靶TK受體的磷酸化。還有，藥物 分別可抑制c-MetR用特異性生長因子，HGF和VEGF刺激放大的腫瘤細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。體內(nèi)，E7050顯示腫瘤中抑制c-MetR和VEGFR2磷 酸化的作用和在移植瘤模型中腫瘤生長和血管生成的抑制作用，提示對癌治療潛能48。出現(xiàn)數(shù)據(jù)還顯示E7050在EGFR-突變體肺癌逆轉(zhuǎn)HGF-引發(fā)TK抑制劑耐藥性的三種不同機(jī)制。這個(gè)化合物避免對可逆性，不可逆性耐藥性和被外源性和 /或內(nèi)源性HGF在EGFR-突變體肺癌細(xì)胞株誘導(dǎo)的突變體-選擇性EGFR TKIs (EGFR-突變體PC-9和HCC827有一種外顯子19缺失；H1975有一種T790M繼發(fā)突變)

37、，通過阻斷Met/Gab1/PI-3K/Akt 通路。此外，E7050阻止吉非替尼-耐藥HCC827細(xì)胞株被HGF連續(xù)暴露誘導(dǎo)的出現(xiàn)49。另一種生物可利用的小分子c-MetR抑制 劑，SGX523，當(dāng)前在臨床評價(jià)和，正在研究體外與MGCD265(一種靶向c-MetR，VEGFR1，2，3，Tie-2和RON多-激酶抑制劑) 一起后，預(yù)定I期臨床試驗(yàn)50。還正在用c-kit，c-MetR，PDGFR，F(xiàn)lt3和AXL新抑制劑進(jìn)行I期臨床試驗(yàn)。它被稱為MP470和也 曾被報(bào)道為RAD51表達(dá)抑制劑(一種同源重組DNA-修復(fù)蛋白) 51。相反，K252a是一種星形孢菌素staurosporine類似

38、物和一種ATP競爭性c-MetR激酶；它抑制絲氨酸/蘇氨酸 激酶和調(diào)節(jié)野生型和突變體(M1268T)c-Met依賴功能52。應(yīng)簡要說明Met多肽，從c-MetR C-端尾部區(qū)衍生，影響通過下游信號與Met結(jié)合和抑制HGF-介導(dǎo)活性(侵襲性，細(xì)胞遷移) 53。最后，抗-Met抗體5D5的單價(jià)形式作用如同拮抗劑和抑制c-MetR磷酸化，HGF依賴增殖和體內(nèi)遷移54,55。對酪氨酸激酶抑制劑耐藥性獲得性耐藥性的幾種機(jī)制，例如曾報(bào)道EGFR基因的繼發(fā)突變，HGF的c-MetR基因的擴(kuò)增和過度表達(dá)和正在進(jìn)行有效化合物對這些機(jī)制發(fā)展的進(jìn)展。 EGFR基因突變例如外顯子20插入和Kras基因突變被認(rèn)為對EG

39、FR TKI治療主要耐藥性有貢獻(xiàn)。EGFR基因的第二個(gè)突變是首要機(jī)制將鑒定對EGFR TKIs 獲得性耐藥性。密碼子790蘇氨酸被甲硫氨酸取代(T790M)在EGFR基因的外顯子20累加發(fā)生作為第二個(gè)突變和增加EGFR對腺苷的親和力(表 3)?？朔榈谝淮鶷KIs耐藥性和得到靶優(yōu)越抑制作用療效，曾發(fā)展幾種新化合物和他們有些正在進(jìn)行臨床研究。不可逆性TKIs，例如afatinib(BIBW2992)，單獨(dú)或多個(gè)激酶抑制劑聯(lián)用，曾顯示是尤其是有價(jià)值克服和處理耐藥性。Afatinib是一 種EGFR和HER2激酶的不可逆性雙重抑制劑曾被顯示誘發(fā)相關(guān)生長抑制作用和在表達(dá)野生型或突變體EGFR的NSCL

40、C細(xì)胞株比厄洛替尼和吉非替尼更高 療效。此外，在幾株NSCLC細(xì)胞株，包括有EGFR L858R/T790M突變細(xì)胞株，在免疫缺陷和轉(zhuǎn)基因小鼠異種移植瘤模型進(jìn)一步證實(shí)在體內(nèi)抗腫瘤活性56,57.如前所述，用TKIs治療的最大限制之一是發(fā)生藥物耐藥性而，如同用吉非替尼和厄洛替尼發(fā)生，它預(yù)測用afatinib治療后也將發(fā)生相同的問題。.因?yàn)镸et基因的擴(kuò)增，其編碼蛋白c-MetR的過表達(dá)，與繼發(fā)性EGFR突變在一起，也強(qiáng)烈地參與TKI耐藥性，同時(shí)使用c-MetR和EGFR TKIs，被設(shè)計(jì)干擾這類改變和獲得性突變，可能被考慮為一種克服耐藥性和改善患者結(jié)局有效方法。在EGFR-突變體肺癌細(xì)胞HGF誘

41、導(dǎo)通過激活c- MetR和下游PI-3K/Akt通路對可逆性和不可逆性EGFR TKIs耐藥性。此外，連續(xù)暴露至HGF加速出現(xiàn)EGFR-TKI-耐藥克隆。通過c-MetR的激活和下游(PI-3K/Akt)通路克服誘導(dǎo)的對 EGFR TKIs耐藥性，當(dāng)前由Wang等進(jìn)行臨床試驗(yàn)在一項(xiàng)研究評價(jià)一種新Met激酶抑制劑，E705049。在免疫缺陷小鼠皮下接種有EGFR-突變體人 肺癌細(xì)胞株P(guān)C-9顯示腫瘤生長明顯消退。此外，E7050加吉非替尼導(dǎo)致令人注目的體內(nèi)腫瘤生長抑制作用提供進(jìn)行當(dāng)前進(jìn)展中I臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)58。癌-起始細(xì)胞靶向藥物的耐藥性雖然幾種實(shí)體腫瘤可能從新靶向藥理學(xué)方法獲益，從用細(xì)胞株體外

42、檢驗(yàn)結(jié)果，體內(nèi)臨床前動(dòng)物模型和臨床試驗(yàn)有時(shí)是有爭論的和限制轉(zhuǎn)化研究前瞻性使用。最近理論建議癌癥是以各種分化的小細(xì)胞子群維持細(xì)胞層次組成，所謂腫瘤-或癌-初始細(xì)胞(cancer-initiating cells，CICs)。它們可自我更新和積蓄幾種遺傳改變導(dǎo)致腫瘤始發(fā)和維持59。假定CICs已被證實(shí)存在幾種類型腫瘤，包括肺癌。因?yàn)槌Ｒ?guī)抗腫 瘤藥物一般指向快速生長細(xì)胞，可能留下大多是不受影響的靜態(tài)或慢-周期和反應(yīng)差的CICs。這提示CICs 可能被涉及對治療和腫瘤復(fù)發(fā)耐藥性60,10。在這個(gè)基礎(chǔ)上，似乎可想象靶向CIC子群及其藥物耐藥性機(jī)制可能導(dǎo)致根除癌癥。今天，在CICs中已被 鑒定幾種分子自分

43、泌素旁分泌素環(huán)和抗原標(biāo)志物，合格作為新化合物和抗體的新備選物；它們之中有，NOTCH，Wnt/b-catenin，sonic hedgehog，Sox-2，OCT-4和BMI-1。此外，已發(fā)現(xiàn)CICs，中ABC跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白高表達(dá)，假設(shè)一種原來的內(nèi)在的腫瘤藥物耐藥性。至于本綜述關(guān)注的含義，鄰氨基苯甲酸衍生物tarquidar(XR9576)，一種ABC-B1-抑制劑，有理由特別說明。發(fā)現(xiàn)這個(gè)化合物沒有顯著副作用而且，盡管在晚期乳癌顯示有限活性，正在NSCLC中進(jìn)行III期試驗(yàn)還伴有常規(guī)抗腫瘤藥物61。靶向EGF/EGFR和HGF/c-MetR下游通路藥物MAPK (MEK)和PI-3K，兩個(gè)EG

44、F/EGFR和HGF/c-MetR下游的激酶，是對ERK和mTOR通路抑制作用有前途的靶點(diǎn)。在裸鼠NSCLC移植 瘤模型研究selumetinib(AZD6244)，一個(gè)MEK1/2抑制劑，和AZD8055，一個(gè)mTOR/C1和mTORT/C2雙重抑制劑聯(lián)用 的治療作用。同時(shí)給藥可良好耐受和顯示相比較相應(yīng)單藥治療增加療效，提示對臨床試驗(yàn)另一個(gè)強(qiáng)合理性62。證實(shí)活化Akt在介導(dǎo)NSCLC對selumetinib耐藥性的重要性使Meng等假設(shè)MEK和Akt下游通路雙重抑制作用的潛在優(yōu)點(diǎn)63。21株 人NSCLC細(xì)胞株用selumetinib和抗-Akt MK2206在臨床上可耐受的劑量比聯(lián)合處理。

45、聯(lián)合治療與單獨(dú)單藥比較導(dǎo)致對細(xì)胞生長抑制協(xié)同作用，由于腫瘤組織中pERK1/2和pAkt表達(dá)的有效抑 制作用。此外，selumatinib/MK2206結(jié)合甚至顯示A549和H157移植腫瘤生長抑制增加小鼠平均生存協(xié)同作用。對NSCLC治療的潛在新策略是PI-3K/mTOR信號軸抑制作用。PI-3K/mTOR雙重激酶抑制劑BEZ235與變構(gòu)mTOR抑制劑RAD001 發(fā)揮的聯(lián)合，在亞最優(yōu)濃度，與任何一種單獨(dú)給藥比較對人肺癌細(xì)胞株生長協(xié)同抑制作用，誘導(dǎo)凋亡和還有G1阻止。聯(lián)合也更有效抑制在小鼠中肺癌移植瘤的生長 64。索拉非尼基本上是一種VEGFR抑制劑還有對PDGFR，c-Raf和Kit活性6

46、5?？诜锢没衔颎DC0941和GDC0980被設(shè)計(jì)成類 I PI-3K和m-TORC1/C2激酶的雙重抑制劑。它們以ATP-競爭性方式選擇性地結(jié)合至PI-3K同工型，抑制第二信使PI-3P的合成和結(jié)果 PI-3K=>Akt=>mTOR信號通路的激活經(jīng)常伴有腫瘤發(fā)生和對各種antiblastic藥耐藥性。在廣譜癌細(xì)胞株，包括肺癌 GDC0980被顯示有效。用GDC0980細(xì)胞治療誘發(fā)細(xì)胞周期G1期停止和還有凋亡；此外，在移植瘤模型中此藥低劑量能抑制腫瘤生長。臨床前結(jié)果提示 GDC0980可能是對臨床營養(yǎng)強(qiáng)有前途化合物66。PF04691502或許是另一個(gè)類I PI-3K=&g

47、t;mTOR磷酸化的強(qiáng)和選擇性雙重抑制劑。PF04691502在PIK3CA-突變體和PTEN缺失細(xì)胞株表現(xiàn)出有效生物學(xué)活性通過 減低Akt T308和S473的磷酸化和抑制細(xì)胞增殖。PI-3K和mTOR激酶的抑制作用可能導(dǎo)致凋亡和過表達(dá)那些蛋白癌細(xì)胞株的生長抑制作用。曾報(bào)道在U87 (PTEN無)，SKOV3(PIK3CA突變)和吉非替尼-/厄洛替尼-耐藥NSCLC移植瘤PF04691502抗腫瘤活性。藥物進(jìn)入I和II期臨床 試驗(yàn)67。對EGFR和c-MetR激酶抑制劑初始反應(yīng)后耐藥腫瘤的復(fù)發(fā)可揭示除以前描述以外多種分子改變。Fan等的最近文章68揭示初始敏感肺癌細(xì)胞株暴露 于EGFR和Me

48、t-激酶抑制劑的早期耐藥性可能被bcl-2/bcl-XL生存信號的Met-無關(guān)激活所致。在小鼠移植瘤模型證實(shí)這些結(jié)果，其中用靶向 RTK抑制劑治療后檢查HCC827肺腫瘤細(xì)胞生存。用厄洛替尼治療3天后腫瘤反應(yīng)明顯而且，與體外數(shù)據(jù)一致，在TKI-回避evading幸存細(xì)胞 發(fā)現(xiàn)被誘導(dǎo)的STAT3下游轉(zhuǎn)錄靶點(diǎn)bcl-2表達(dá)。之后，進(jìn)一步改善對治療反應(yīng)，bcl-2家族發(fā)信號被促凋亡同源結(jié)構(gòu)區(qū)3(BH3)模擬化合 物，ABT737，能拮抗bcl-2/bcl-XL靶向，通過線粒體內(nèi)在的凋亡通路誘導(dǎo)促凋亡效應(yīng)。這導(dǎo)致早期-耐藥肺腫瘤細(xì)胞的根除回避靶向抑制劑在體 外和體內(nèi)持久反應(yīng)因此合理提供臨床使用BH3-

49、模擬-TKIs聯(lián)用改善肺癌患者預(yù)后。更近期，曾提示遺傳修飾物的存在影響患者對TKIs反應(yīng)，和已鑒定一個(gè)編碼bcl-樣11(BIM)基因中一個(gè)共同內(nèi)含子缺失多態(tài)性，一個(gè)B細(xì)胞促凋亡成 員。這個(gè)多態(tài)性導(dǎo)致缺乏關(guān)鍵BH3結(jié)構(gòu)區(qū)BIM的異構(gòu)剪接體的另一代和提供對EGFR NSCLC細(xì)胞內(nèi)在的TKI 耐藥性其中提供加入BH3-模擬藥物可恢復(fù)敏感性。篩選2597例健康個(gè)體揭示在遠(yuǎn)東人群中更常發(fā)生缺失多態(tài)性(攜帶者頻數(shù)12.3%)，但在非洲和歐洲 人群缺乏。此外，在141例EGFR有激活突變的亞洲NSCLC患者測定存在或缺乏BIM缺失多態(tài)性和患者接受TKI治療。在單變量和多變量分析BIM缺 失多態(tài)性預(yù)測有E

50、GFR-突變體NSCLC個(gè)體與無多態(tài)性個(gè)體用EGFR TKI治療比較無進(jìn)展生存PFS顯著較短。證據(jù)提示為防止發(fā)生TKI耐藥性和克服BIM-多態(tài)性-伴TKI耐藥性，BH3-模擬藥物，例如ABT737， 可能被引入NSCLC的治療或在診斷時(shí)或在出現(xiàn)耐藥性時(shí)69。臨床發(fā)展基于鉑治療對NSCLC不滿意的臨床反應(yīng)率(RR)，與其他常規(guī)細(xì)胞毒藥物的成功差在一起，導(dǎo)致設(shè)計(jì)和合成幾種特異性靶向治療分子；其結(jié)果，當(dāng)前進(jìn)行許多 臨床試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)在檢測和確定其療效但早已可得到來自完成研究幾個(gè)結(jié)果。迄今為止，兩個(gè)關(guān)鍵性關(guān)鍵性細(xì)胞信號通路被檢查，EGF/EGFR和HGF/c- MetR，和兩相對類化學(xué)劑已被發(fā)展為獲得性個(gè)體

51、化治療：EGF/EGFR拮抗劑和c-MetR-靶向抑制化合物?；贓GF/EGFR-通路臨床試驗(yàn)在晚期NSCLC已顯示抗-EGFR抗體的使用和西妥昔單抗cetuximab單獨(dú)或與化療聯(lián)用的療效70。II期試驗(yàn)用合成藥吉非替尼顯示反應(yīng) 率RR為1020%71；同樣，用厄洛替尼研究得到反應(yīng)率RR為12%72。此外，幾項(xiàng)臨床研究曾報(bào)道對患者攜帶EGFR-突變的NSCLC約 75%反應(yīng)率RR相比較對其腫瘤無明顯突變患者約10%73。在2011年，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)考慮厄洛替尼作為對晚期NSCLC的一線治療74。 一項(xiàng)中國III期試驗(yàn)納入83例有晚期NSCLC和在EGFR基因的外顯子19和21處突變的患者

52、，比較厄洛替尼與標(biāo)準(zhǔn)吉西他濱加基于卡鉑化療的療效。用 厄洛替尼治療患者與用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療患者比較無進(jìn)展生存(PFS)顯著較高75。在2011年后厄洛替尼在歐洲被批準(zhǔn)作為一線治療有局部晚期或轉(zhuǎn)移NSCLC藏匿EGFR-激活突變患者76。由于所提到的研究報(bào)告中描述的令人印象深刻的結(jié)果，厄洛替尼也被建議作為二線-和三線治療在晚期NSCLC患者子組不論其EGFR狀態(tài)。盡管臨床獲益初始令人失望，就OS，PSF和反應(yīng)率RR方面吉非替尼在肺癌中評價(jià)，IPASS研究77報(bào)道較佳的吉非替尼活性當(dāng)與基于鉑/紫衫烷化療 比較主要在非-吸煙者或以前輕度吸煙者攜帶有EGFR突變腺癌患者在遠(yuǎn)東。在這個(gè)基礎(chǔ)上，吉非替尼然后被

53、歐洲醫(yī)藥局批準(zhǔn)為EGFR-突變有晚期轉(zhuǎn)移 NSCLC患者一線治療使用。在一項(xiàng)負(fù)荷晚期實(shí)體腫瘤(主要NSCLC)患者I期研究曾描述?？颂婺帷?3例晚期NSCLC患者，既往基于鉑化療曾失敗，在24周時(shí)7例表現(xiàn)部分緩解 PR和7例顯示穩(wěn)定疾病，顯示化合物陽性臨床抗腫瘤活性78?，F(xiàn)在明確EGFR TKIs對EGFR-突變癌患者的反應(yīng)率RR和無進(jìn)展生存PFS改善有顯著貢獻(xiàn)；但是，從開始治療12個(gè)月內(nèi)幾乎不可避免發(fā)生對TKIs獲得性耐藥性。在早期臨床試驗(yàn)評估Afatinib(BIBW2992)的藥代動(dòng)力學(xué)圖形。出現(xiàn)數(shù)據(jù)揭示有前途導(dǎo)致安全性/耐受性和反應(yīng)尤其是在肺癌表現(xiàn)出在EGFR結(jié)構(gòu)區(qū)激活突變患者(高加索

54、女性，戒煙者或非吸煙者) 79。出現(xiàn)鼓舞人數(shù)據(jù)來自I期和II期臨床試驗(yàn)導(dǎo)致設(shè)計(jì)第一個(gè)多中心隨機(jī)化IIb/III期試驗(yàn)(LUX-肺1)納入患者有IIIB期或IV肺腺癌化療方案后進(jìn) 展和用厄洛替尼或吉非替尼治療至少12周?；颊弑浑S機(jī)用或afatinib或安慰劑治療。來自研究結(jié)果顯示在afatinib組中位總生存OS為10.8 個(gè)月和在安慰劑組12.0個(gè)月。在afatinib組中位無進(jìn)展生存PFS(3.3個(gè)月)比安慰劑組(1.1個(gè)月)較長和未觀察到完全緩解。作者的結(jié)論 為，盡管總生存OS未獲益，發(fā)現(xiàn)對無進(jìn)展生存PFS和對治療反應(yīng)提示在這組患者afatinib可能提供某些治療優(yōu)點(diǎn)80。另一項(xiàng)研究 報(bào)道

55、來自一項(xiàng)II期試驗(yàn)(LUX-肺2)數(shù)據(jù)其中有對EGFR的IIIb/IV期突變的肺腺癌患者，接受不超過1次既往 化療方案，被不同劑量afatinib治療目的是確定耐受性可改善與保留抗腫瘤活性。在129例用afatinib治療患者中，61%有一種客觀反應(yīng)(完 全和部分)和，在106例有兩種常見激活EGFR突變(缺失19或L858R)患者中，70理患者有客觀反應(yīng)。作者得出結(jié)論afatinib在晚期肺腺癌 有EGFR突變患者表現(xiàn)出活性，尤其是有缺失19或L858R突變患者81?？死镞蛱婺酑rizotinib顯示有效尤其是明顯誘導(dǎo)反應(yīng)率 RRs，在負(fù)荷ALK-陽性腫瘤NSCLC患者中延長緩解。的確，來自

56、一項(xiàng)I期研究數(shù)據(jù)顯示反應(yīng)率RR為61%有中位無進(jìn)展生存PFS 10個(gè)月和在6和12個(gè)月估計(jì)總生存OS率分別為90%和81%。在一項(xiàng)有ALK-陽性腫瘤II期研究(PROFILE 1005單組)報(bào)道相似結(jié)果。2011年8月FDA批準(zhǔn)克里唑替尼但尚不能得到正在進(jìn)行隨機(jī)化研究與標(biāo)準(zhǔn)治療比較的結(jié)果82。一項(xiàng)回顧性研究，比較克里唑替尼Crizotinib-治療患者和在相同時(shí)間階段克里唑替尼-未治療過對照篩選生存結(jié)局，來自一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)，意向 評估克里唑替尼治療對預(yù)后的影響。在分析時(shí)未達(dá)到中位總生存OS， 82例用克里唑替尼治療ALK-陽性患者中和2-年總生存OS是54%和在晚期，ALK陽性腫瘤顯著較長8

57、3,84。雖然克里唑替尼Crizotinib隨機(jī)化試驗(yàn)仍正在進(jìn)行和結(jié)果仍有待發(fā)表，Sasaki等最近一篇文章85早已報(bào)道來自克里唑替尼-治療 NSCLC患者和在來自耐藥腫瘤(DFCI076)生成細(xì)胞株鑒定ALK TKI耐藥性的兩種機(jī)制。這個(gè)細(xì)胞株藏有一種獨(dú)特的L1152R ALK繼發(fā)突變和還含有一種同時(shí)共-激活EGFR信號對ALK TKI耐藥性有貢獻(xiàn)。ALK和EGFR的雙重抑制作用導(dǎo)致最有效治療方法和提示ALK和EGFR的抑制作用對這些NSCLC子組患者可能是治療上有效。報(bào)道來自臨床試驗(yàn)結(jié)果在有局部晚期或轉(zhuǎn)移(IIIB/IV期)NSCLC在一線基于鉑化療失敗后患者中凡德他尼vandetanib加多烯紫杉醇，與 多烯紫杉醇比較，顯著延長無進(jìn)展生存PFS86。在一項(xiàng)兩部分II期研究，患者有局部晚期-IIIB/IV期NSCLC，基于鉑化療失敗，接受每天1 次凡德他尼或吉非替尼與選擇轉(zhuǎn)用