圍術(shù)期急性左心衰

1、圍術(shù)期急性左心衰圍術(shù)期急性左心衰錦江區(qū)婦幼保健院 一、心功能不全的定義一、心功能不全的定義 心功能不全指在各致病因素的作用下心臟的收縮或/和舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功能減弱，以至不能滿足機(jī)體代謝需要的病理過程或綜合征 心功能不全的定義有三個(gè)要點(diǎn)心功能不全的定義有三個(gè)要點(diǎn) ： 1. 發(fā)病的基本機(jī)制是心肌收縮或/和舒張功能障礙；2. 發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是心輸出量減少；3. 心泵功能與代謝需要之間的平衡被破壞 二二.心功能不全的分類心功能不全的分類 按發(fā)展進(jìn)程可分急性心功能不全和慢性心功能不全； 按發(fā)作部位可分為左心功能不全和右心功能不全以及全心衰； 按發(fā)生原理可分為收縮功能不

2、全性心衰和舒張功能不全性心衰。 舒張功能不全性心衰： 當(dāng)存在心衰的癥狀及體征而靜息時(shí)左室射血分正常時(shí)可診斷為舒張性心衰 。高血壓、心肌肥厚和、纖維化是導(dǎo)致舒張功能不全的主要原因。 收縮功能不全性心衰：心機(jī)收縮功能不全 ，左室射血分降低，左心室增大、左心室收縮末期容量增加及l(fā)vef40% ，冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病 是收縮功能不全性心衰的主要原因。三三 .急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的病因 基基 本本 病病 因因 1. 負(fù)荷過重負(fù)荷過重心室舒張回流的血量過，如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等均可使左心室舒張期負(fù)荷過重，導(dǎo)致左心衰竭；先天性房間隔缺損可

3、使右心室舒張期負(fù)荷過重，導(dǎo)致右心衰竭。貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒張期負(fù)荷，而導(dǎo)致全心衰竭 2. 后負(fù)荷過重后負(fù)荷過重如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻，使左心室收縮期負(fù)荷加重，可導(dǎo)致左心衰竭。肺動(dòng)脈高壓，右心室流出道梗阻，使右心室收縮期負(fù)荷加重，可導(dǎo)致右心衰竭。 3. 心肌收縮力的減弱心肌收縮力的減弱常見的如由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起的心肌缺血或壞死，各種原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、細(xì)菌性），原因不明的心肌病，嚴(yán)重的貧血性心臟病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病等，心肌收縮力均可有明顯減弱，導(dǎo)致心力衰竭。 4.心室收縮不協(xié)調(diào)心室收縮不協(xié)調(diào)冠

4、心病心肌局部嚴(yán)重缺血招致心肌收縮無力或收縮不協(xié)調(diào)，如室壁瘤。 5.心室順應(yīng)性減低心室順應(yīng)性減低如心室肥厚、肥厚性心肌病，心室的順應(yīng)性明顯減低時(shí)，可影響心室的舒張而影響心臟功能。 誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素素 1.感染感染病毒性上感和肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的常見誘因，感染除可直接損害心肌外，發(fā)熱使心率增快也加重心臟的負(fù)荷。 2. 過重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。 3. 心律失常心律失常尤其是快速性心律失常，如陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等，均可使心臟負(fù)荷增加，心排血量減低，而導(dǎo)致心力衰竭。 誘發(fā)因素 4. 妊娠、分娩妊娠、分娩妊娠期孕婦血容量增加，分娩時(shí)由于子宮收縮，回心血量明顯增多，加上分娩時(shí)的用力，均加重心

5、臟負(fù)荷。 5. 輸液（或輸血過快或過量）輸液（或輸血過快或過量）液體或鈉的輸入量過多，血容量突然增加，心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。 6. 嚴(yán)重貧血或出血嚴(yán)重貧血或出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。臨床表現(xiàn) 四、四、左心衰竭左心衰竭病理生理病理生理 其病理生理其病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管楔壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。肺毛細(xì)血管部位的液體交換和體循環(huán)中毛細(xì)血管液體交換的原理是一致的，血液的膠體滲透壓和肺泡組織的壓力是阻止液體外滲的力量，而

6、肺毛細(xì)血管壓則是液體外滲的主要力量，肺淋巴管的膠體滲透壓是清除外滲液體的力量。在膠體滲透壓變化不大的情況下，肺毛細(xì)血管壓的高低則是決定液體是否外滲的主要因素。肺循環(huán)較之體循環(huán)是一個(gè)低壓系統(tǒng)，肺毛細(xì)血管平均壓為7.51.0mmHg，而膠體滲透壓約為27mmHg，因此有利于保持液體不外滲到肺間質(zhì)或肺泡中去。左心室功能不全時(shí)，左室舒張期末壓增高，與之相關(guān)的左房壓和肺毛細(xì)血管壓也相應(yīng)地增高，如肺毛細(xì)血管平均壓上升到25mmHg，就達(dá)到臨界值，超過此值，滲出血管外的液體已不能被淋巴管充分移去，則開始在肺間質(zhì)蓄積，進(jìn)而外滲到肺泡內(nèi)，形成肺水腫。 五五. 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血

7、和心排血量降低所致的臨床綜合征 。急性彌漫性心肌損害、急性機(jī)械性梗阻、急性容量負(fù)荷過重、急性左室舒張受限都可能引起。發(fā)病急、突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律；而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，有的則是因肺原性心臟病所致，出現(xiàn)肺栓塞所引起。最終導(dǎo)致全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。 1. 呼吸困難呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。 引起呼吸困難的機(jī)制是： 肺毛細(xì)血管壓的增高刺激位于血管床旁的迷走神經(jīng)纖維，反射性地興奮呼吸中樞

8、產(chǎn)生丘-柯反射（Churchill-Cope reflex），使呼吸增快。 肺血增多，肺毛細(xì)血管床體積增大，使肺泡的體積相應(yīng)的減小，肺的順應(yīng)性降低，亦即吸氣時(shí)需要更大的負(fù)壓才能使肺泡膨脹，呼氣時(shí)需求較大的正壓才能使肺泡萎陷，因而呼吸肌需要額外地加強(qiáng)工作。 肺毛細(xì)血管床的增大，壓迫小支氣管，使通氣阻力增加。患者被迫坐起后，由于血液的重新分布，肺循環(huán)血量減少，癥狀隨之緩解。 呼吸困難包括： 勞力性呼吸困難 端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位如下肢與腹部，回心血量較平臥時(shí)減少，肺淤血減輕，同時(shí)坐位時(shí)橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。 陣發(fā)性夜間呼吸困難 心臟性哮喘

9、2 急性肺水腫：急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展。 急性肺水腫是肺毛細(xì)血管壓急劇而且持續(xù)增高的結(jié)果 ，呼吸困難有了質(zhì)的變化，即毛細(xì)血管內(nèi)液體大量外滲而不能被淋巴 組織所吸收。液體首先外滲到肺間質(zhì)，使肺泡受擠壓， 縮小了氣體交換的有效面積，同時(shí)使肺的順應(yīng)性降低， 導(dǎo)致重度呼吸困難。 肺間質(zhì)的液體還可以壓迫細(xì)支氣 管，進(jìn)一步使呼吸困難加重，發(fā)出有如哮喘的哮鳴音， 稱為“心源性哮喘”。凡是左室舒張期末壓、左房壓和肺 毛細(xì)血管壓力升高超過30mmHg 者即可發(fā)生肺水腫。 根據(jù)肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現(xiàn)，可將其分為5 期： （1）、發(fā)病期：發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安。體檢可

10、見皮膚蒼白濕冷、心率增快。X 線檢查見肺門附 近 可有典型薄霧狀或“蝴蝶狀”陰影。 （2）、間質(zhì)性肺水腫期：間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無泡沫痰。端坐呼吸、皮膚蒼白，常有發(fā)紺。部分患者可見頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴有細(xì)濕啰音。 （3）、肺泡內(nèi)肺水腫期：肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀。雙肺滿布大中水泡音伴哮鳴音。 （4）、休克期：休克期：血壓下降、脈搏細(xì)速、皮膚蒼白、發(fā)紺加重、冷汗淋漓、意識(shí)模糊。 （5）、臨終期：臨終期：呼吸與心律嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。根據(jù)心臟排血功能減退的程度、速度和持續(xù)時(shí)間的不同，以及代償功能的差別還可有下列不同表現(xiàn)： 3、心源性

11、暈厥心源性暈厥 由于心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生短暫的意識(shí)喪失，稱為心源性暈厥。暈厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征。發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)。主要見于急性心臟排血受阻或嚴(yán)重心律失常。 4、心源性休克、心源性休克 由于心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱為心源性休克。心排血量減少突然且顯著時(shí)，機(jī)體來不及通過增加循環(huán)血量進(jìn)行代償，但通過神經(jīng)反射可使周圍及內(nèi)臟血管顯著收縮，以維持血壓并保證心和腦的血供。臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心功能不全，肺楔嵌壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn)。左心衰竭常見的體征有： 交替脈：交替脈：節(jié)

12、律正常而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。隨著心力衰竭加重，交替脈可在觸診周圍動(dòng)脈時(shí)被檢出。其發(fā)生機(jī)制為：A. 參與心室每搏收縮的心肌纖維多少不同。弱脈時(shí)乃因部分心肌處于相對(duì)不應(yīng)期，參與心室收縮的心肌纖維少，心肌收縮力較弱，而下次收縮時(shí)，全部心肌均處于反應(yīng)期，參與心室收縮的心肌纖維多，搏出量多，故脈搏強(qiáng)。B.由于各次心肌舒張程度不等所致。 室性奔馬律：室性奔馬律：是左心衰竭的常見體征，于左側(cè)臥位時(shí)心尖部或心尖內(nèi)側(cè)最易聽到，呼氣時(shí)增強(qiáng)。 肺部啰音：肺部啰音：開始時(shí)肺部可無啰音或僅有哮鳴音，但很快于兩肺底部出現(xiàn)濕性啰音，且由下而上迅速布滿整個(gè)肺部，嚴(yán)重時(shí)全肺均有粗大的啰音，有如沸水的水泡音。 3. 咳嗽和咯

13、血咳嗽和咯血是左心衰竭的常見癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時(shí)痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時(shí)，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。 4. 其它其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。最常見原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運(yùn)動(dòng)后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)：嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸（由淺到深再至淺，經(jīng)暫停后復(fù)始），嗜睡、眩暈，意識(shí)喪失，抽搐等。 5. 體征體征 一般體征一般體征：活動(dòng)后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動(dòng)脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指

14、趾發(fā)紺及竇性心動(dòng)過速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。 心臟體征心臟體征：一般以左心室增大為主。在急性病變，如急性心肌梗死、突發(fā)的心動(dòng)過速、瓣膜或腱索斷裂時(shí)還未及心臟擴(kuò)大已發(fā)生衰竭；可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律（S3奔馬律），P2亢進(jìn)，左心功能改善后，P2變?nèi)酢Ｐ募獠靠陕劶笆湛s期雜音（左室擴(kuò)大引起相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全），心功能代償恢復(fù)后雜音常減弱或消失；交替脈最常見于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化及擴(kuò)張型心肌病。偶爾有交替脈伴電交替。 肺部體征：肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭時(shí)肺部的主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音。在急性肺

15、水腫時(shí)，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。在間質(zhì)性肺水腫時(shí)，肺部無干濕啰音，僅有呼吸音減弱。約l/4的左心衰竭患者發(fā)生胸水。 六、診斷六、診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸部聽診即可明確得出診斷 七、輔助檢查七、輔助檢查 1、X 線胸片線胸片 可見肺門有蝴蝶形態(tài)片狀陰影并向周圍擴(kuò)展的肺水腫征象，心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱等。 2、心電圖、心電圖 竇性心動(dòng)過速或各種心律失常，心肌損害，左房、左室肥大等。 八、鑒別診斷八、鑒別診斷 1、支氣管哮喘、支氣管哮喘 心源性哮喘與支氣管哮喘均有突然發(fā)病、咳嗽、呼吸困難、哮喘等癥狀。支氣管哮喘為氣道阻力反應(yīng)性增高的可逆性阻塞性肺部疾病，患者常有長(zhǎng)期反復(fù)哮喘史或過敏史。青年人多

16、見。支氣管哮喘咳嗽常無痰或?yàn)轲こ戆滋?，合并感染時(shí)咳黃痰，常有肺氣腫體征，除非合并肺炎或肺不張，一般無濕性啰音，心臟檢查常正常。肺功能檢查有氣道阻力增大，血嗜酸細(xì)胞增多（嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)常250400/l）。 2、成人呼吸窘迫綜合征（、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） ARDS 也稱為休克肺、濕肺、泵肺、成人肺透明膜病等。發(fā)病時(shí)有呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕性啰音、哮鳴音等易與急性左心衰混淆。ARDS 一般無肺病史，能直接或間接引起急性肺損傷的疾病過程均可引起該綜合征。常見的疾病為肺部外傷、溺水、休克、心肺體外循環(huán)、細(xì)菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)病，或損傷后2448h 發(fā)病，呼吸困難嚴(yán)

17、重但較少迫使端坐呼吸，低氧血癥呈進(jìn)行性加重，普通氧治療無效或效果差。雖有哮喘伴肺部濕啰音，心臟檢查無奔馬律及心臟擴(kuò)大和心臟器質(zhì)性雜音等。心源性哮喘治療措施常無明顯效果，漂浮導(dǎo)管示肺毛楔嵌壓15mmHg(1.99kPa）。呼氣末正壓通氣輔助治療有效。ARDS 常合并多器官衰竭。 九、并發(fā)癥九、并發(fā)癥 1、心源性休克、心源性休克 急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克。 2、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來不及代償

18、可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。 3、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。 十、十、 治治 療療 方方 案案（一）（一）一般措施一般措施 1、立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，也可用止血帶、立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，也可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔結(jié)扎四肢，每隔15min 輪流放松一個(gè)肢體以減少靜脈回流，減輕肺水輪流放松一個(gè)肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。腫。 2、迅速有效地糾正低氧血癥：立即供氧并消除泡沫，可將氧氣

19、先、迅速有效地糾正低氧血癥：立即供氧并消除泡沫，可將氧氣先通過加入通過加入40%70%濃度酒精濕化瓶后吸入，也可用濃度酒精濕化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡氣霧劑，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使替酒精，或吸入二甲硅油去泡氣霧劑，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂，改善肺通氣功能。一般情況下可用鼻導(dǎo)管供氧，嚴(yán)重缺氧泡沫破裂，改善肺通氣功能。一般情況下可用鼻導(dǎo)管供氧，嚴(yán)重缺氧者亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧（者亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧（5L/min），待缺氧糾正后改），待缺氧糾正后改為常規(guī)供氧。為常規(guī)供氧。 3、迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎功

20、能等血、迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎功能等血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。 4、心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)：以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律、心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)：以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律失常。失常。 （二）藥物治療（二）藥物治療 1、嗎啡、嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡510mg（直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射），必要時(shí)也可靜注5mg；或哌替啶（度冷?。?0100mg 肌注。業(yè)已證實(shí)，嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對(duì)高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻

21、滯者則應(yīng)慎用或禁用。 2、洋地黃制劑、洋地黃制劑：常首選毛花苷C（西地蘭），近期無用藥史者，0.40.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過重的心源性肺水腫治療效果好，如主動(dòng)脈狹窄、高血壓等。對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動(dòng)過速所致左房衰應(yīng)首選毛花苷C，也可酌用也可酌用受體阻滯藥。受體阻滯藥。 3、利尿藥、利尿藥：應(yīng)立即選用快作用強(qiáng)利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜注呋塞米（速尿）2040mg 或布美他尼（丁尿胺）1-2mg，以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷。 4、血管擴(kuò)張藥：、血管擴(kuò)張藥：簡(jiǎn)便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，510min/次，

22、最多可用8 次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中血壓90/40mmHg(12/5.3kPa），可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴(kuò)張藥用量或滴速。 5、氨茶堿、氨茶堿：250mg 加于5%葡萄糖液20ml 內(nèi)緩慢靜注，或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 內(nèi)靜滴，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用。 6、腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松1020mg 靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于有活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用。 7、多巴胺和多巴酚丁胺、多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰伴低血壓者，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中、小劑量開始，根據(jù)需要逐漸加大