TIPS—技術(shù)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)

1、整理課件TIPS技術(shù)小改進(jìn)與覆膜支架技術(shù)簡潔化的經(jīng)驗(yàn)李彥豪南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科整理課件十年前的TIPS整理課件TIPS-最復(fù)雜的介入技術(shù)組合頸靜脈穿刺導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈穿刺針進(jìn)入肝靜脈穿刺門靜脈將導(dǎo)管等引入門靜脈造影、測壓球囊擴(kuò)張定位釋放支架術(shù)后處理臨床和影像學(xué)檢查、確定適應(yīng)證長期隨訪、再狹窄處理整理課件 患者病程長，已花費(fèi)巨大，期望值高 手術(shù)費(fèi)用高，還有不可預(yù)料的費(fèi)用 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大：技術(shù)失敗、肝外門脈穿刺致死、支架位置不當(dāng)、急性血栓等 術(shù)后再狹窄、肝性腦病、進(jìn)行性肝功能衰竭TIPS-最具風(fēng)險(xiǎn)的介入技術(shù)之一整理課件TIPS-第二春已經(jīng)來臨 頭腦不再發(fā)熱，理性看待本技術(shù) 實(shí)行精英路線，規(guī)范化操

2、作 術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo) 等待肝移植者的需要 覆膜支架的應(yīng)用整理課件技術(shù)改進(jìn)1 親自管理患者診斷和治療成為可能 適應(yīng)證亦有明確的循證醫(yī)學(xué)指引 醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的提高可在術(shù)前提供手術(shù)解剖學(xué)的直觀影像臨床和影像學(xué)檢查、確定適應(yīng)證整理課件整理課件 抬起患者的頭部顯露胸鎖乳突肌 穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌中下1/3外側(cè) 穿刺針與人體的縱軸平行,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié) 穿刺要有一定的深度，不必觸摸頸動(dòng)脈頸靜脈穿刺的技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)改進(jìn)2整理課件 導(dǎo)絲經(jīng)上腔靜脈易入右心房-下腔靜脈 困難時(shí)可以用彎頭導(dǎo)管引導(dǎo) 切記下腔靜脈開口在右心房右后下方 導(dǎo)絲進(jìn)入后即推送導(dǎo)管鞘進(jìn)入下腔靜脈 一般不用彎頭導(dǎo)管和導(dǎo)絲引導(dǎo) 直接用穿刺針和外套

3、管進(jìn)入下腔靜脈 借助外套管的彎度，指向右側(cè)，上下滑動(dòng) 穿刺針的彎度3060穿刺針進(jìn)入肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈技術(shù)改進(jìn)3整理課件整理課件 推薦使用Colapinto針，3060，空心。好處：硬度夠；直接抽回血；再次穿刺快，省時(shí)。缺點(diǎn)：進(jìn)針深度可以過深 熟讀影像資料，心中有數(shù) 穿刺動(dòng)作一氣呵成：患者屏氣-后退并旋轉(zhuǎn)穿刺針頭向前-肝靜脈開口12cm處-順勢向預(yù)定目標(biāo)推送35cm 緩慢退針抽回血，“冒煙”證實(shí)穿中門脈技術(shù)改進(jìn)4穿刺門靜脈整理課件 針針有目標(biāo)，需要不同的技術(shù)組合 推薦的技術(shù)組合： 1.在肝靜脈的不同點(diǎn)穿刺 2.有計(jì)劃的扇形目標(biāo)穿刺點(diǎn) 3.改變穿刺針的角度 困難時(shí)采用引導(dǎo)技術(shù)：肝動(dòng)脈插管；CO2

4、-DSA;超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮肝穿門靜脈置入微導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)改進(jìn)4穿刺門靜脈整理課件肝小，肝裂寬，門脈分叉處保護(hù)肝實(shí)質(zhì)組織少，術(shù)前估計(jì)肝外門脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)較大整理課件首先行經(jīng)皮門脈穿刺，置入微導(dǎo)絲于門脈內(nèi)，然后多角度引導(dǎo)TIPS穿刺整理課件 穿刺成功后送入導(dǎo)絲至門脈主干。將外套管推送入門脈，撤出穿刺針。利于導(dǎo)管和球囊導(dǎo)管進(jìn)入 沿外套管送入4、5F多側(cè)孔導(dǎo)管，造影和測壓 應(yīng)在右前斜25側(cè)位造影，明確顯示進(jìn)入點(diǎn) 導(dǎo)絲進(jìn)入門脈分支時(shí)，稍加嘗試后即用彎頭導(dǎo)管進(jìn)入進(jìn)行引導(dǎo)，易哉技術(shù)改進(jìn)5將導(dǎo)管等引入門靜脈整理課件整理課件 球囊擴(kuò)張可確定通道長度+23cm=支架長度 覆膜支架？裸支架？ 直徑8mm常用，10mm用于

5、Budd-Chiari綜合征和門脈瘤栓 送入支架輸送器，將導(dǎo)管鞘跟進(jìn)人門脈主干 “冒煙”定位。部分釋放覆膜支架，調(diào)整至在門脈內(nèi)0.510mm為宜。后撤導(dǎo)管鞘完全釋放支架技術(shù)改進(jìn)6球囊擴(kuò)張、定位、選擇和釋放支架整理課件球擴(kuò)之前少量出血另一病例，球擴(kuò)之前造影無出血，但球擴(kuò)之后則可見明顯造影劑外溢整理課件整理課件Viatorr支架的臨床療效分析Viatorr支架的開通率Bureau：80例TIPS患者，術(shù)前采取隨機(jī)分組分為Viatorr支架組（n=39）和裸支架組（n=41），其1年的隨訪結(jié)果覆膜支架組再狹窄率為13%，裸支架組為44%（p0.001）Bureau：2年的隨訪結(jié)果，顯示二組的2年開通

6、率分別為76%和36%Rossi：53，隨訪16.38.3月(9-26月。1年的初次通暢率為83.8%, 再次通暢率更高達(dá)98.1%Rossle：100例，其中包括BCS患者17例，前次TIPS裸支架阻塞患者30例以及高?；颊?3例。隨訪2215月。1、2、3年的通暢率分別為90%、84%、74%。術(shù)前出血患者的臨床緩解率為97%,頑固性腹水的臨床緩解率為84%。 文獻(xiàn)如是說Rossi P, Radiology; 231:820-830Bureau C, Liver International; 2007:742-747Bureau C. European Journal of Gastroe

7、nterology & Hepatology; 2006(18):581-583Rossle M, Liver 1998;18:73-89整理課件Viatorr支架的肝性腦病發(fā)生率裸支架TIPS術(shù)后，肝性腦病的發(fā)生率為15-30% 文獻(xiàn)報(bào)道Viatorr支架術(shù)后肝性腦病的最高發(fā)生率為47.1% Hausegger：有30%的患者發(fā)生肝性腦病或肝性腦病加重。8mm支架組中只有0.8%；10mm支架組中有36%Riggio O, Dig Dis sci 41:578-584Mullen KD. AmJ Gastroenterol 90:531-533Hausegger KA, JVIR, 2004,15(3):239-248文獻(xiàn)如是說整理課件B-C 綜合征整理課件B-C 綜合