腦出血臨床路徑doc(DOC)

1、腦出血臨床路徑、腦出血臨床路徑標準住院流程（一） 適用對象。第一診斷為腦出血（ICD-10 : 161 ）（二） 診斷依據。根據 2010 年美國腦出血臨床指南1臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙， 并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱 CT 證實腦內出血改變。（三） 選擇治療方案的依據。根據 2010 年美國腦出血臨床指南1. 一般治療：臥床休息，維持生命體征和內環(huán)境穩(wěn)定， 防治感染。2. 控制血壓。3. 控制腦水腫、降低顱內壓。4. 控制體溫。5. 防治癲癇。6. 必要時外科手術。7. 早期康復治療。（四） 臨床路徑標準住院日為 14 5 天。（五） 進入路徑標準。1.第一診斷必須符

2、合 ICD10： I61 腦出血疾病編碼2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六） 住院后檢查的項目。1. 必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能；必 要時查感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌酶譜、；（3）頭顱 CT、心電圖。2. 根據具體情況可選擇的檢查項目頭顱 MRI, CTA MRA或 DSA 骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。（七） 選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執(zhí)行氨氯 地平、硝苯地平

3、緩釋片、美托洛爾等。3. 腦代謝藥物：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、神經節(jié)苷酯等4. 可選用醒腦中藥：醒腦靜。5. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）執(zhí)行。6. 緩瀉藥：乳果糖、酚酞片、番瀉葉等。7. 糾正水、電解質紊亂藥物。8. 繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，根據實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八） 監(jiān)測神經功能和生命體征。1. 生命體征監(jiān)測。2. NIH 卒中量表和 GCSS表評分。（九） 出院標準。1. 患者病情穩(wěn)定。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1. 腦出血病情危重者需轉入 ICU 或 NICU,轉入相應路徑2. 輔

4、助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和 住院費用增加。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加二、腦出血臨床路徑表單(輕癥患者)適用對象：第一診斷為腦出血(ICD-10ICD-10 : 161.902161.902 )患者姓名： _ 性別： _ 年齡： _ 門診號： _住院號： _住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日：3 3-4 4 周時間住院第 1 1 天主要診療工 作詢問病史及體格檢查完善輔助檢查評估既往病史、影像學結果，確定

5、影像學復查時間初步確定治療方案向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署各種檢查知情冋意書完成首次病程記錄等病歷書與必要時副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導治療重 占 八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護理脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物。腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜其他用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)。血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能心電圖頭顱 CTCT主要護理工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴密觀察患者病情變化病情 變異記錄無 有，原因：1.1.2.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第 2 2 天住院第 3 3 - 7 7 天住院第 8 8 - 1414

6、 天主 要 診療 工 作上級醫(yī)師查房書寫病程記錄繼續(xù)觀察病情變化，并 及時與患者家屬溝通患者復查抽血項目中異 常的檢查病情穩(wěn)定者預約康復科 評估，并制訂康復計劃三級醫(yī)師查房根據患者病情調整治療 方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情 及相關檢查結果相關科室會診復查結果異常的化驗檢 查上級醫(yī)師查房根據患者病情調整治療方 案和檢查項目神經科查體，評價神經功能 狀態(tài)完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及 相關檢查結果相關科室會診復查結果異常的化驗檢查重 占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理脫水藥物：甘露醇、速 尿、甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉西 坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜必要時緩瀉藥乳果

7、糖、酚 酞片、番瀉葉其他用藥依據病情下達 臨時醫(yī)囑：復查異?；灡匾獣r復查頭顱 CTCT依據病情需要下達長期醫(yī)囑：二級護理脫水藥物：甘露醇、速尿、 甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉西 坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜必要時緩瀉藥乳果糖、酚 酞片、番瀉葉其他用藥依據病情下達 臨時醫(yī)囑：復查異常化驗必要時復查頭顱 CTCT依據病情需要下達長期醫(yī)囑：二級護理脫水藥物：甘露醇、速尿、 甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、 乙酰谷酰胺、醒腦靜必要時緩瀉藥乳果糖、酚酞 片、番瀉葉其他用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：復查異?；灡匾獣r復查頭顱 CTCT依據病情需要下達主要護理工作觀察病情變化同前按時評估病情，相應護 理措施到

8、位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理 措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措 施到位特殊用藥護理同前病情 變異 記錄無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間1住院第 1515 - 1919 天住院第 2020- 2727 天1 1住院第 2121 - 2828 天主要診療工 作三級醫(yī)師查房、神經功 能評估根據患者具體病情調整 治療方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情 及相關檢查結果相關科室會診復查頭顱 CTCT主管醫(yī)師查房、了解患者治 療反應通知患者及其家屬明

9、天出院向患者交待出院后注意事 項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病 程記錄”中說明原因和繼續(xù) 治療的方案再次向患者及家屬介紹 病人出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)重 占 八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經科護理常規(guī) 一級護理用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：必要時復查血常規(guī)、 生 化及異?；烅椖勘匾獣r復查頭顱 CTCT長期醫(yī)囑：依據病情下達臨時醫(yī)囑：通知明日出院必要時復查頭顱 CTCT出院帶藥囑病人在醫(yī)生指導下服藥主要護理工作觀察病情變化同前按時評估病情， 相應護 理措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理措 施到位特殊用藥護理同前出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見

10、的藥物不良反 應，囑其定期門診復診病情 變異記錄無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.護士 簽名醫(yī)師簽名三、腦出血臨床路徑表單（重癥患者）適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10ICD-10 : 161.902161.902 ）患者姓名： _ 性別： _ 年齡： _ 門診號： _住院號： _住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日：6 6-8 8 周時間住院第 1 1 天主 要 診療 工 作詢問病史及常規(guī)體格檢查向患者家屬告知病情、檢查結果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知簽署授權委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書評估既往病

11、史、影像學結果，確定首次或復查時間氣道管理：防治誤吸，必要時行氣管插管及呼吸機輔助通氣上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案完善輔助檢查完成首次病程記錄等病歷書與必要時主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導治療完成上級醫(yī)師查房記錄必要時向患者家屬介紹病情變化及相關檢查結果重 占 八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：特級護理脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜必要時緩瀉藥乳果糖、酚酞片、番瀉葉留置鼻胃（腸）管腸內（外）營養(yǎng)支持治療其他用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)必要時動脈血氣分析血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能。心電圖。頭顱 CTCT主要護理工作入院宣教及護

12、理評估向家屬交待重癥病房各項制度及注意事項正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴密觀察患者病情變化病情 變異記錄無 有，原因：1.1.2.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第 2 2 天住院第 3 3 - 7 7 天住院第 8 8 - 1414 天主 要 診療 工 作主管醫(yī)師查房書寫病程記錄繼續(xù)觀察病情變化，并 及時與患者家屬溝通根據血氣及病人情況 調整呼吸機參數復查抽血項目中異常 的檢查上級醫(yī)師查房根據患者病情調整治療方 案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄根據血氣及病人情況調整 呼吸機參數氣管切開或拔管評估向患者家屬介紹病情及相 關檢查結果相關科室會診復查結果異常的化驗檢查三級醫(yī)師查房根據患者病情調整治療 方案和檢查項目

13、神經科查體，評價神經功 能狀態(tài)完成上級醫(yī)師查房記錄向患者家屬介紹病情及 相關檢查結果氣管插管拔管或氣管切開相關科室會診復查結果異常的化驗檢 查重 占 八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：特級護理脫水藥物：甘露醇、速 尿、甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉 西坦、乙酰谷酰胺、醒腦 靜必要時緩瀉藥乳果糖、 酚酞片、番瀉葉留置鼻胃（腸）管根據生化檢查結果，調 整腸內（外）營養(yǎng)支持 治療方法氣道管理其他用藥依據病情下 達臨時醫(yī)囑：動脈血氣分析復查異?；灡匾獣r復查頭顱 CTCT依據病情需要下達長期醫(yī)囑：特級護理脫水藥物：甘露醇、速尿、 甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉西 坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜必要時緩瀉藥乳果糖、酚 酞片、

14、番瀉葉留置鼻胃（腸）管根據生化檢查結果，調整 腸內（外）營養(yǎng)支持治療 方法氣道管理其他用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：復查異?；瀯用}血氣分析必要時復查頭顱 CTCT依據病情需要下達長期醫(yī)囑：特級護理脫水藥物：甘露醇、速尿、 甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉西 坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜必要時緩瀉藥乳果糖、酚酞片、番瀉葉營養(yǎng)支持治療氣道管理其他用藥依據病情下達臨時醫(yī)囑：復查異?；灡匾獣r查動脈血氣分析必要時復查頭顱 CTCT依據病情需要下達主要護理工作觀察病情變化同前按時評估病情，相應護 理措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理 措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情

15、，相應護理 措施到位特殊用藥護理同前病情 變異記錄無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第 1515 - 2828 天住院第 2929 - 3434 天住院第 3535 - 4040 天主要診療工 作三級醫(yī)師查房、神經功能 評估根據患者具體病情調整治 療方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄氣道管理（如氣管切開患 者，繼續(xù)調整呼吸機參數）鼻胃（腸）管拔管評估向患者及家屬介紹病情及 相關檢查結果相關科室會診復查頭顱 CTCT 或頭顱 MRIMRI必要時行相關檢查除外其 他原因引起的腦炎主管醫(yī)師查房、了解患者 治療反應鼻胃（

16、腸）管拔除根據病情調整呼吸機使用并評估氣道管理向患者及家屬告知病 情，作好出院前期準備氣道管理重 占 八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經科護理常規(guī)特級護理或一級護理營養(yǎng)支持治療其他用藥依據病情下達 臨時醫(yī)囑：復查頭顱 CTCT長期醫(yī)囑：依據病情下達 臨時醫(yī)囑：必要時撤除鼻胃（腸）管 必要時復查頭顱 CTCT長期醫(yī)囑：依據病情下達臨時醫(yī)囑：必要時撤除鼻胃（腸）管必要時復查頭顱 CTCT主要護理工作觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理 措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護理 措施到位特殊用藥護理同前觀察病情變化同前按時評估病情，相應護 理措施到位特殊心理護理病情 變異記錄無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第 4141 - 5555 天|住院第 4242 - 5656 天主 要 診 療工 作主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應通知患者及其家屬明