第七章消化系統(tǒng)疾病

1、第七章消化系統(tǒng)疾病一、教學(xué)大綱要求1 、急性胃炎：了解急性胃炎的類型。慢性胃炎：熟悉胃炎類型及各型病理變化特點。2、消化性潰瘍?。赫莆蘸冒l(fā)部位、病理變化，熟悉結(jié)局及并發(fā)癥。3、病毒性肝炎：了解病因及發(fā)病機理，掌握基本病理變化、臨床病理類型及各型病理變化。4、肝硬變：了解門脈性、壞死后性和膽汁性肝硬變的病因、發(fā)病機理，掌握病理變化及臨床病理聯(lián)系。5.了解食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、肝癌的病因，掌握其病理變化（肉眼及組織學(xué)類型）及早期癌的概念，熟悉其擴散及轉(zhuǎn)移途徑。二、理論內(nèi)容提要（一）急性胃炎：常見類型： 1 急性刺激性胃炎； 2 急性出血性胃炎； 3 腐蝕性胃炎； 4 急性感染性胃炎（二）慢性胃炎：

2、1.病因和發(fā)病機制大致可分為四類： 1幽門螺桿菌感染； 2 長期慢性刺激；3 十二指腸液返流對胃粘膜屏障的破壞；4 自身免疫損傷2.類型及病理變化（ 1）慢性淺表性胃炎（又稱慢性單純性胃炎）：以竇部常見，鏡下，固有層有淋巴細胞、漿細胞浸潤。（ 2）慢性萎縮性胃炎：以胃黏膜萎縮變薄，黏膜腺體減少或消失并伴有腸上皮化生，固有膜內(nèi)多量淋巴細胞、漿細胞浸潤為特點。（ 3）肥厚性胃炎 （又稱巨大肥厚性胃炎） ：常發(fā)生在胃底和胃體部， 鏡下，腺體肥大增生， 腺管延長， 有時增生的腺體可穿過黏膜肌層。 黏膜表面黏液分泌細胞增多，分泌增多。黏膜固有層炎性細胞浸潤不顯著。（ 4）疣狀胃炎： 多見于胃竇部。 鏡下

3、，病灶中心凹陷部胃黏膜上皮變性、壞死并脫落，伴有急性炎性滲出物覆蓋。（三）消化性潰瘍病：1.病因及發(fā)病機制：與以下因素有關(guān)： 1胃液的消化作用； 2 黏膜抗消化能力降低，（幽門螺桿菌的感染能破壞胃黏膜的防御屏障；長期服用非甾體34遺傳因素。類抗炎藥；吸煙等） ； 神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)；2.好發(fā)部位胃小彎側(cè)，胃竇部3.病理變化大體：注意形態(tài)和大小鏡下：四層結(jié)構(gòu)滲出層，壞死層，肉芽組織層，瘢痕層良性潰瘍與惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別良性潰瘍（胃潰瘍）惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）外形圓形或橢圓形不整形、皿狀或火山口狀大小潰瘍直徑一般 <2cm*潰瘍直徑常 >2cm深度較深較淺邊緣整齊、如刀切，不隆起不

4、整齊、隆起底部較平坦、潔凈凹凸不平，有壞死、出血周圍粘膜皺襞向潰瘍集中，呈放射狀皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚 * 十二指腸潰瘍直徑一般 <1cm 且淺易愈合； *因粘膜下層有癌組織生長4. 結(jié)局與合并癥：愈合，出血，穿孔，幽門梗阻，惡變十二指腸潰瘍一般不惡變，胃潰瘍惡變在1%或 1%以下。（四）消化道常見腫瘤的比較食管癌胃癌大腸癌肝癌早期癌癌組織浸潤限于癌組織浸潤限于粘膜層及粘膜下層，單個癌結(jié)節(jié)最大概念粘膜層及粘膜下未侵及肌層。直徑小于 3cm 或?qū)?，未侵犯肌層，兩個癌結(jié)節(jié)合計無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直徑小于 3cm。好發(fā)部位中段最多，下段胃竇部，小彎側(cè)。直腸，乙狀結(jié)腸，肝右葉。次之，上段最少。盲腸，升

5、結(jié)腸。中晚期癌髓質(zhì)型 ,蕈傘型息肉型或蕈傘型，隆起型， 潰瘍型，巨塊型，多結(jié)節(jié)大體類型潰瘍型 ,縮窄型潰瘍型，浸潤型浸潤型， 膠樣型。型，彌漫型組織類型鱗癌管狀腺癌，粘液腺乳頭狀腺癌 ,管狀肝細胞癌 * ，膽腺癌癌，印戒細胞癌，腺癌 ,粘液腺癌 ,印管細胞癌，混小細胞癌腺棘皮癌，鱗狀細戒細胞癌 ,未分化合細胞型肝腺棘皮癌胞癌。癌 ,腺鱗癌，鱗癌癌。擴散直接蔓延、淋巴直接蔓延，淋巴道直接蔓延，淋巴肝內(nèi)直接蔓延和道、血道轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移，道轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移 , 肝外轉(zhuǎn)移 ,種 植 性 轉(zhuǎn) 移 移，種植性轉(zhuǎn)移。淋巴道轉(zhuǎn)移 ,血道(Krukenberg 瘤）轉(zhuǎn)移 ,種植性轉(zhuǎn)移臨床病理進行性吞咽困難

6、食欲不振,胃酸貧血 ,消瘦 ,大便次多有肝硬變病聯(lián)系缺乏 ,貧血 ,消瘦 ,數(shù)增多 , 便秘與腹史，進行性消瘦，上腹腫塊 ,黑便 ,秘交替，大便變形， 肝區(qū)疼痛， 肝大，幽門梗阻等粘液血便，腹部腫黃疸，腹水等。塊 ,腸梗阻組織發(fā)生由食管粘膜上皮胃腺頸部和胃小或腺體發(fā)生。凹底部干細胞,或腸上皮化生,或非典型增生。肝細胞癌由肝細胞發(fā)生；膽管上皮癌由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生。（五）病毒性肝炎1各型肝炎病毒的特性及傳染途徑肝炎病毒類型病毒大小、性質(zhì)傳染途徑HAV27nm，單鏈 RNA腸道（易暴發(fā)流行）HBV43nm，DNA密切接觸、輸血、注射HCV30 60nm，單鏈 RNA同上HDV缺陷性 RNA同上HEV

7、32 34nm，單鏈 RNA腸道（易暴發(fā)流行）HGV單鏈 RNA輸血、注射2各型肝炎的基本病變：（ 1）肝細胞變性、壞死肝細胞變性：1 細胞水腫： 由肝細胞內(nèi)水分增多造成，肝細胞腫大、胞漿疏松、半透明（胞質(zhì)舒松化） 、胞質(zhì)幾乎完全透明，稱為氣球樣變。2 嗜酸性變：肝細胞內(nèi)水分脫失濃縮造成，肝細胞縮小，嗜酸性染色增強（紅染），胞核染色較深。肝細胞壞死：根據(jù)壞死的性質(zhì)不同分為：1 嗜酸性壞死： 由嗜酸性變發(fā)展而來，最終形成深紅色濃染的圓形小體，形成嗜酸性小體（凋亡） 。2溶解性壞死： 最多見，常由嚴(yán)重的細胞水腫發(fā)展而來。此時胞核固縮、溶解、消失，最后細胞解體。根據(jù)壞死的范圍和分布不同分為：1 點狀

8、壞死：單個或數(shù)個肝細胞壞死，同時在該處伴有炎細胞浸潤。 常見于急性普通型肝炎。 2碎片狀壞死： 指肝小葉周邊部界板肝細胞的灶性壞死和崩解，伴有炎性細胞浸潤， 常見于慢性肝炎。3兩個匯管區(qū)之間，橋接壞死： 似搭橋。壞死可發(fā)生于中央靜脈與匯管區(qū)之間，或兩個中央靜脈之間出現(xiàn)的互相連接的壞死帶，常見于中度與重度慢性肝炎。4大片壞死：幾乎累及整個肝小葉的大范圍肝細胞壞死，常見于重型肝炎。（ 2）炎細胞浸潤：主要是淋巴細胞、單核細胞，也可見少數(shù)漿細胞及嗜中性粒細胞等，可呈散在性或灶性浸潤于肝小葉內(nèi)或匯管區(qū)。（ 3）肝細胞再生：壞死的肝細胞由周圍的肝細胞通過直接或間接分裂再生而修復(fù)。再生的肝細胞可沿網(wǎng)狀支架

9、排列，若壞死嚴(yán)重，原網(wǎng)狀支架塌陷，再生的肝細胞則呈團塊狀排列，此時稱為結(jié)節(jié)狀再生。注意再生肝細胞的形態(tài)特點。（ 4）間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生： 1 Kupffer 細胞增生，脫入竇腔內(nèi)變?yōu)橛巫叩耐淌杉毎麉⑴c炎細胞浸潤。 2 間葉細胞及成纖維細胞增生， 參與修復(fù)。3 小膽管的增生：見于慢性病例的匯管區(qū)或大片壞死灶內(nèi)。注意毛玻璃樣肝細胞的定義及意義。3.各型肝炎病變特點：急性普通型輕度慢性中度慢性肝炎肝炎肝細胞變性廣泛點狀壞死，壞死明顯(胞漿疏松化偶見輕度點狀壞死氣球樣變 )壞碎片狀壞中度碎片死輕微 ,點狀死狀壞死及壞死橋接壞死網(wǎng)狀支不塌陷不塌陷部分塌陷架炎細胞輕明明浸潤度顯顯重度慢性肝炎急性重

10、型肝亞急性重炎（暴發(fā)型）型肝炎,壞死重且廣壞死嚴(yán)重 廣壞死嚴(yán),泛，有重度碎泛 ,彌漫性大重且廣片狀壞死及大片壞死 ,周邊泛，大片范圍橋接壞死殘留少數(shù) 變壞死性的肝細胞部分塌陷塌陷 ,肝索解塌陷離明顯大量淋巴、巨明噬細胞浸潤。顯纖維無少量無明顯 ,并分組織（匯管區(qū)明顯 ,向小葉內(nèi)伸展，分割小割包繞再生增生周圍）葉結(jié)構(gòu)，有纖維間隔形成肝細胞結(jié)節(jié)肝細胞少量少量明顯明顯，出現(xiàn)肝細不明顯 ,幾明顯不規(guī)則再生胞不規(guī)則再生乎無。結(jié)節(jié)狀再生Kupffer少量活不不明明顯 ,胞質(zhì)內(nèi)明細 胞 增躍明顯吞噬細胞碎顯生顯屑及色素小葉界板無破壞一般無破壞破破壞明顯破壞明顯破壞小葉結(jié)清楚清楚大部分不清楚，晚期轉(zhuǎn)無無構(gòu)保存

11、變?yōu)楦斡不?。大體積腫大 ,無明顯變略腫大，表表面光滑，少體積明顯縮不同程度體質(zhì)軟化或輕度面光滑，少數(shù)表面呈顆小 ,重量減輕縮小 ,被膜腫大數(shù)表面呈粒狀或結(jié)節(jié)(600 800g)， 皺縮 ,紅褐顆粒狀或狀，質(zhì)稍硬柔軟、皺縮，色或土黃結(jié)節(jié)狀，質(zhì)（早期肝硬形成急性黃色 ,形成亞較硬（早期化）色（或紅色）急性黃色肝硬化）肝萎縮。肝萎縮。4，各型肝炎的臨床特點肝炎分型潛伏期轉(zhuǎn)為慢性肝炎爆發(fā)性肝炎發(fā)生肝癌甲型肝炎2 6無0.1% 0.4%無乙型肝炎4 265% 10%<1%有丙型肝炎2 26>70%極少有丁型肝炎4 7共同感染 <50%,共同感染3% 4%，有重疊感染 80%合并其他0.

12、3% 3%戊型肝炎28無合并妊娠 20%不詳已型肝炎不詳無不詳不（六）肝硬變1、概念：3 種原因：病毒性肝炎，慢性酒精中毒，化學(xué)物質(zhì)3 種病變：1 肝細胞彌漫性變性壞死； 2 纖維組織增生； 3 肝細胞結(jié)節(jié)性再生，三種病變反復(fù)交錯進行導(dǎo)致2 個改建，最終形成肝硬變。2 個改建：1 肝小葉結(jié)構(gòu)；2 血液循環(huán)途徑2 組癥狀：1 門脈高壓癥；2 肝功能不全2、分類及其對應(yīng)關(guān)系按病因分類按形態(tài)分類按病因及病變綜合分類酒精性小結(jié)節(jié)型門脈性病毒性大結(jié)節(jié)型壞死后性大小結(jié)節(jié)混合型膽汁性不全分隔型膽汁性3、門脈性肝硬變（ 1）病因及發(fā)病機制：病毒性肝炎，慢性酒精中毒，營養(yǎng)不良，有毒物質(zhì)的損傷作用（ 2）病理變化

13、肉眼觀：早、中期肝體積正?；蛏栽龃螅|(zhì)地正?；蛏杂病?后期肝體縮小，重量減輕，表面呈結(jié)節(jié)狀，且結(jié)節(jié)大小相仿，直徑多在 0.15 0.5cm,之間，一般不超過 1.0cm。表面及切面結(jié)節(jié)一致，周圍有灰白色纖維組織條索或間隔包饒。鏡下：形成假小葉 , 假小葉形態(tài)特點：假小葉內(nèi)肝細胞排列紊亂，可有變性、壞死和再生的肝細胞再生肝細胞體積較大、核大、染色較深，常出現(xiàn)雙核肝細胞小葉中央靜脈缺如、偏位或兩個以上，也可見再生的肝細胞結(jié)節(jié)可見新生的小膽管和無管腔的假膽管門脈性肝硬化鏡下特點： 1 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞， 被假小葉所取代； 2 包饒假小葉的纖維間隔寬窄比較一致。（ 3）臨床病理聯(lián)系門脈高壓癥門脈高壓

14、癥形成的原因：1 肝內(nèi)廣泛的結(jié)締組織增生、肝血竇閉塞或竇周纖維化，使門靜脈受阻（竇性阻塞）；2 假小葉壓迫小葉下靜脈，使肝竇內(nèi)血液流出受阻，進而影響門靜脈血流入肝血竇（竇后性阻塞）；3 肝內(nèi)肝動脈小分支與門靜脈小分支在匯入肝竇前形成異常吻合，使高壓力的動脈血流入門靜脈內(nèi)，使門靜脈壓力升高。門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：1 慢性淤血性脾腫大，2 腹水， 3 側(cè)枝循環(huán)形成，4胃腸淤血、水腫。分析其原因。肝功能障礙： 肝功能障礙的臨床表現(xiàn)及其原因： 1 蛋白質(zhì)合成障礙： 白蛋白降低且白球蛋白比值下降或倒置現(xiàn)象。 2 出血傾向 （肝臟合成凝血因子和纖維蛋白原減少及脾腫大、脾功能亢進，加強對血小板的破壞） ：患

15、者皮膚、黏膜或皮下出血。 3 膽色素代謝障礙（肝內(nèi)膽管的不同程度阻塞及肝細胞壞死），黃疸為肝細胞性黃疸。 4 對激素的滅活作用減弱（肝臟對雌激素的滅能作用減弱，導(dǎo)致雌激素增多） ，患者出現(xiàn)：男性乳腺發(fā)育、睪丸萎縮、蜘蛛狀血管痣，肝掌，女性月經(jīng)紊亂。 5 肝性腦?。ǜ位杳裕c內(nèi)含氮物質(zhì)不能在肝內(nèi)解毒而引起的氨中毒）為最嚴(yán)重的后果。4、門脈性肝硬變，壞死后性肝硬變和膽汁性肝硬變病理與臨床比較區(qū)別門脈性壞死后性膽汁性結(jié)節(jié)大小較小，且比較一致較大，且大小不一無明顯結(jié)節(jié)纖維間隔較窄，且寬窄較一致較寬，且寬窄不一不明顯，假小葉呈不完全分割型。肝體積、重量縮小，減輕（后期）縮小，減輕常增大，增加外觀彌漫分布

16、的黃褐（或肝變形明顯平滑或呈細顆粒狀，黃綠）色結(jié)節(jié)深綠色或綠褐色病因我國多來自病毒性肝多由亞急性重型肝炎膽道阻塞，膽汁炎(乙型、丙型 )歐美多遷延而來淤積所致。來自慢性酒精中毒。臨床表現(xiàn)以門脈高壓為主要肝細胞壞死較嚴(yán)重，以淤膽為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)，而肝細胞壞死肝功能障礙出現(xiàn)早較輕，故肝功能障礙且明顯，而門脈高壓出現(xiàn)遲。較輕且出現(xiàn)晚。癌變率低高很少三、實習(xí)內(nèi)容標(biāo)本1、黃色肝“萎縮” ：急性、亞急性2、肝硬變：門脈性、壞死后性、膽汁性3、側(cè)支循環(huán)：食管靜脈曲張切片1、急性黃色肝“萎縮”2、肝硬變：門脈性、壞死后性3、肝癌：肝細胞型、膽管型4、食管癌：各型5、胃慢性潰瘍6、胃癌：各型、Krukenber

17、g瘤7、肝癌：各型及骨轉(zhuǎn)移8、結(jié)腸癌：各型（一）標(biāo)本觀察：1、急性重型肝炎（急性黃色肝“萎縮”acute yellow atrophy of liver）標(biāo)本為一片肝臟。體積顯著縮小邊緣變銳，被膜皺縮，質(zhì)軟， 失去肝臟正常張力。切面右葉呈土黃色，左葉呈黃綠色，并有充血、出血小區(qū)。血管相對集中，管腔擴大。思考：急性黃色肝“萎縮”之本質(zhì)是什么？2、亞急性重型肝炎（subacute severe hepatitis）標(biāo)本為一片肝臟， 呈黃褐色。 表面及切面均可見較小的黃褐色結(jié)節(jié)， 散在分布。直徑 0.1 0.5cm（亞急性黃色肝“萎縮” ）。結(jié)節(jié)周圍可見纖維結(jié)締組織增生，質(zhì)略硬。思考：亞急性與急性者

18、之區(qū)別，結(jié)節(jié)是如何形成的？3、門脈性肝硬變（portal cirrhosis ）標(biāo)本均為一片肝臟。 體積縮小， 質(zhì)硬，表面及切面均呈結(jié)節(jié)狀。結(jié)節(jié)大小較一致，直徑 0.1 0.7cm，灰白或灰黃色，分布彌漫、均勻，周圍由較細的纖維條索包繞。思考：何謂硬變？肝硬變發(fā)生在什么基礎(chǔ)上？如何從標(biāo)本中體會肝硬變？4、壞死后性肝硬變（postnecrotic cirrhosis ）標(biāo)本均為一片肝臟。體積縮小，質(zhì)硬。表面及切面均呈結(jié)節(jié)狀。結(jié)節(jié)大小不一，直徑 0.1 1.2cm，纖維間隔顯著增寬，且寬窄不一。思考：門脈性與壞死后性肝硬變?nèi)绾螀^(qū)別？5、膽汁性肝硬變（biliary cirrhosis ）標(biāo)本為肝臟

19、之冠狀切面。 肝臟呈膽綠色， 表面呈彌漫性細顆粒狀， 切面滿布細小、均勻的結(jié)節(jié)，粟粒大小，形態(tài)較一致，由纖細的纖維組織間隔。肝內(nèi)膽管顯著擴張。肝門區(qū)見灰白色癌組織，并沿肝內(nèi)膽管之分布方向伸展。6、食管靜脈曲張（esophageal variccs）標(biāo)本為食管一段，已剪開，粘膜面見靜脈怒張、充血，輕度紆曲。以下段較明顯，伴輕度糜爛。7、食管癌，蕈傘型（esophageal carcinoma , fungating form ）患者均為男性， 臨床均以進行性吞咽困難為主訴，最近只能進半流汁或流汁。標(biāo)本均為切除之食管一段。 粘膜面見扁圓形或結(jié)節(jié)形腫塊向腔內(nèi)突起， 注意病灶大小。切面呈灰白色，已侵及

20、肌層或外膜層。8、食管癌，髓質(zhì)型（，encephaloid form ）食管一段，于管壁見一腫塊，部分向腔內(nèi)隆起，切面灰白，邊界尚清楚。9、食管癌，潰瘍型（，ulcerating form ）臨床亦以進行性吞咽困難為主訴，時有胸骨后不適或疼痛。標(biāo)本均為切除之食管一段。 粘膜局限性缺損， 見一潰瘍型腫物， 形狀不規(guī)則，邊緣隆起，底部粗糙。10、胃癌，潰瘍型（carcinoma of stomach, ulcerationg form ）標(biāo)本均于粘膜面見一潰瘍型腫物，注意其發(fā)生部位，大小與形狀，邊緣不規(guī)則隆起，伴出血、壞死。切面見癌組織灰白色，已破壞肌層，胃壁局限性增厚，層次不清。思考：胃惡性潰瘍

21、與良性潰瘍?nèi)绾螀^(qū)別？11、胃癌，結(jié)節(jié)型（gastric carcinoma, nodular form ）手術(shù)切除之胃，已沿大彎剖開，粘膜面見結(jié)節(jié)狀腫物向腔內(nèi)突起，切面灰白，部分肌層已破壞。12、胃癌，彌漫浸潤型（carcinoma of stomach, diffuseinfiltratingtype ）標(biāo)本為部分胃組織。切面見胃壁彌漫增厚， 1 1.5cm，灰白色，肌層尚能辨認。癌組織穿越肌層，已侵及漿膜，胃壁僵直，粘膜皺襞消失，形同皮革袋（“ leather hottle”）。思考：何謂“革囊胃”？是如何形成的？13 、卵巢 Krukenbeng 瘤卵巢腫瘤，已對剖，表面光滑，略呈結(jié)節(jié)狀

22、。切面灰白色，粘液樣，伴灶性出血及多數(shù)小囊腔形成。出血區(qū)呈灰紅色。14、肝癌，大塊型，伴肝硬變（massive-type hepatocarcinoma withcirrhosis）標(biāo)本均為一片肝臟。有一巨大瘤塊， 幾乎占右葉之絕大部分，切面呈灰白色或灰紅色，邊緣分界尚清。部分區(qū)域有灶性壞死或粘液性變（間質(zhì)）。周圍見數(shù)個衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)，大者直徑2cm，其他部分肝組織呈肝硬變表現(xiàn)。15、肝癌，大塊型（hepatocrcinoma,massive type）標(biāo)本為一片肝臟。切面見一巨大瘤塊，注意腫瘤大小。腫瘤灰白色，與周圍分界尚清楚，伴出血、壞死。注： 1979 年全國肝癌病理協(xié)作組分類法，癌塊直徑&

23、gt;10cm者，稱巨塊型。直徑 <5cm者稱結(jié)節(jié)型。16、肝癌，結(jié)節(jié)型，伴肝硬變（hepatocarcinoma,nodular form）標(biāo)本為一片肝臟。 體積明顯增大。 切面散布著許多結(jié)節(jié)狀腫塊，大小不一，直徑 0.1 2.0cm ，灰白色，質(zhì)松脆，周圍分界尚清楚，部分已融合，伴出血、壞死。其間參雜著肝硬變區(qū)域。17、肝癌，結(jié)節(jié)型（hepatocarcinoma, nodular form）標(biāo)本為一片肝臟，切面散布著許多結(jié)節(jié)狀腫物，大小不一，直徑0.3 4.0cm，淡紅色，伴出血、壞死。18、肝癌，彌漫型（，diffuse form）標(biāo)本為一片肝臟。外形不規(guī)則。表面及切面滿布大小不

24、等的結(jié)節(jié)，直徑0.1 0.7cm，灰黃色，部分伴壞死。注：本例系在壞死后性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。大體上與肝硬化不易鑒別。本型少見。19 、結(jié)（直）腸癌，息肉型（ carcinoma of colon and rectum, polypoidtype ）標(biāo)本于粘膜面均見息肉狀腫塊向腔內(nèi)突起，表面粗糙， 略呈菜花狀， 注意觀察大小，若系直腸應(yīng)再注意觀察腫塊距齒狀線距離。20、結(jié)（直）腸癌，潰瘍型（，ulcerative type）標(biāo)本于粘膜面均見潰瘍型腫物，邊緣不規(guī)則隆起。21、結(jié)（直）腸癌，膠樣型（，colloid type）直腸癌根治標(biāo)本。腫瘤呈結(jié)節(jié)型，潰瘍型或環(huán)狀浸潤型。切面灰白色，半透明、

25、膠凍狀。22、結(jié)腸癌，浸潤型（carcinoma of colon, infiltrating type）標(biāo)本為一段結(jié)腸，中段見一環(huán)狀浸潤型腫物，長7.5cm 。腸腔顯著狹窄。腸壁均為灰白色癌組織侵占，已侵及漿膜。兩端癌組織向腸腔呈細乳頭狀突起。（二）切片觀察：1、急性重型肝炎（acute severe hepatitis）肝細胞廣泛壞死、消失， 極少肝細胞殘留，幾乎無肝細胞再生。僅以門管區(qū)的小膽管及結(jié)締組織始可辨認為肝組織。肝竇相對擴大，充血、出血。肝小葉及門管區(qū)有巨噬細胞、淋巴細胞及少數(shù)中性粒細胞浸潤。小膽管輕度增生。肝小葉網(wǎng)狀支架塌陷。2、門脈性肝硬變（portal cirrhosis）

26、正常小葉結(jié)構(gòu)消失，代之許多大小不等的肝細胞團，即假小葉。假小葉的大小不一。中央靜脈偏位，或有兩個及兩個以上，或缺如。 也有的以小膽管為中心者。肝索排列紊亂。再生的肝細胞體積較大，胞漿較紅。核大，或為雙核，染色偏深。部分肝細胞萎縮、脂肪變或壞死。有的可見膽汁淤積或毛細膽管內(nèi)有膽栓。纖維間隔較窄，分布均勻。其中見小膽管增生及少量慢性炎細胞浸潤。3、壞死后性肝硬變（postnecrotic cirrhosis）假小葉大小懸殊。纖維間隔較寬，分布不均。其中尚見許多增生的肝細胞小島。有大量炎細胞浸潤。4、肝癌，肝細胞型（hepatocellular carcinema）癌細胞巢呈團塊狀，以血竇為間質(zhì)。癌

27、細胞體積大，胞漿粉染，邊界尚清楚。核大，圓形、橢圓形或不規(guī)則形。核膜清楚，核仁粗大，紅染。有的細胞內(nèi)見膽汁顆粒?？梢娞卮蟮牧鼍藜毎Ｑ軆?nèi)可見癌栓。部分區(qū)域癌細胞呈大片壞死。6周圍肝組織呈門脈性肝硬變表現(xiàn)。注意有無與癌的移行過程。5、肝癌，膽管型（cholangiocarcinoma）肝組織內(nèi)見多個大小不等的癌結(jié)節(jié)。癌細胞呈立方狀，排列成不規(guī)則腺管狀結(jié)構(gòu)，雜亂分布。癌巢間為纖維組織。部分肝細胞受擠壓，有萎縮、變性、壞死等變化。四、復(fù)習(xí)自測題（一）名詞解釋：1、早期食管癌（early esophagus carcinoma）2、早期胃癌（early gastriccarcinoma）3、早期肝癌

28、（小肝癌） （ early liver carcinoma ）4、點狀壞死 （ spotty necrosis）5、橋接壞死（ bridging necrosis ）6、碎片狀壞死（piecemeal necrosis）7、肝硬化（ liver cirrhosis ）8、假小葉（ pseudolobule）9、毛玻璃樣肝細胞10、肝腎綜合征（hepatorenal syndrome） 11、克魯根勃（Krukenberg ）瘤（二）、填空題：1、食管癌的好發(fā)部位依次是_、_ 、 _。2、中度（重度）慢性肝炎可出現(xiàn)_ 壞死和 _壞死。3、急性（普通型）肝炎的主要病變是_、_ 。4、肝硬變的基本病

29、變是_、 _、 _。5、原發(fā)性肝癌肉眼類型_、 _、 _。6、肝癌的組織學(xué)類型分為_、 _、 _。7 、 與 肝 癌 發(fā) 生 的 有 關(guān) 因 素 有 _ 、 _ 、 _ 、_。8、肝硬化時門脈高壓癥的表現(xiàn)有 _、 _、 _、_。9 、 肝 硬 化 主 要 的 側(cè) 支 循 環(huán) 途 徑 是 _ 、 _ 、_。10、肝硬化時肝功能障礙表現(xiàn)為_、 _ 、 _ 、 _ 、_。11 、 酒 精 性 肝 病 的 肝 臟 損 傷 主 要 是 _ 、 _ 、_。（三）單項選擇題（A 型題，5 個備選答案只有一個正確）1、胃癌好發(fā)于A 、胃竇小彎側(cè)C、胃體部前壁B 、胃大彎近幽門處D 、胃賁門部E、胃底2、急性重

30、型肝炎的特點，除外 ：A 、肝細胞彌漫性大片壞死C、無肝細胞再生現(xiàn)象B 、網(wǎng)狀支架塌陷不明顯D 、 Kupffer 細胞增生E、肝臟切面呈土黃色或紅褐色3、胃粘液癌轉(zhuǎn)移到卵巢稱為A 、Ewing 瘤B 、APUD瘤C、Krukenberg瘤D、 Wilms瘤E、 Hodgkin淋巴瘤4、下列哪種皮膚病變最常見于肝硬化？A、蜘蛛痣B 、淤斑C、環(huán)形紅斑D、玫瑰疹E、皮下小結(jié)5、某患者肝功能持續(xù)異常1 年余，肝活檢見肝細胞廣泛變性，并有重度橋接壞死和碎片狀壞死，伴較多淋巴細胞浸潤，最恰當(dāng)?shù)脑\斷是：A 、急性普通型肝炎C、重度慢性肝炎B 、輕度慢性肝炎D 、亞急性重型肝炎E、早期肝硬變6、患者左鎖骨

31、上淋巴結(jié)腫大，活檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有大小不等的癌巢，并見少數(shù)角化珠，此原發(fā)性腫瘤最可能是A 、胃癌B、肝癌C、食管癌7、下列哪項 不是假小葉的特點：A 、肝細胞索排列規(guī)則D 、腎癌B、中央靜脈缺如，E、膀胱癌偏位或有兩上以上C、可見再生的肝細胞D、可見新生的小膽管和無管腔的假膽管E、肝細胞發(fā)生水腫或脂肪變性8、病毒性肝炎引起肝臟的病變不包括 ：A 、肝細胞的變性、壞死B 、肝細胞萎縮C、淋巴細胞浸潤D 、間質(zhì)結(jié)締組織增生E、 Kupffer 細胞增生9、下列哪項不是肝硬化腹水形成的原因：A 、門靜脈血液回流變阻B、血漿蛋白降低C、肝臟滅能作用下降使醛固酮減少D、肝竇內(nèi)壓升高E、肝動脈與門靜脈間形成

32、異常吻合支10、較早發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的癌有A 、肝細胞型肝癌C、鼻咽癌B 、胃印戒細胞癌D 、食管小細胞癌E、肺鱗癌11、以下哪項皮膚表現(xiàn)與雌激素水平升高有關(guān)？A 、皮下結(jié)節(jié)B 、環(huán)形紅斑C、玫瑰疹D、蜘蛛痣E、淤點、淤斑12、一患者肝臟腫大，被膜緊張，重量增加，表面灰黃，切面油膩，應(yīng)考慮為：A 、肝膿腫B、檳榔肝C、脂肪肝D、急性肝炎E、早期肝硬化13、下列哪項與肝功能障礙無關(guān)？A 、腹壁靜脈顯露B 、肝掌C、牙齦出血D、黃疸E、白蛋白下降14、下列哪項是慢性淺表性胃炎的鏡下特點：A 、固有膜內(nèi)腺體變小，數(shù)量減少B 、固有膜內(nèi)淋巴細胞、漿細胞浸潤C、常出現(xiàn)腸上皮化生D 、黏膜內(nèi)可見纖維組織增生E

33、、黏膜皺襞粗大加深變寬，呈腦回狀15、中晚期食管癌的最常見類型是：A 、蕈傘型B、潰瘍型C、髓質(zhì)型D、縮窄型E、結(jié)節(jié)型16、我國肝硬化最常見的原因是：A 、慢性酒精中毒D、膽道阻塞B、病毒性肝炎E、膽道上行性感染C、慢性淤血17、早期胃癌是指：A 、癌組織浸潤于黏膜表層C、癌組織浸潤僅限于黏膜層B 、癌組織浸潤于淺肌層D 、癌組織浸潤于漿膜層E、癌組織浸潤于深肌層18、中晚期胃癌的最常見轉(zhuǎn)移途徑是：A 、血道D、經(jīng)胸導(dǎo)管入血道B、淋巴道 C、種植性E、向周圍蔓延后入小靜脈19、下列哪項不是門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)：A 、脾腫大B 、胃腸道淤血C、側(cè)支循環(huán)形成D、胸水E、腹水20、下列哪項不是病毒性

34、肝炎的壞死：A 、凝固性壞死D、橋接壞死B 、點狀壞死E、嗜酸性壞死C、碎片狀壞死21、鏡下診斷萎縮性胃炎最重要的要點是：A、固有膜內(nèi)腺體數(shù)目減少B、固有膜內(nèi)多量淋巴細胞、漿細胞浸潤C、黏膜內(nèi)纖維組織增生D、出現(xiàn)腸上皮化生E、胃小凹變淺22、下列哪項不是消化性潰瘍病的并發(fā)癥：A 、引起消化不良B 、出血D、幽門狹窄E、癌變C、穿孔23、點狀壞死最常見哪種類型的肝炎？A 、輕度慢性肝炎C、重度慢性肝炎B 、中度慢性肝炎D 、急性重型肝炎E、亞急性重型肝炎24、乙型肝炎主要的傳播途徑是：A 、腸道B 、呼吸道C、皮膚接觸D、蚊蟲叮咬E、密切接觸、輸血、注射25、下列哪項不是肝功能異常的臨床表現(xiàn)：A

35、 、蛋白質(zhì)合成障礙B 、出血傾向C、胃腸道淤血D、肝性腦病E、出現(xiàn)肝掌26、食管癌最好發(fā)于：A 、上段B 、下段C、中段D、中下段E、中上段27、食管癌最常見的組織學(xué)類型是：A 、腺癌B 、腺鱗癌C、腺棘皮癌D、小細胞癌E、鱗癌28、早期肝癌是指：A 、單個癌結(jié)節(jié)最大直徑<5cmB、或兩個癌結(jié)節(jié)合計最大直徑<5cmC、單個癌結(jié)節(jié)最大直徑<3cmD、或兩個癌結(jié)節(jié)合計最大直徑<4cmE、單個癌結(jié)節(jié)最大直徑<2cm29、下列哪項與原發(fā)性肝癌無關(guān)：A 、組織學(xué)類型有肝細胞癌B 、大體類型有巨塊型C、早期肝癌又稱為小肝癌D 、其發(fā)生與病毒性肝炎有關(guān)E、組織學(xué)類型有小細胞癌3

36、0、原發(fā)性肝癌的擴散與下列哪項無關(guān)？A 、可沿肝內(nèi)門靜脈分支播散B 、最后在肝內(nèi)直接蔓延C、肝外轉(zhuǎn)移通過淋巴道D、晚期通過肝靜脈轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、腦等E、侵入到肝表面的癌結(jié)節(jié)脫落后可形成種植性轉(zhuǎn)移四、問答題：1、門脈性肝硬變的臨床病理聯(lián)系如何？2、試比較急性重型肝炎和亞急性重型肝炎的大體及鏡下改變。3、在形態(tài)學(xué)上如何區(qū)分門脈性肝硬變與壞死性肝硬變？4、何謂“革囊胃” ，簡述其形成機制。五、臨床病理討論（一）乙型肝炎五年、血性腹水、肝縮小、下肢浮腫男， 35 歲。因急性黃疸型乙型肝炎，于1979 年 6 月 15 日住院，達4 個月。出院后SGPT 時高時低， HBsAg 持續(xù)陽性。次年10 月

37、出現(xiàn) A/G 倒置，血小板減少和齒齦出血。 1984 年入夏以來，經(jīng)常腹瀉，偶有低熱。 8 月 10 日起腹脹及下肢浮腫，尿量減少，納差日甚，于 8 月 27 日入院。入院時體檢：0T36.5 C， P82，R18，BP15.3/24.7kPa 。體重66.5kg，瘦弱，神萎，鞏膜微黃，前胸查見蜘蛛痣，心肺聽診（） 。蛙腹，腹壁靜脈顯露，移動性濁音（ + ），肝上界第五肋間，下界未捫及。兩腿膝以下凹陷性浮腫。化驗檢查，穿刺腹水為血性， Rivalta 試驗（ +），細胞數(shù) 180，N20% ，L74% ，間皮細胞 6%。涂片查癌細胞（） 。血 WBC 3.2×109/L ， RBC2

38、.98× 1012 /L ， Hb 80g/L 。肝功能： SGPT 正常， AKP13.5 ( 金氏法 ) ， TTT 8 ， ZnTT 14 .A19(33 55)g/L,G 32(20 29)g/L 。食管吞鋇檢查見食管下段靜脈曲張。入院后 10 天出現(xiàn)譫語，有肝臭味。BA（血氨） 117（正常 <82） mol/L ， BUN（尿素氮） 15.2(3.6 7.0)mmol/L Cr（肌酐） 265（正常 <177） mol/L 。經(jīng)積極治療保持清醒 12 天，但化驗指，標(biāo)漸趨惡化。 BA249mol/L 。 BUN22.8mmol/L 。尿中出現(xiàn)顆粒管型。 AFP>2000 （正常 <30） g/L 。乙肝三抗呈“三陽型” 。第 24 天又陷昏迷，尿量僅 40ml。經(jīng)搶救無效，于 9 月 25 日死亡。尸檢主要發(fā)