抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則新舊對(duì)比解讀實(shí)用教案

1、 2015年8月27日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，原抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))同時(shí)廢止。新版指導(dǎo)原則同舊版一樣分四部分內(nèi)容：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本( jbn)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則。新舊版主要變化在第一、二部分。第一頁(yè)，共25頁(yè)。第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用(yngyng)的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物： 新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真菌性感染依據(jù)。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選

2、用抗菌藥物： 1、新版刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者”。 2、新版提出開始抗菌藥物治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其(yuq)是血液等無(wú)菌部位標(biāo)本，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。第二頁(yè)，共25頁(yè)。 三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療： 對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給與抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整

3、(tiozhng)用藥方案。新版中增加了“對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施”。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥：（無(wú)變化）第三頁(yè)，共25頁(yè)。 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案： 1、提出品種選擇盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?2、給藥途徑中，增加了輕中度感染的大多數(shù)患者應(yīng)予口服治療，并列出了可先給予注射給藥的六種情況。 3、給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個(gè)注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時(shí)間依賴性抗菌藥”替代。 六、聯(lián)合用藥的指征內(nèi)容(ni

4、rng)： 1、舊版的“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”被刪除，取而代之的是“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染”； 2、舉例說(shuō)明聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合中，刪除了“兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合”。第四頁(yè)，共25頁(yè)?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本(jbn)原則 在預(yù)防性使用抗菌藥物方面，舊版分手術(shù)和內(nèi)科、兒科，新版分手術(shù)和非手術(shù)，因?yàn)?yn wi)外科除手術(shù)患者預(yù)防用藥外，還有非手術(shù)預(yù)防用藥。 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 1、非手術(shù)用藥的基本原則：舊版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加

5、明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等 G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。 2、應(yīng)針對(duì)一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目的選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 第五頁(yè)，共25頁(yè)。 3、非手術(shù)預(yù)防用藥指征：舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大(kud)到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）的患者。 4、對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征

6、與方案：新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用 SMZ/TMP 等等，但對(duì)于其他不同情況由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。第六頁(yè)，共25頁(yè)。 二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 1、手術(shù)預(yù)防用藥目的：舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則強(qiáng)調(diào)預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，可以說(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是(b shi)預(yù)防用藥能夠避免的。 2、強(qiáng)調(diào)了抗

7、菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。 3、考慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。 4、舊版對(duì)手術(shù)分三類，而新版將手術(shù)分四類，分別為清潔手術(shù)（類切口）、清潔-污染手術(shù)（類切口）、污染手術(shù)（類切口）和污穢-感染手術(shù)（類切口）。第七頁(yè)，共25頁(yè)。 5、明確了四類手術(shù)切口(qi ku)的定義： 清潔手術(shù)（類切口(qi ku)）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防使用抗菌

8、藥物。 清潔-污染手術(shù)（類切口(qi ku)）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引起感染，通常需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。 污染手術(shù)（類切口(qi ku)）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重感染的手術(shù)，需預(yù)防使用抗菌藥物。 污穢-感染手術(shù)（類切口(qi ku)）：在術(shù)前即以開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬于預(yù)防用藥范疇。第八頁(yè)，共25頁(yè)。 6、新增抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇(xunz)內(nèi)容： 根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。 選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格

9、適當(dāng)?shù)钠贩N。 應(yīng)盡量選擇(xunz)單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。 預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌： 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇(xunz)針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道G- 菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第九頁(yè)，共25頁(yè)。 舊版僅提出了需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，但未給出詳細(xì)具體的推薦，而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化。在I類切口的管理

10、上，舊版推薦的抗菌藥物為一、二代頭孢或頭孢曲松。新版基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、可能的污染菌，預(yù)防用藥推薦頭孢唑林和頭孢呋辛。 舊版對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。新版只提到頭孢菌素過(guò)敏情況下如何(rh)選藥，（頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。）說(shuō)明不推薦使用青霉素類藥物預(yù)防手術(shù)切口部位感染。第十頁(yè)，共25頁(yè)。 7、預(yù)防用藥的方法與時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。開始給藥由舊版術(shù)前0.52h改為“皮膚、黏膜

11、切開前0.51h內(nèi)或麻醉開始時(shí)”； 8、預(yù)防用藥追加原則(yunz)：術(shù)中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h和（或）失血量超過(guò)1500ml和（或）超過(guò)藥物半衰期2倍以上”。超過(guò)半衰期2倍以上為新版。 9、預(yù)防用藥的療程：新版指出清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，心臟手術(shù)不超過(guò)48h，且明確提出“過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加”。 10、新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則(yunz)，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。（支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等）第十一頁(yè)，共25頁(yè)。第十二頁(yè)，共25頁(yè)。第二部分：抗

12、菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用的管理 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理(gunl)體系（新增） 1、設(shè)立抗菌藥物管理(gunl)工作組 2、建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理(gunl)專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì) 3、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集 4、制定感染性疾病診療指南 5、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè) 6、信息化管理(gunl)第十三頁(yè)，共25頁(yè)。 二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 1、明確提出抗菌藥物分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略。 2、重新定義了非限制使用級(jí)抗菌藥物，其不但是經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效(yuxio)，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入基本藥品目錄，國(guó)家處方集和國(guó)家基

13、本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 3、明確了指定抗菌藥物分級(jí)管理目錄的基本原則。 4、提出二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。 第十四頁(yè)，共25頁(yè)。 5、新版著重突出了特殊(tsh)使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，特殊(tsh)使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用，并首次指出了可以考慮越級(jí)應(yīng)用特殊(tsh)使用級(jí)抗菌藥物的幾組情況：感染病情嚴(yán)重者；免疫功能低下合并感染者；已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊(tsh)使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。第十五頁(yè)，共25頁(yè)。 三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)與要求 1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求：青霉素G可不計(jì)

14、入品種內(nèi)。 2、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用占比 3、抗菌藥物使用率 4、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度 5、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例 6、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況（新增）：療程(liochng)24小時(shí)的百分率、時(shí)機(jī)合理率和品種選擇合理率 7、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比（新增） 8、靜脈輸液使用率（新增）：所有藥物，不單指抗菌藥物，包括門急診和住院。 9、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)（新增）：所有藥物 10、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率第十六頁(yè)，共25頁(yè)。第十七頁(yè)，共25頁(yè)。第十八頁(yè)，共25頁(yè)。 四、病原微生物檢測(cè) 1、首次給出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨

15、床微生物（科）室應(yīng)具備的六個(gè)基本條件：檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；配備相應(yīng)的設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集(cij)、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；正確開展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測(cè)的鑒定工作，及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋；定期參加國(guó)家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。 2、明確了臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預(yù)防控制工作。第十九頁(yè)，共25頁(yè)。 新增注重綜合措施，

16、預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)抗菌藥物管理工作組應(yīng)于醫(yī)院管理科密切合作，指定各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度等。 新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評(píng)估和督查項(xiàng)目： 加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)； 評(píng)估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)，處方醫(yī)囑(yzh)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）； 反饋與干預(yù)（通過(guò)監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）； 加強(qiáng)監(jiān)督檢查。第二十頁(yè)，共25頁(yè)。第三部分(b fen)：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)新增一些(yxi)臨床常用的或近年來(lái)上市的抗菌藥: 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾 碳青霉烯類：厄他培南 青霉素類：法羅培南 單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類：拉氧頭

17、孢、氟氧頭孢 甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素 環(huán)脂肽類：達(dá)托霉素 惡唑烷酮類：利奈唑胺 多粘菌素類第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。 小標(biāo)題“萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧 小標(biāo)題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類” 小標(biāo)題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”，增加奧硝唑 抗結(jié)核分枝桿菌藥中加入利福噴丁 抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素 增加多粘菌素類 刪去“抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物” 在各類抗菌藥的敘述(xsh)中，增加抗菌藥的耐藥率數(shù)據(jù)，增加PK/PD參數(shù)第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。第四部分：各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(zhlio)原則 舊版第四部分“各類細(xì)菌性感染(gnrn)的治療原則及病原治療”改為“各類細(xì)菌性感染(gnrn)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則”。 增加了中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱 血流