國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理

1、1會計學國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范型糖尿病患國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理者健康管理第1頁/共38頁第2頁/共38頁調查年份調查年份糖尿病患病率%*僅行空腹血糖篩查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中國中國2型糖尿病防治指南。中華內分泌與代謝雜志型糖尿病防治指南。中華內分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)中國中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調查省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調查 中華醫(yī)學會糖中華醫(yī)學會糖尿病學分會網站尿病學分會網站 /page.jsp?id=15 第

2、3頁/共38頁5不同年齡階段的患病不同年齡階段的患病率率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101第4頁/共38頁6高患病率低知曉率低治療率低控制率第5頁/共38頁第6頁/共38頁服務內容服務內容：（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢服務對象服務對象：轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者。第7頁/共38頁（一）篩查社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。（二）隨訪評估社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室對確診的2型糖

3、尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。 第8頁/共38頁（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如存在，須在處理后緊急轉診。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動等。（5）了解患者服藥情況。第9頁/共38頁n對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況第10頁/共38頁（三）分類干預社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室對確診的2型糖尿病患者進行分類干預。（1）對血糖（空腹血糖7.0mmo

4、l/L）控制滿意，無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類降糖藥物，2周內隨訪。第11頁/共38頁（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院,責任醫(yī)師應在2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 第12頁/共38頁（

5、四）健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室應對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。第13頁/共38頁第14頁/共38頁第15頁/共38頁（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應主動與患者聯(lián)系。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）社區(qū)衛(wèi)

6、生服務中心（站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。 第16頁/共38頁（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。第17頁/共38頁19四、考核指標四、考核指標患病率通過患病率通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市或全國）近期市或全國）近期2型糖尿病患病率指標，我省選取患病率為型糖尿病患

7、病率指標，我省選取患病率為4% 第18頁/共38頁依據(jù)依據(jù):糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理是指為糖尿病患者是指為糖尿病患者建立健康檔案，并至少進行建立健康檔案，并至少進行1次隨訪。次隨訪。第19頁/共38頁21糖尿病患者規(guī)范管理對確診的對確診的2 2型糖型糖尿病患者提供每尿病患者提供每年至少年至少4 4次的面次的面對面隨訪對面隨訪每年至少應進每年至少應進行行1次較全面的次較全面的健康檢查?？山】禉z查?？膳c隨訪相結合與隨訪相結合管理檔案完整和管理檔案完整和真實，并及時更真實，并及時更更新記錄更新記錄第20頁/共38頁第21頁/共38頁第22頁/共38頁第23頁/共38頁第24頁/共38頁第

8、25頁/共38頁第26頁/共38頁并發(fā)癥并發(fā)癥第27頁/共38頁第28頁/共38頁第29頁/共38頁高血壓、糖尿病患者健康管理部分問題：高血壓、糖尿病患者健康管理部分問題： 管理率不合格，轄區(qū)應管理的對象掌握不清楚。 規(guī)范管理率不達標，隨訪服務不規(guī)范,隨訪不及時或次數(shù)不夠。 年度健康體檢工作落實不到位，輔助檢查項目缺項、 漏項，未貼心電圖和血糖檢測單。 管理效果不佳，血壓、血糖控制率不高。第30頁/共38頁第31頁/共38頁調查年份調查年份糖尿病患病率%*僅行空腹血糖篩查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中國中國2型糖尿病

9、防治指南。中華內分泌與代謝雜志型糖尿病防治指南。中華內分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)中國中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調查省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調查 中華醫(yī)學會糖中華醫(yī)學會糖尿病學分會網站尿病學分會網站 /page.jsp?id=15 第32頁/共38頁調查年份調查年份糖尿病患病率%*僅行空腹血糖篩查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中國中國2型糖尿病防治指南。中華內分泌與代謝雜志型糖尿病防治指南。中華內分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)中國中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調查省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調查 中華醫(yī)學會糖中華醫(yī)學會糖尿病學分會網站尿病學分會網站 http:/