甲狀腺癌手術(shù)治療32例

1、甲狀腺癌手術(shù)治療32例1上海市同仁醫(yī)院上海200050； 2上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科上 海 200050【摘 要】目的：探討甲狀腺癌的手術(shù)方式和治療的效果。方法：回顧性分析 10年來(lái)32例甲狀腺癌的臨床資料；左側(cè)14例，右側(cè)16例，雙側(cè)2例。甲狀腺 乳頭狀腺癌29例，甲狀腺濾泡狀腺癌3例?；紓?cè)腺葉全切+峽部切除21例，患 側(cè)腺葉全切+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除6例，雙側(cè)甲狀腺全切5例。功能性頸淋巴 結(jié)清掃11例。結(jié)果：全組康復(fù)良好，經(jīng)1-10年隨訪無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 結(jié)論：患側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)是最合適的術(shù)式，對(duì)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或/和對(duì)側(cè) 甲狀腺葉亦有結(jié)節(jié)者應(yīng)作患側(cè)腺葉全切+峽部切

2、除、頸淋巴結(jié)清掃和對(duì)側(cè)甲狀腺 次全切除術(shù)，對(duì)濾泡狀腺癌應(yīng)作雙側(cè)甲狀腺與峽部全切除術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】甲狀腺癌；手術(shù)治療；頸淋巴結(jié)清掃thyroidectomy for thyroid carcinoma in32 cases落 hou baosheng 1, lin qingtian2, jin li 1, den leil1, department of general surgery, shanghai tongren hospital, shanghai renji hospital changning distract hospital, shanghai 2000502, departme

3、nt of general surgery, the sixth people’hospital affiliated to shanghai jiaotong university, shanghai 200233abstract objective: to study the operative style and effect of thyroidectomy for thyroid carci no ma. methods: clin ical data of thyroid carci noma in 32 cases from january 2000 to d

4、ecember 2009 were analyzed retrospectively. papillary thyroid carcinoma in 29 cases, follicle thyroid carci noma in 3 cases, un ilateral thyroidectomy and isthmus resection in 21 cases, unilateral thyroidectomy and isthmus resection and opposite subtotal thyroidectomy in 6 cases, bilateral thyroidec

5、tomy (total thyroidectomy) in 5 case. functional neck lymphonodi dissection in 11 cases.results: all cases were recovery well and follow up for l10 years no recurrence and lymphonodi metastasis. conclusion: unilateral thyroidectomy and isthmus resection are optimum operative style of thyroid carci n

6、o ma. if n eck lymph onode metastasis or opposite thyroid lobe has node lesion, unilateral thyroidectomy and isthmus resection and neck lymphonode dissection and opposite subtotal thyroidectomy need to perform. follicle thyroid carcinoma need to carry out bilateral thyroidectomy.key words thyroid ca

7、rcinoma thyroidectomy neck lymphonodi dissection【中圖分類號(hào)r736.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2096-0867 （ 2016） -08-008-02甲狀腺癌的發(fā)病率占全身惡性腫瘤的0.2% （男性）t% （女性）1, 其中以甲狀腺乳頭狀腺癌和甲狀腺濾泡狀腺癌為多見(jiàn)，約占80%2。目前外科臨 床上對(duì)甲狀腺癌主要是采用手術(shù)治療已取得一致，但是對(duì)于手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)議。 我們自2000-2009年收治32例分化型甲狀腺癌，現(xiàn)將其診斷和手術(shù)治療情況報(bào) 道如下。1臨床資料1.1, 一般資料：全組32例中男性13例，女性19例；年齡最小32歲， 最大6

8、8歲；左側(cè)14例，右側(cè)16例，雙側(cè)2例，其中甲狀腺腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā) 性腫塊2例和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，另1例左側(cè)甲狀腺腫瘤伴聲音嘶啞，五官科 會(huì)診結(jié)果左側(cè)聲帶麻痹。1.2, 化驗(yàn)與影像學(xué)檢查：全組血常規(guī)、心肺功能、肝腎功能、出凝血 時(shí)間、t3、t4、ft3、ft4、tsh均在正常范圍，但血清甲狀腺球蛋白（tg）升高 11例。全組均作b超檢查其中有16例除了顯示結(jié)節(jié)性腫塊外，更顯示腫塊內(nèi)有 乳頭狀突起或呈沙粒樣增強(qiáng)冋聲表現(xiàn)，14例見(jiàn)有鈣化灶,3例有頸淋巴結(jié)腫人影。 5例頸部x片顯示氣管偏位。5例增強(qiáng)ct掃描提示癌癥可能。9例ect顯示甲狀 腺葉內(nèi)“冷”結(jié)節(jié)。1.3, 手術(shù)方式：患側(cè)腺葉全切+峽部切

9、除21例，患側(cè)腺葉全切+峽部 切除+對(duì)側(cè)次全切除6例，雙側(cè)甲狀腺全切5例。功能性(保留胸鎖乳突肌、頸 內(nèi)靜脈和副神經(jīng))頸淋巴結(jié)清掃術(shù)11例。1.4, 病理報(bào)告：甲狀腺乳頭狀腺癌29例，甲狀腺濾泡狀腺癌3例。2治療結(jié)果：全組術(shù)后恢復(fù)良好，常年均服用甲狀腺片或優(yōu)甲樂(lè)作輔 助治療，經(jīng)1t0年隨訪，其中術(shù)后已5t0年17例，：l5年15例，均無(wú)腫瘤復(fù) 發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3 討論3.1, 關(guān)于診斷問(wèn)題：據(jù)國(guó)內(nèi)普查的報(bào)道，甲狀腺癌的發(fā)生率為 11.44/10萬(wàn)，男性為5.98/10萬(wàn),女性為14.56/10萬(wàn)。近年由于體檢的普遍開展，b超檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)性腫塊的檢出率升高，甲狀腺癌的發(fā)生率有上升趨

10、勢(shì)。國(guó)內(nèi)方國(guó)恩報(bào)道甲狀腺疾病3091例外科手術(shù)治療中，甲狀腺癌的發(fā)生率 為16.59%。甲狀腺癌的確診均應(yīng)以病理報(bào)告為準(zhǔn)，冰凍切片的確診率可達(dá) 98.4%4,故每個(gè)甲狀腺手術(shù)病例在術(shù)中均應(yīng)作冰凍切片檢查，以明確診斷后決 定手術(shù)方式。參考文獻(xiàn)結(jié)合本組病例，在術(shù)前和術(shù)中有些現(xiàn)象應(yīng)疑及甲狀腺癌的 可能，必須引起重視，并建議積極采用手術(shù)治療：(1)近期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫 塊明顯增大或捫診甲狀腺結(jié)節(jié)性腫塊質(zhì)地偏硬而固定；(2) b超檢查顯示腫塊內(nèi) 有乳頭狀突起或沙粒樣增強(qiáng)冋聲或有鈣化灶、頸淋巴結(jié)腫大影者；(3) b超發(fā)現(xiàn) 實(shí)質(zhì)性腫塊而ect顯示甲狀腺葉內(nèi)“冷”結(jié)節(jié)；(4)必要時(shí)做頸部增強(qiáng)ct掃描， 可提

11、供參考；(5)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫塊伴聲咅嘶啞，五官科會(huì)診提示同側(cè)聲帶麻痹;(6) 血清甲狀腺球蛋白(tg)水平測(cè)定升高；(7)術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫塊 浸出包膜并與周圍組織，尤其是與氣管粘連緊密者，應(yīng)作足夠范圍的手術(shù)切除。3.2, 手術(shù)切除范圍：目前對(duì)于甲狀腺癌應(yīng)以手術(shù)治療已無(wú)異議，但對(duì) 手術(shù)切除的范圍仍有爭(zhēng)議，此涉及到甲狀腺葉的切除和頸淋巴結(jié)的清掃兩方面：(1)僅做腫瘤切除術(shù)的甲狀腺癌病例，其術(shù)后復(fù)發(fā)需要再行手術(shù)者高達(dá)42%, 而行患側(cè)腺葉全切+峽部切除者其復(fù)發(fā)需再行手術(shù)者不到4%，馬東白報(bào)道7 認(rèn)為腫瘤局部切除后再手術(shù)病例的腺葉中有29.2%和41%的癌細(xì)胞殘留。又一 組2523例甲狀腺癌施行

12、患側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)，經(jīng)過(guò)10-15年隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè) 腺葉發(fā)生癌腫者僅19例(0.75%) 7,所以參考文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合本組病 例，我們亦認(rèn)為僅做腫瘤切除術(shù)，應(yīng)予以摒棄；分化型甲狀腺癌局限于一側(cè)腺葉 內(nèi)，對(duì)側(cè)經(jīng)b超檢查無(wú)異常者，僅施行患側(cè)腺葉全切+峽部切除術(shù)已足夠，但若 有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)腺葉內(nèi)亦有結(jié)節(jié)性病灶時(shí)則需施行患側(cè)腺葉全切+峽部切 除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃和對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，雙側(cè)甲狀腺癌者才需施行雙側(cè)甲 狀腺全切除術(shù)。對(duì)濾泡狀腺癌應(yīng)作雙側(cè)甲狀腺與峽部全切術(shù)。(2)孫宇報(bào)道 雖然甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)到50%75%,若發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩 側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以期達(dá)

13、到根治，但對(duì)未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移者，不要施行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，只需密切隨訪，即使后期發(fā)生頸淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移再行清掃術(shù)亦不影響其預(yù)后79。本組有5例術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再施行頸淋 巴結(jié)清掃術(shù)，至今隨訪5年情況良好。3.3, 并發(fā)癥與預(yù)防：一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腺葉全切除術(shù)的主要并發(fā)癥有 兩方面，其一是喉返神經(jīng)損傷：據(jù)報(bào)道甲狀腺腺葉全切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷 率為3.4%。因其解剖位置在氣管食管溝中，左側(cè)較淺而右側(cè)較深，所以臨床所 見(jiàn)以左側(cè)喉返神經(jīng)損傷比右側(cè)為多。我們認(rèn)為避免術(shù)中出血、保持術(shù)野清晰至關(guān) 重要，此外切斷峽部后從內(nèi)側(cè)向外側(cè)緊貼并沿著甲狀腺后被膜分離，可清晰游離 暴露出喉返神經(jīng)以避免損傷。本組除有1例術(shù)

14、前已出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)中證實(shí)癌腫 已浸潤(rùn)喉返神經(jīng)外，有2例左側(cè)甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞，經(jīng)五官科會(huì)診確定 同側(cè)聲帶麻痹，為術(shù)中損傷喉返神經(jīng)所致，經(jīng)6個(gè)月后才由對(duì)側(cè)聲帶代償而恢復(fù) 聲響。其二是甲狀旁腺損傷：據(jù)報(bào)道 甲狀腺腺葉全切除術(shù)后甲狀旁腺功能減 低的發(fā)生率高達(dá)20.7%,應(yīng)予以重視，腫瘤已浸潤(rùn)的甲狀旁腺應(yīng)予以切除，不能 為保甲狀旁腺而殘留腫瘤后復(fù)發(fā)，最終仍失去甲狀旁腺功能。但是-般認(rèn)為若無(wú) 癌腫浸潤(rùn)情況，應(yīng)保留甲狀腺后包膜，以免損傷甲狀旁腺而需持久補(bǔ)鈣，造成終 生遺憾。本組按此原則未發(fā)生甲狀旁腺并發(fā)癥。3.4, 輔助治療與隨訪：甲狀腺癌切除術(shù)后，常需給予甲狀腺素片或優(yōu) 甲樂(lè)作為替代治療，以補(bǔ)充

15、甲狀腺素分泌的不足，防止甲狀腺功能低下；另一方 面甲狀腺素片還可通過(guò)反饋?zhàn)饔靡种拼偌谞钕偎?tsh),從而抑制tsh對(duì)分化 型甲狀腺癌生長(zhǎng)的刺激，起到輔助治療作用。因tsh是甲狀腺致癌因子，一般需 終生服用甲狀腺片80-120mg/d或優(yōu)甲樂(lè)100-150ug/d,并定期血檢t3、t4、ft3、 ft4、tsh以調(diào)節(jié)藥量，維持正常水平。在隨訪過(guò)程中，應(yīng)同吋定期血檢tg水平， 若超過(guò)10ug/l者則提示有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能，應(yīng)予以重視。參考文獻(xiàn)李迅庚 甲狀腺癌手術(shù) 見(jiàn)田興松劉奇主編實(shí)用甲狀腺外科學(xué) 人民軍 醫(yī)岀版社 北京2009, 8, p7579劉經(jīng)祖 甲狀腺癌的手術(shù)治療j中國(guó)實(shí)用外科雜志2004, 24(10)： 579-5803方國(guó)恩施俊義盛援等 甲狀腺疾病3091例外科治療分析 中國(guó)實(shí)用外科 雜志 2004, 24 (10)： 5965994張雷李文雅金梅甲狀腺手術(shù)中冰凍切片檢查的價(jià)值卩臨床耳