餐飲業(yè)食品安全管制系統(tǒng)衛(wèi)生評鑒申請書

1、餐飲業(yè)食品安全管制系統(tǒng)衛(wèi)生評鑑申請書（餐食製造業(yè)）塡表日期：中華民國年 月 日名稱工廠登記證統(tǒng)一編號地址名稱公司執(zhí)照 字號營利事業(yè)登記地址負(fù)責(zé)人姓名提案人:haccp管希!小同意人組人員姓名 （至少3人）小組召集人:食品衛(wèi)生管理（專責(zé)）人員：牛產(chǎn)線數(shù):生產(chǎn)量基本資料最大安全生產(chǎn)量:實際生產(chǎn)量:個/日（平均）系統(tǒng)建立輔導(dǎo)調(diào)查本案係經(jīng)外聘機(jī)構(gòu)（專家）輔導(dǎo)建立；機(jī)構(gòu)（專家）名稱：（專家應(yīng)註明服務(wù)單位及職稱）本案係自行建立附表1-1-1公司食品安全管制系統(tǒng)建立歷程表h a c c p管制小組人員履歷表塡表日期：中華民國年 月 日餐食製造業(yè)名稱: 地址：姓名與住址姓名出生年月日年 月 日住址學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校

2、（最咼學(xué)歷）科系畢業(yè)時間年月畢業(yè)證書字號專門 訓(xùn)練類別1食品工廠衛(wèi)生管理人員訓(xùn)練班期別12餐飲業(yè)ghp或h accp系統(tǒng)實務(wù)訓(xùn)練班2訓(xùn)練主辦單位衛(wèi)生署認(rèn)可單位受訓(xùn)結(jié)業(yè) 證書字號1年 月 日122廠內(nèi) 職務(wù)【食品衛(wèi)生管理（專責(zé)）人員請加註】最近半身 脫帽相片經(jīng)歷註：1、衛(wèi)生管理及檢驗人員可由同一人兼任。2、並檢附受訓(xùn)結(jié)業(yè)證書影本。餐食製造業(yè)組織系統(tǒng)圖及從業(yè)人員工作配置表塡表日期：中華民國年 月 日餐食製造業(yè)名稱: 地址：一 餐食製造業(yè)組織系統(tǒng)圖（請列入各單位主管姓名）二、餐食製造業(yè)從業(yè)人員工作配置表區(qū)分事務(wù)人員技術(shù)人員作業(yè)員（含臨時工）總計備考總務(wù)部門人人人人人營業(yè)部門人人人人人製造部門人人人人

3、人品管部門人人人人人人人人人人人人人人人合計人人人人人餐食製造業(yè)平面圖【及主要機(jī)械及設(shè)備配置註：1 請標(biāo)示尺寸及面積。2本表不敷使用，可影印使用。餐食製造業(yè)名稱：地址：餐食製造業(yè)g h p各項標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書某某食品股份有限公司2範(fàn)圍:3. 權(quán)責(zé):4. 定義：5作業(yè)內(nèi)容:6參考文件:7 附件：餐飲業(yè)實施食品安全管制系統(tǒng)衛(wèi)生評鑑制度建立申請書（餐飲服務(wù)業(yè)）塡表日期：中華民國年 月 日商號或單位名稱公司執(zhí) 照字號地址電話()a e1真()營利事業(yè) 登記名稱營利事業(yè) 登襯號地址電話()a ei5*1真()負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)haccp管制小 組人員姓名 （至少3人）提案人：職稱同意人:職稱小組召集人：職稱衛(wèi)

4、生管理（專責(zé)）人員：職稱生產(chǎn)量 基本資料餐飲服務(wù)業(yè)類型：主要產(chǎn)品名稱：實際生產(chǎn)量：人份/日（平均）從業(yè)員工人數(shù)：人系統(tǒng)建立 輔導(dǎo)調(diào)查本案係經(jīng)外聘機(jī)構(gòu)（專家）輔導(dǎo)建立；機(jī)構(gòu)（專家）名稱：（專家應(yīng)註明服務(wù)單位及職稱）本案係自行建立附表2-1-1公司食品安全管制系統(tǒng)建立歷程表餐飲服務(wù)業(yè)名稱: 地址：姓名與住址h a c c p管制小組人員履歷表塡表日期：中華民國年 月 日出生年月日年 月 日畢業(yè)學(xué)校（最高學(xué)歷）年畢業(yè)時間月畢業(yè)證書字號1衛(wèi)生管理專責(zé)人員訓(xùn)練班2餐飲業(yè)ghp或haccp系統(tǒng)實務(wù)訓(xùn)練班訓(xùn)練主辦單位衛(wèi)生署認(rèn)可單位受訓(xùn)結(jié)業(yè) 證書字號2最近半身【衛(wèi)生管理（專責(zé)）人員請加註】經(jīng)商號或單位 職 務(wù)

5、註：1、衛(wèi)生管理及檢驗人員可由同一人兼任。2、並檢附受訓(xùn)i結(jié)業(yè)證書影本。餐飲服務(wù)業(yè)組織系統(tǒng)圖及從業(yè)人員工作配置表塡表日期：中華民國年 月 日商號或單位名稱: 商號或單位地址: 一商號或單位組織系統(tǒng)圖（請列入各單位主管姓名）二、商號或單位從業(yè)人員工作配置表區(qū)分事務(wù)人員技術(shù)人員作業(yè)員（含臨時工）總計備考總務(wù)部門人人人人人營業(yè)部門人人人人人製造部門人人人人人品管部門人人人人人人人人人人人人人人人合計人人人人人餐飲服務(wù)業(yè)平面圖及主要機(jī)械及設(shè)備配置註：1 請標(biāo)示尺寸及面積。2.本表不敷使用，可影印使用。商號或單位名稱：商號或單位地址：餐飲服務(wù)業(yè)g h p各項標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書某某單位/公司2範(fàn)圍:3 權(quán)責(zé):

6、4定義：5作業(yè)內(nèi)容:6參考文件:7附件：附表31 （餐食製造業(yè)）餐飲業(yè)食品安全管制系統(tǒng)衛(wèi)生評鑑現(xiàn)場評核報告追蹤查核報告確認(rèn)查核報告餐食製造業(yè)名稱：地址：電話：日期：脫欄評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微a、硬體管理1.ghp建築與設(shè)施流程動線設(shè)計不良2.ghp建築與設(shè)施維護(hù)與保養(yǎng)不佳3 其它b、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及落實情形建築與設(shè)施1 作業(yè)場所外圍環(huán)境之管理2牆壁、支柱與地面之筲理3 樓板、天花板之管理4出入口、門窗、通風(fēng)口及其它孔道之管理5 排水系統(tǒng)之管理6 照明設(shè)施之管理7 氣流之管理8 配管之管理9 依清潔度不同之場所隔離或區(qū)隔10

7、病媒防治之管理11 蓄水設(shè)備之管理12員工宿舍、餐廳、休息室及檢驗場所之管理13.廁所之管理脫扣分評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微14 用水之管理及水質(zhì)檢驗15 洗手設(shè)施之管理16 其它c(diǎn)、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及落 實情形設(shè)備與器具之清洗衛(wèi)牛1 設(shè)備與器具清洗與消毒之管理2熟食盛裝器具之檢驗3 其它d、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及落 實情形從業(yè)人員衛(wèi)生管理1 從業(yè)人員健康檢查2 從業(yè)人員之疾病管理3從業(yè)人員之衣著管理（包括制服、工作鞋、髮帽、手 套、口罩）4 從業(yè)人員工作中之衛(wèi)牛管理5 其它e、g h p衛(wèi)牛管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序

8、書、記錄表單及落 實情形清潔及消毒等化學(xué)物質(zhì)與用具管理1.化學(xué)物質(zhì)之購入、存放、標(biāo)示、使用之管理2掃除用具之購入、存放管理3 其它f、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及落 實情形廢棄物處理（含蟲鼠害管制）1 垃圾、廚餘、可回收資源之管理2 其它扣分評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微g、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及 落實情形衛(wèi)生管理專責(zé)人員1 設(shè)置、資格、受訓(xùn)證書、代理人、權(quán)責(zé)2淇它h、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形採購驗收（含供應(yīng)商評鑑）1 採購流程、供應(yīng)商資料、衛(wèi)牛證明文件2驗收流程、驗收標(biāo)準(zhǔn)3 供應(yīng)商評鑑

9、4淇它i、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書 記錄 表單及落實情形廠商合約審查1採購合約訂定2淇它j、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形食品添加物管理1 食品添加物使用清冊、保管人、存放地點(diǎn)2食品添加物使用管理3其它k、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形食品製造流程規(guī)劃1食品由原料至成品製造過程之規(guī)劃（包括時間、 空間、人員等）2其它分評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微l、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形防止交叉污染1交叉污染之原因及防治措施2 其它m、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)

10、作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形-化學(xué)性及物理性危害侵入之 預(yù)防1 化學(xué)性及物理性危害侵入之管理2 其它n、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形半成品成品之檢驗1 半成品之檢驗或廠商之檢驗報告2 成品之檢驗3其它o、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形留樣保存試驗1 留樣管理2 其它p、g h p倉儲管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及 落實情形1 庫房管理、溫溼度管理2其它q、g h p運(yùn)輸管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及 落實情形1 人員管理、運(yùn)輸車管理賅扌盼評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微2 其它r、g h p檢驗與

11、量測管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形1 檢驗儀器管理與校正2 其它s、g h p客訴管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及 落實情形1.客訴事件處理流程2其它t、g h p成品冋收管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表 單及落實情形1 成品回收處理流程2 其它u、g h p文件管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及 落實情形1 文件制定、發(fā)行、修改、廢止之流程2 其它v、g h p教育訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及 落實情形1教育訓(xùn)練實施之對象、時間、內(nèi)容等2 其它w、h a c c p計畫書及記錄表單1.haccp小組成員名單2 產(chǎn)品持性及貯運(yùn)方式3 產(chǎn)品用途及消費(fèi)對象賅扌盼評降目（在左列缺失欄勾選缺失類別）主

12、要次要輕微4 產(chǎn)品製造流程5 危害分析及ccp的判定6.ccp直接監(jiān)控記錄及確認(rèn)7.ccp異常處理報告?zhèn)湓]：請明列原因合計缺失數(shù)：主要缺失 次要缺失 輕微缺失（註1 ：主要缺失達(dá)3個（含）以上，列爲(wèi)本次評核不通過。tw聞註2 ： 3個輕微缺失累進(jìn)爲(wèi)1個次要缺失；3個次要缺失累進(jìn)爲(wèi)1個主要缺失。）建議事項（不列入缺失計數(shù)）產(chǎn)品抽驗結(jié) 果抽驗項冃爲(wèi)大腸桿菌群及大腸桿菌， 不合格得申請複驗1次，若仍爲(wèi)不合 格則列爲(wèi)本次評核（查核）不通過。合格不合格業(yè)者意見欄業(yè)者簽名:不通過，理由：評核結(jié)果（請廠商於現(xiàn)場 評核報告每1 頁空白處加蓋 公司章）建議通過主審委員簽名：評核委員簽名：轄區(qū)衛(wèi)生局人員簽名：觀察

13、員簽名：評核建議以下由本署計畫委辦機(jī)構(gòu)塡寫: 擬予通過擬不予通過受託機(jī)構(gòu)承辦人員主管 覆核首長 決行附表32 （餐飲服務(wù)業(yè)）餐飲業(yè)食品安全管制系統(tǒng)衛(wèi)生評鑑現(xiàn)場評核報告追蹤查核報告確認(rèn)查核報告餐飲服務(wù)業(yè)名稱：地址：電話： 日期：映口分評核項目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微a、硬體管理1.ghp建築與設(shè)施流程動線設(shè)計不良2.ghp建築與設(shè)施維護(hù)與保養(yǎng)不佳3其它b、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單 及落實情形建築與設(shè)施1 作業(yè)場所外圍環(huán)境之管理2牆壁、支柱與地面之筲理3樓板、天花板之管理4出入口、門窗、通風(fēng)口及其它孔道之管理5排水系統(tǒng)之管理6 照明設(shè)施之管理7 氣

14、流之管理8 配筲之管理9 依清潔度不同之場所隔離或區(qū)隔10 病媒防治之管理11 蓄水設(shè)備之管理12員工宿舍、餐廳、休息室及檢驗場所之管理13.廁所之管理映口分評核項目（在左列缺失欄口勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微14 用水之管理及水質(zhì)檢驗15 洗手設(shè)施之管理16淇它c(diǎn)、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單 及落實情形設(shè)備與器具之清洗衛(wèi)牛1 設(shè)備清洗與消毒之管理2 熟食盛裝器具之檢驗3其它d、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單 及落實情形從業(yè)人員衛(wèi)生管理1 從業(yè)人員健康檢查2 從業(yè)人員之疾病管理3從業(yè)人員之衣著管理（包括制服、工作鞋、髮 帽、手套、口罩）4 從業(yè)人員工作

15、中之衛(wèi)生管理5 其它e、g h p衛(wèi)牛管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單 及落實情形清潔及消毒等化學(xué)物質(zhì)與用 具管理1 化學(xué)物質(zhì)之購入、存放、標(biāo)不、使用之管理2掃除用具之購入、存放管理3 其它f、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單 及落實情形廢棄物處理（含蟲鼠害管制）1 垃圾、廚餘、可冋收資源之管理2其它脫扣分評昨目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微g、g h p衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單 及落實情形衛(wèi)生管理專責(zé)人員1 設(shè)置、資格、受訓(xùn)證書、代理人、權(quán)責(zé)2 其它h、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記 錄表單及落實情形採購驗收（含供應(yīng)商評 鑑）1 採購流程、

16、供應(yīng)商資料、衛(wèi)生證明文件2驗收流程、驗收標(biāo)準(zhǔn)3 供應(yīng)商評鑑4 其它i、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形廠商合約審查1探購合約訂定2 其它j、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形前處理、製備1 食材前處理之衛(wèi)生管控2 食物製備之衛(wèi)生管控3 其它k、gh p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記 錄表單及落實情形供膳）1供膳作業(yè)之衛(wèi)生管控2 其它l、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記 錄表單及落實情形食品製造流程規(guī)劃脫扣分評降目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微1食品由原料至成品製造過程之規(guī)劃（包括時間、 空間、人員等）2

17、 其它m、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記 錄表單及落實情形防止交叉汙染1.交叉汙染之原因及防治措施2 其它n、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記 錄表單及落實情形化學(xué)性及物理性危害侵 入之預(yù)防1 化學(xué)性及物理性危害侵入之管理2 其它o、g h p製程及品質(zhì)管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記 錄表單及落實情形成品之確認(rèn)1 成品應(yīng)確認(rèn)其品質(zhì)及衛(wèi)生2 其它p、g h p倉儲管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及 落實情形1 庫房管理、溫溼度管理2 其它q、g h p運(yùn)輸管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單 及落實情形1 人員管理、運(yùn)輸車管理2 其它r、g h p檢驗與量測管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記 錄表單及落實

18、情形脫扣分評懈目（在左列缺失欄勾選缺失類別）備註：請明列原因主要次要輕微1檢驗儀器管理與校正2 其它s、g h p客訴管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單及 落實情形1 客訴事件處理流程2其它t、g h p成品回收管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄 表單及落實情形1 成品回收處理流程2 其它u、g h p文件管制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書、記錄表單 及落實情形1 文件制定、發(fā)行、修改、廢止之流程2其它v、g h p教育訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書記錄表單 及落實情形1教育訓(xùn)練實施之對象、時間、內(nèi)容等2 其它w、h a c c p計畫書及記錄表單1.haccp/jw成員名單2 產(chǎn)品特性及貯運(yùn)方式3 產(chǎn)品用途及消費(fèi)對象4 產(chǎn)品製造流程5

19、危害分析及c c p的判定6.ccp直接監(jiān)控記錄及確認(rèn)7.ccp異常處理報告合計缺失數(shù)：主要缺失次要缺失輕微缺失（註1 :主要缺失達(dá)3個（含）以上，列爲(wèi)本次評核不通過。註2 ： 3個輕微缺失累進(jìn)爲(wèi)1個次要缺失；3個次要缺失累進(jìn)爲(wèi)1個主要缺失。）建議事項（不列入缺失計數(shù)）合格不合格抽驗項目爲(wèi)大腸桿菌群及大腸桿 產(chǎn)品抽驗 菌，不合格得申請複驗1次，若仍 結(jié) 果 爲(wèi)不合格則列爲(wèi)本次評核（查核）不通過業(yè)者意見欄業(yè)者簽名:評核結(jié)果（請廠商於現(xiàn)口建議通過 場評核報告每1頁空白處口不通過，理由： 加蓋公司章）主審委員簽名：評核委員簽名：轄區(qū)衛(wèi)生局人員簽名：觀察員簽名:=1評核建議以下由本署計畫委辦機(jī)構(gòu)塡寫: 擬予通過擬不予通過受託機(jī)構(gòu)承辦人員主管 覆核首長 決行餐飲業(yè)食品安全管制系統(tǒng)衛(wèi)生評鑑申請注意事項一展延申請書塡表日期：中華民國年 月 日業(yè)者名稱：證書編號：應(yīng)檢附文件如下：工廠登記證或營利事業(yè)登記相關(guān)文件影本 業(yè)者出具h(yuǎn)accp小組人員異動未超過1/2之證明管制小