電視胸腔鏡在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷治療中的價值

1、電視胸腔鏡在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷治療中的價值李仁喜夏艷武周鋒平（湘南學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科 湖南郴州423000）【中圖分類號】r655【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085 （2012） 5-0015-02【摘要】目的探討電視胸腔鏡手術(shù)（vats）在不明性質(zhì)的孤立性肺結(jié)節(jié)診斷和 治療中的價值。方法 采用vats對36例不明性質(zhì)的孤立性肺結(jié)節(jié)進行結(jié)節(jié)切除 并術(shù)中快速冰凍活檢，根據(jù)病檢結(jié)果：惡性病變按惡性腫瘤原則進一步手術(shù)，良 性病變則結(jié)束手術(shù)。手術(shù)方式：以vats行肺楔形切除或腫物剝出并術(shù)中快速病 理檢查，若回報為惡性病變則在vats下行肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或輔助 小切口下行肺癌根治術(shù)。

2、結(jié)果 肺楔形切除17例，肺葉切除8例，肺葉切除加 淋巴結(jié)清掃例，無手術(shù)死亡病例。平均術(shù)后住院6.3天。術(shù)后病理：肺良性 病變23例（包括結(jié)核球5例；炎性假瘤8例，錯構(gòu)瘤2例，曲霉球菌3例、結(jié)節(jié) 纖維化2例、硬化性血管瘤2例、肺囊腫1例）。肺惡性病變13例（包括肺腺癌6 例，鱗癌3例，未分化小細胞癌1例、透明細胞癌1例，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤2例 結(jié)論胸腔鏡輔助、術(shù)中快速冰凍病理指導(dǎo)下的胸腔鏡手術(shù)在肺不明性質(zhì)的孤立 性結(jié)節(jié)中的診斷和治療具有重要價值，可顯著提高肺部惡性腫瘤的診斷率，有助 于肺癌的早期診治?！娟P(guān)鍵詞】電視胸腔鏡 孤立性結(jié)節(jié) 術(shù)中病理the diagnose and treatment val

3、ue of the television thoracoscope on solitary pulmonary noduleabstract purpose: probe the diag nose and treatme nt value of the video-assisted thoracoscopic surgery on the unknown qualitative solitary pulmonary nodule. methods: apply vats for 36 examples of the unknown qualitative solitary pulm on a

4、ry nodul to carry out emin ectomy, and make the froze n biopsy quickly in traoperatively. according to the result of the frozen biopsy,the malignant diseases were moved forward a single step operation, and the benign lesion had no operation. modus operandi: wedge resection of lung or mediastinal lym

5、ph node dissection through the vats, and made the frozen biopsy quickly intraoperatively. if the reports were malignant diseases, made the wedge resection of lung and mediastinal lymph node d issectionor the radical operation through the assistant small incision. result: wedge resectio n of lung 17e

6、xamples, pulm on ary lobectomy 8 examples, pulm on ary lobectomy and lymphaden scavenge 11 examples, no death clinical history. be in hospital average 6.3 days after the operation. postoperative pathology: benign lesion 23 examples(includeing tuberculoma 5 examples inflammatory pseudotumor 8 example

7、s hamartoma 2 examples> aspergillus coccus 8 examples> nubble fibration 2 examples,sclerosing angioma 2 examples> iung cyst 1 examples) malignant disease 13 examples(i ncludei ng ade no carcinoma 6 examples sqca 3 examples、 un differentiated small cell carcinoma 1 example、clear cell carci n

8、oma 1 example> metastatic tumor of lung 2 examples). conclusion: vats had important value on the unknown qualitative solitary pulm on ary n odulejt could in crease the diag nose rate of the bellows&rsquojmalignant tumor significa ntly, making for the non age diagnose of lung cancer.【key words

9、 video-assistant thorascope solitary pulm on ary nodule intraoperative pathology.孤立性肺結(jié)節(jié)通常是指肺內(nèi)單發(fā)、直徑≤3cm,圓形或橢圓形結(jié)節(jié)病 灶，不伴有縱膈淋巴結(jié)腫大、肺炎、肺不張、胸腔積液等其他病變。我們自 2006年11月至2010年12月應(yīng)用電視胸腔鏡(vats)診治的孤立性肺結(jié)節(jié)36 列，全部經(jīng)vats明確診斷并同吋行手術(shù)切除，取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1 般資料 本組36例，其中男性23例，女性13例，年齡13-80 歲，平均51歲；病變在右肺21例，左肺15例；va

10、ts完成手術(shù)27例，小切口 輔助下完成手術(shù)6例，中轉(zhuǎn)開胸3例。孤立性病灶32例，占89%,多發(fā)病灶4 例，占11%,直徑3cm3個，3山直徑2cml9個，直徑&ie;2cml4個。1.2方法 手術(shù)均采用雙腔氣管插管全麻，健側(cè)單肺通氣。胸腔鏡探查 胸腔，確定肺結(jié)節(jié)位置，距結(jié)節(jié)邊緣2cm以上，內(nèi)鏡切割縫合器切除結(jié)節(jié)。取 出后作快速病檢，結(jié)果為良性腫瘤即清洗胸腔結(jié)束手術(shù)。若為原發(fā)性肺癌則根據(jù) 手術(shù)的難易程度行完全胸腔鏡下肺葉切除淋巴結(jié)清掃手術(shù)，或胸腔鏡輔助小切口 下完成以上手術(shù)，如手術(shù)確實困難，可完全開放手術(shù)。術(shù)中腫瘤較軟、較小，鏡 下難以定位，可適當(dāng)擴大腫瘤附近trocar切口，以整個手指

11、或2個手指觸摸尋找 腫瘤，并確定腫瘤位置。如腫瘤較大，位置較深，肺組織較厚，內(nèi)鏡切割縫合器 切除困難，可以改為小切口輔助肺楔形切除術(shù)。2結(jié)果全組手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無手術(shù)相關(guān)的死亡或嚴重并發(fā)癥病例, 均治愈出院。所有病例均明確病理診斷。其中良性病例23例（包括結(jié)核球5例; 炎性假瘤8例，錯構(gòu)瘤2例，曲霉球菌3例、結(jié)節(jié)纖維化2例、硬化性血管瘤2 例、肺囊腫1例）、惡性病例13例（包括腺癌6例，鱗癌3例、透明細胞癌1例、 未分化小細胞癌1例、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤2例），17例行單純肺楔形切除，8例行單 純肺葉切除、11例行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中27例行完全胸腔鏡手術(shù)、 6例行輔助小切口手術(shù)、3例

12、中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。平均手術(shù)吋間58分鐘，平均住院吋 間術(shù)后6.3天。3討論肺部孤立性結(jié)節(jié)要通過影像作出準(zhǔn)確診斷較難，文獻資料顯示術(shù)前診斷 為良性或診斷不明肺結(jié)節(jié)被術(shù)后病理證實為惡性病變的約占40% 50%2。但由 于體檢的普及及高分辨率螺旋ct、mri、pet逐漸推廣應(yīng)用，孤立性肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn) 不斷增多，而定性目前仍是臨床的難題。各種無創(chuàng)檢查能作出初步診斷，但不能 明確診斷，而支氣管纖維鏡活檢及經(jīng)皮肺穿刺活檢等有創(chuàng)檢查的陽性率也不令人 滿意，因此開胸探查活檢是最為可靠的診斷方法，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)滿，患者難以 接受。vats作為一種微創(chuàng)技術(shù)，在肺小結(jié)節(jié)切除活檢及肺葉切除術(shù)中比傳統(tǒng)開 胸手術(shù)具有更好的耐受性

13、、更高的準(zhǔn)確性和組織切除的完整性，并可達到與 開胸肺活檢術(shù)一致的結(jié)果。vats用于肺活檢和標(biāo)本切除，比開胸術(shù)具有更好的 耐受性和最大限度地減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，診斷的準(zhǔn)確性幾乎達100%o所以我們 認為對于可疑的診斷不明之孤立肺結(jié)節(jié)，只要符合條件都應(yīng)首先給予胸腔鏡肺楔 形切除活檢以明確診斷。近年來vats輔助下對早期肺癌的手術(shù)治療己逐漸被接受，治療效果與傳統(tǒng)開胸 術(shù)相同。何建行等報道vats輔助下早期肺癌術(shù)后5年生存率達87% o我們對肺 部小腫瘤患者先行肺楔行切除，術(shù)中行冰凍病理檢查，對于良性結(jié)節(jié)，楔行切除 己達治療目的，若為惡性或疑為惡性，則在vats輔助小切口下行病變肺葉切除及 區(qū)域淋巴結(jié)的

14、清掃。林鏗強等認為，孤立性肺結(jié)節(jié)行vats楔形切除術(shù)中冰凍 發(fā)現(xiàn)的早期肺癌病例應(yīng)當(dāng)同時行肺葉切除（開胸術(shù)或小切口手術(shù)）此為規(guī)范治療。 對于惡性病灶術(shù)中不必拘泥于切口的大小，以達到根治性手術(shù)為目的，據(jù)我們的 經(jīng)驗，6-8cm的小切口可充分暴露術(shù)野。更多的臨床報告顯示胸腔鏡肺部腫瘤 切除術(shù)具有出血少、痛苦輕、恢復(fù)快，肺功能損傷輕的優(yōu)點。因此，對于肺部小 腫瘤患者，無論良惡性，應(yīng)用vat均可同時得到診斷與治療。vats行肺部腫瘤的手術(shù)方式包括：肺楔形切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，肺葉 切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，全肺切除術(shù)或全肺切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們體會：1）熟 悉的肺部解剖知識及較高的胸部ct閱讀水平對腫瘤進行精

15、確定位，并了解腫瘤 與肺門、肺血管的關(guān)系，從而設(shè)計合理的手術(shù)方案，對手術(shù)的順利完成有非常重 要的意義；2）肺楔形切除術(shù)是診治肺部孤立性腫瘤最常用的手術(shù)方式。但腫瘤 較大、瘤體靠近肺門或大血管時，應(yīng)考慮作肺葉切除術(shù)，或加以小切口輔助完成， 避免損傷肺門大血管及支氣管而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。己有充分的資料證明，小切口 輔助下vats解剖性肺葉及全肺切除術(shù)，不僅是安全可行的，而h療效滿意；3）盡 管目前胸腔鏡技術(shù)已比較成熟，其安全性及療效已得到肯定。但對于極深部、 近肺門或臨近其他重要結(jié)構(gòu)的肺結(jié)節(jié)，如完全胸腔鏡下操作困難時應(yīng)不拘泥于微 創(chuàng)觀念，可適當(dāng)延長切口以順利完成手術(shù)，以保證患者安全及手術(shù)療效。vats技術(shù)應(yīng)用于孤立性肺結(jié)節(jié)診治，無論其為良性或惡性病變，均可 以獲得滿意的效果，可行性良好，與傳統(tǒng)診療方法相比具有明顯的優(yōu)勢，我們有 理由相信隨著科技的進步和外科技術(shù)的不斷提高，vats技術(shù)也會日臻完善，其 在肺部腫塊中的應(yīng)用將更加廣泛。參考文獻1 ostd,fei n a.ma nageme nt strategies for so litary pulm on ary no dule curr opin pulm med,2004,10(4):272