閉合復(fù)位經(jīng)皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1、閉合復(fù)位經(jīng)皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨轉(zhuǎn)了間骨折 李洪兵李懿詹友達陶金國盧剛 謝勇 李立摘要 目的探討閉合復(fù)位，經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端解剖型鎖定板治療高齡股骨轉(zhuǎn) 了間骨折的療效。方法 門2007年7月2010年10月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮股骨近 端解剖型鎖定板治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例，35例獲得隨訪。c mw透視下 閉合復(fù)位成功后，固定患肢，大轉(zhuǎn)子下切小口，經(jīng)皮下隧道插入鋼板，導(dǎo)向器打 入鎖釘。結(jié)果 手術(shù)時間3090分鐘,平均52分鐘。術(shù)中失血量60450ml,平均120 mlo術(shù)后短期死亡3例，35例獲得隨訪，隨訪屮3例術(shù)后1年死于其它內(nèi)科合并癥。按harris評分標準評定療效,優(yōu)12例，良17

2、,可6例。優(yōu)良率82.86%o骨 折全部愈合，無骨不連發(fā)生。結(jié)論 采用閉合復(fù)合，經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端解剖型鎖 定板治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有操作簡單，微創(chuàng)，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量小, 固定可靠，是治療此類骨折的有效方法。關(guān)鍵詞股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端解剖型鎖定板隨著我國社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增 加，老年人發(fā)主股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢，已成為老年人常 見骨折。隨著內(nèi)固定物與治療方法的不斷改進及現(xiàn)代護理學(xué)的發(fā)展， 緩解疼痛及減少臥床時間，手術(shù)治療髓部骨折已成為骨科界的共識。 但老年人身體虛弱，常常合并如高血壓，冠心病，糖尿病，腦梗塞等 并發(fā)癥。治療的難度大，具

3、有較高的病殘率和死亡率。雖然目前內(nèi)固 定治療方法較多，但仍然是骨科醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。筆者自2007 年7月2010年10月，收治38例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，均采 用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端解剖型鎖定板內(nèi)固定治療，取得良好效 果，報告如下。1臨床資料1. 1 一般資料本組38例，已排除病理性骨折及不能耐受手術(shù)的危重患者，男26例，女12例；年齡6386歲,平均78。7歲。 致傷原因；摔倒或滑倒跌傷28例，交通傷6例，高處墜落傷4例； 骨折按ao分類；al型13例；a2型19例；a3型6例；受傷至手 術(shù)時間；2-11天，平均5.7天；術(shù)前合并內(nèi)科疾病有；高血壓25例（其 中合并冠心病11）,肺

4、部感染3例，心包積液2例，腦梗塞8例。合 并糖尿病11例。發(fā)生骨折前有32例能生活自理。6例生活需要有人 照顧。1. 2術(shù)前準備 入院后均給予行傷肢持續(xù)皮牽引，祥盡完善術(shù)前 各項檢查，常規(guī)應(yīng)用低分了右旋糖昔及丹參防止深靜脈血栓。請相關(guān) 內(nèi)科積極配合治療，術(shù)前與麻醉師共同檢查病人，對病人心肺功能 及手術(shù)、麻醉風險進行評估，并制定麻醉方案。術(shù)前血壓盡量控制 150/90mmhg以下?？崭寡强刂朴? .lmmol/1以下。全身情況較好 者均在入院23天內(nèi)積極早期手術(shù)。術(shù)前24小時停用抗凝藥物，半 小時前常規(guī)使用抗菌素一次。1. 3手術(shù)方法 麻醉選用腰硬麻醉或全身麻醉，取患者患側(cè)臀部墊 高平臥位，于

5、c臂下牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后牽引床固定患肢。復(fù)位 不滿意者，行適當有限切開剝離后，點狀復(fù)位鉗夾持骨折塊復(fù)位，盡 量減少剝離骨折部骨膜組織。取大轉(zhuǎn)了下外側(cè)縱形小切口，一般長約 5cm左右，切開皮膚，筋膜，縱形切開股外側(cè)肌并向兩側(cè)電灼分離達 股骨大轉(zhuǎn)子部，不剝離骨膜，用骨膜剝離器在骨膜外向下分離形成皮 下隧道，選取適合股骨近端解剖型鎖定板，于骨膜外經(jīng)皮下隧道沿股 骨縱軸順行插入鋼板，鋼板于外側(cè)稍偏前放置，克氏針臨時固定鋼板 于大轉(zhuǎn)了下0。5 cm處，c型臂透視鋼板位置恰當后，于鋼板中部釘 孔首先打入一枚4。5皮質(zhì)螺釘固定鋼板，鎖釘導(dǎo)向器旋入近端股骨 頸鎖定孔，導(dǎo)針沿導(dǎo)向器打入至股骨頭下oo 5cm,

6、 c型臂透視導(dǎo)針 位置良好后，空心鉆鉆入，選取合適股骨頸鎖釘擰入，依次打入三枚 股骨頸鎖釘，向下牽拉術(shù)口分別擰入遠端鎖釘。如鋼板過長于相應(yīng)于 鋼板遠端處切小口 2-3cm,置入遠端鎖釘。再次于c臂下透視骨折復(fù) 位及鎖釘位置良好，活動骯關(guān)節(jié)觀察穩(wěn)定情況。沖洗術(shù)口，放置負壓 引流后，關(guān)閉術(shù)口。1. 4 術(shù)后處理 術(shù)后如患者全身情況差及生命指標不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入 icu加強治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)刨病房。常規(guī)使用抗菌素37天，術(shù)后 24時改用低分子肝素鈣皮下注射每li 一次，防止深靜脈血栓。行股 四頭等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后均行急查血分析及生化，視情況再次給予輸 血及蛋口。嚴觀全身情況及原發(fā)病癥。術(shù)后3天練習(xí)床邊坐起

7、及伸屈 膝關(guān)節(jié)，逐漸增加運動幅度。兩周后練習(xí)不負重下床站立，術(shù)后一月 根據(jù)x線片骨折愈合情況開始扶雙拐下床不負重行走。2結(jié)果所有患者手術(shù)順利完成，手術(shù)時間3090分鐘，平均52分鐘。術(shù)中 失血量60450ml,平均120 ml。本組病例中,術(shù)后第二天死亡1例, 患者術(shù)前合并腦梗塞、高心病、心功能不全，心包積液，為心源性猝 死。1例術(shù)后7天并發(fā)上消化道出血轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科治療5天后死亡。1例術(shù)后12天并發(fā)傷肢多發(fā)性深靜脈血栓形成，經(jīng)治療后患者全身 情況衰退，家屬放棄治療，轉(zhuǎn)回家中后死亡。3例術(shù)后7天出現(xiàn)中等 量胸腔積液，為低蛋口血癥所致，給予輸血及蛋白后，胸腔積液減少 吸收。2例出現(xiàn)股骨頸鎖釘偏出股

8、骨頭外，再次入手術(shù)室行鎖釘調(diào)整。 除術(shù)后死亡3例外，其余病例均得倒隨訪。隨訪中3例術(shù)后1年死于 其它內(nèi)科合并癥。按harris評分標準評定療效，優(yōu)12例，良17,可 6例。優(yōu)良率82.86%o除4例術(shù)前需有人護理外，其余病例術(shù)后均能 生活自理。3討論轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生高齡老年人，有較高的死亡率及病殘率。隨 著社會的老齡化、骨折相關(guān)合并癥及骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率不斷增 加，增加了該部位損傷的治療難度。據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的 數(shù)據(jù)統(tǒng)計，髓部骨折占全部60歲以上老年住院患者的32.1%, 57.6% 的患者骨折前已存在相關(guān)內(nèi)科疾病1。由于非手術(shù)治療需長期臥 床，患者多合并有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病等。

9、有研究數(shù)據(jù)表明，因長 期臥床所致死亡率明顯高于因手術(shù)引起的病死率。目前大多數(shù)學(xué)者認 為，只要患者無明顯手術(shù)禁忌癥應(yīng)積極接受手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的 復(fù)位和早期功能鍛練，降低死亡率，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減 輕家庭和社會負擔【2】。目前治療轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)方法分為 髓內(nèi)及髓外固定兩類。分別以pfn及dhs為代表，pfn雖然也屬于 微創(chuàng)操作，但在實際臨床應(yīng)用中，對于累及梨狀窩或股骨大轉(zhuǎn)子的粉 碎性不穩(wěn)定骨折，在行髓內(nèi)釘內(nèi)固定時，入釘點正好位于骨折端或骨 折線處，易造成骨折端分離，有報道其失敗率為27.7%3o對于dhs 骨折線及骨折塊波及轉(zhuǎn)子下骨折，由于加壓螺釘經(jīng)過骨折線，滑動加 壓作用會導(dǎo)

10、致骨折端的移位，骨折不愈合。dhs主釘直徑較粗，導(dǎo) 致股骨頸骨量丟失過多。其并發(fā)癥率仍居高不下，因此轉(zhuǎn)子間骨折的 治療仍存在較大的提升和改進空間。目前大多數(shù)學(xué)者對于高齡股骨粗 隆骨折患者手術(shù)治療形成兩點共識：一盡量減少手術(shù)對老年患者的 創(chuàng)傷。如減少術(shù)中的出血量；減少手術(shù)吋間；盡可能小剝離斷端以利 于骨折愈合；盡可能小的傷口以利于愈合。二適宜的內(nèi)固定的選擇。 根據(jù)外科治療原則，微創(chuàng)技術(shù)可以減少手術(shù)的并發(fā)癥從而降低致死 率，在骨科治療屮對軟組織的保護和保留肢體的功能具有非常重要的 意義。股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折以往已有較多報道，但 均以切開復(fù)位內(nèi)固定為多，切開復(fù)位與dhs 樣，創(chuàng)傷大，出

11、血多, 手術(shù)時間長等不利因素不可避免。此類患者通常為骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨 折，且多為低能量損傷，骨折類型按a0分型，多以al、a2型多見, 通過閉合復(fù)位均能獲得滿意的對位，從而為經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定提 供了基礎(chǔ)條件。本組38例病例中，a1及a2型32例，通過牽引后 閉合復(fù)位均達至滿意對位，直接小切口切開后插入鎖定板固定，其余 6例加適當有限切開，點狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位成功。經(jīng)皮微創(chuàng)人大縮短 了手術(shù)吋間，a1及a2型均在1小時內(nèi)完成手術(shù)，a3型通常在90 分鐘內(nèi)完成手術(shù)。股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)部切口為經(jīng)典手術(shù)切口，此切口界 面無重要神經(jīng)及血管走行，高齡老年患者大多體型消瘦，皮膚及皮下 組織及肌肉組織疏松，切口可

12、直達大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨質(zhì)，用骨膜剝離器在 骨膜外向下分離形成皮下隧道，沿隧道順股骨縱軸外側(cè)順行插入鋼 板。如鋼板長吋，可于遠端相當于鋼板遠端處小切口 2-3cm,剝離組 織后置入遠端鎖釘。采用閉合復(fù)位或經(jīng)皮間接復(fù)位，鋼板自下隧道推 進，不剝離骨面骨膜，對骨折端周圍血運破壞小，最大限度地保留了 骨折端的血運，保護于骨折端的軟組織，有利于骨折的愈合，符合生 物學(xué)固定技術(shù)理念。經(jīng)皮微創(chuàng)切口小，軟組織損傷小，術(shù)后感染率低, 有利于傷口的恢復(fù)及早期進行關(guān)節(jié)功能懺煉，避免了切開復(fù)位對肌肉 軟組織損傷大，減少于出血及術(shù)后的軟組織粘連，創(chuàng)傷小，同時也減 少于對老年患者的全身影響。本組病例a1及a2型術(shù)屮出血均在10

13、0 ml以內(nèi)，a3型或反轉(zhuǎn)子間骨折由于需點狀復(fù)位鉗插入輔助復(fù)位，岀 血量稍多。股骨近端解剖型鎖定板近端較寬，形態(tài)依據(jù)股骨近端形狀而設(shè) 計，對粗隆部有較好的包容,有效阻擋粗隆骨折塊的外移。股骨近端鎖 定板可以提供良好的角度穩(wěn)定性，其抗扭轉(zhuǎn)強度、抗疲勞斷裂強度、 大于傳統(tǒng)鋼板。鎖定螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性能將承受應(yīng)力更有效地分散于各 個組件，并可牢固固定于股骨頭頸防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失5。3 枚螺釘承受均勻應(yīng)力，避免股骨頭頸處應(yīng)力過度集中引起的切割、松 動現(xiàn)象。避免了螺釘松動，骨折移位,繼發(fā)性襯內(nèi)翻形成。對骨折固定 的穩(wěn)固性超過dhs及pfn0接骨板與骨皮質(zhì)的接觸與壓力明顯小于普 通接骨板,減少了對局部血

14、供的破壞。固定牢靠,允許早期關(guān)節(jié)活動, 鋼板的鎖定孔與鎖定螺釘緊密結(jié)合，螺釘擰入骨骼后骨折塊、鎖定螺 釘，鎖定鋼板形成一個力學(xué)傳導(dǎo)整體，不會因為內(nèi)固定的植入引起骨 折移位加大，符合股骨近端既需糾正旋轉(zhuǎn)力又需承重的要求6。與 傳統(tǒng)內(nèi)固定物比較，對頭頸處的骨質(zhì)破壞明顯減少，因此特別適合骨 質(zhì)疏松病例。解剖型鎖定板的另一優(yōu)勢體現(xiàn)在可以有限切開，相對閉 合復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷和對小，避免過多剝離骨膜，骨折端血運相對較好。 另一方面，擰入股骨頸的3枚螺釘方向可形成一定角度，在股骨頸內(nèi) 呈.二維分布，增強于抗拔出及抗旋轉(zhuǎn)能力7。另外鎖定鋼板不需緊 貼骨表面，術(shù)中不必塑形，方便手術(shù)操作，減少手術(shù)時間。當擰入鎖 定

15、釘時不會把骨塊拉向鋼板，影響復(fù)位；不對骨面造成壓力，保護 了骨折塊的血供，符合b0生物固定原則。降低了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于 骨折愈合。經(jīng)皮鎖定板內(nèi)固定術(shù)式雖然操作簡單，但仍在手術(shù)操作上有一 定要求。其近端3枚螺釘正確打入股骨頭頸部需要有豐富的經(jīng)驗技術(shù), 需要較多術(shù)中透視,股骨近端解剖型鎖定板近端鎖定螺紋孔自帶前傾 角，故放置鋼板時，筆者的經(jīng)驗是鋼板應(yīng)于外側(cè)稍偏前放置，這樣可 避免股骨頸螺釘按前傾導(dǎo)向器打入時螺釘向前偏出股骨頭頸。t c臂 下透視鋼板位置滿意后，首先用1枚普通皮質(zhì)螺釘固定鋼板使鋼板與 股骨軸線平行以利于準確打入近端自攻鎖定螺釘。本組病例有2例鋼 板放蜀于股骨外側(cè)偏后，股骨頸螺釘按前傾

16、角度打入后，側(cè)位x線 片顯示，前側(cè)鎖定釘偏出股骨頭外，再次于麻醉下行螺釘調(diào)整。術(shù)中 打入股骨頸鎖定釘導(dǎo)針后，最好于c型臂下做正側(cè)位透視，觀察導(dǎo) 針是否位于股骨頸內(nèi)及長度是否合適，可避免該并發(fā)癥發(fā)生。在本組 病例屮有3例患者術(shù)后死亡，占7。89%o說明仍有較高的死亡率， 因此術(shù)前必須注意高齡股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折圍手術(shù)期處理，術(shù)前要仔細 詢問病史，進行全面的體格檢查和詳盡的實驗室檢查，積極治療患者 原有的疾病，及時請相關(guān)科室會診，協(xié)助治療。和患者家屬及時溝通 講明手術(shù)的風險及意義，取得患方的理解和配合。術(shù)后視情況及時轉(zhuǎn) 入icu加強治療，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。參考文獻；1難治性骨折的治療研究課題組姜保國等股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治 療建議。中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011, 2； 148-15e 尹東，鄭秋堅，劉斌，等。dhs、pfn與fhr治療股骨粗隆間 骨折的臨床比較。中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010, 25 (4) ； 27303吳勁風，葉冬平，李鋒生，等。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)結(jié)合動力