N端腦利鈉肽學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1N端腦利鈉肽端腦利鈉肽第一頁(yè)，共31頁(yè)。Prepro- BNP(134 aa)Pro- BNP (108 aa)信號(hào)肽 (26 aa)BNP 77-108NT-proBNP 1-76無(wú)活性無(wú)活性有活性有活性 (32 aa)心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞血漿血漿(xujing)裂解裂解(li ji)H2N176COOHCOOHH2N77108第1頁(yè)/共30頁(yè)第二頁(yè)，共31頁(yè)。第2頁(yè)/共30頁(yè)第三頁(yè)，共31頁(yè)。u 抑制(yzh)腎素血管緊張素醛固酮的分泌，u 提高腎小球?yàn)V過(guò)率，利鈉、利尿u 舒張血管平滑肌、擴(kuò)張動(dòng)靜脈 降低血壓、心臟前u 負(fù)荷u 抑制(yzh)心肌纖維化、血管平滑肌增生、抗冠脈痙攣u 阻

2、斷交感神經(jīng)系統(tǒng) 、抑制(yzh)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放u 抑制(yzh)纖溶酶原激活物抑制(yzh)物（PAI） 抗血栓形成心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)(xtng)保護(hù)作用保護(hù)作用第3頁(yè)/共30頁(yè)第四頁(yè)，共31頁(yè)。性別：女性突出年齡：隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)種族：美國(guó)黑人相對(duì)(xingdu)于白人有更大的差異性 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 活動(dòng)：BNP濃度上升藥物因素：受體阻滯劑、利尿劑、ACEI等第4頁(yè)/共30頁(yè)第五頁(yè)，共31頁(yè)。心血管疾病心血管疾病(jbng)心力衰竭(xn l shui ji)心肌缺血 （心絞痛、ACS）高血壓、左室肥厚房顫心臟瓣膜病心臟淀粉樣變性限制性心肌病 肥厚性心肌病 哮喘、

3、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、OSAS肺栓塞 腎功能不全 感染、敗血癥貧血蛛網(wǎng)膜下腔出血肝硬化非心血管疾病非心血管疾病第5頁(yè)/共30頁(yè)第六頁(yè)，共31頁(yè)。 可用于: 幫助心力衰竭的診斷，鑒別呼吸困難 2001年FDA批準(zhǔn)，特異性99%，敏感性92% BNP100 pg/ml時(shí)，診斷心衰的陰性預(yù)測(cè)值97.7% 評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度 指導(dǎo)治療、評(píng)估療效 用于危險(xiǎn)分層、判斷(pndun)預(yù)后第6頁(yè)/共30頁(yè)第七頁(yè)，共31頁(yè)。European Heart Jounal,2008, 29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008Natriure

4、tic peptidesBNP100pg/mLNT-proBNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mLBNP 100-400pg/mLNT-proBNP 400-2000pg/mLchronic HF unlikelyUncertain diagnosisChronic HF likely第7頁(yè)/共30頁(yè)第八頁(yè)，共31頁(yè)。l 本身不能鑒別收縮性及舒張性心力衰竭l 需結(jié)合(jih)心超，排除收縮性心力衰竭l BNP62ng/L時(shí),敏感性85%,特異性83%,l 準(zhǔn)確性84%l （Lubien E, et al. Circulation, 2002, 105: 595-601）第8頁(yè)

5、/共30頁(yè)第九頁(yè)，共31頁(yè)。平均值（pg/mL）范圍（ pg/mL）NYHA I級(jí)83.149.4137NYHA II級(jí)235137391NYHA III級(jí)459200871NYHA IV級(jí)11197281300Wieczorek SJ, et al. J. Am Heart J, 2OO2,144(5):834-839第9頁(yè)/共30頁(yè)第十頁(yè)，共31頁(yè)。（1）Cheng等發(fā)現(xiàn)患者出院前BNP950pg/mL其出院后 30天的死亡率和再住院率很高，陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)(o d)90%。 （2）Logeart等發(fā)現(xiàn)BNP與出院后6個(gè)月的死亡率及 再住院率相關(guān) BNP 700pg/mL 93% Cheng

6、 V, et al. J Am Coll Cardiol 2002;37:38691.Logeart D, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:63541.第10頁(yè)/共30頁(yè)第十一頁(yè)，共31頁(yè)。Patrick Jourdain,et al.J Am Coll Cardiol, 2007;49:1733-1739第11頁(yè)/共30頁(yè)第十二頁(yè)，共31頁(yè)。TIME-CHF研究（研究（2009年）年） 目的：目的：BNP指導(dǎo)的心力衰竭治療是否優(yōu)于癥狀指指導(dǎo)的心力衰竭治療是否優(yōu)于癥狀指導(dǎo)的治療導(dǎo)的治療 方法：入選方法：入選499例例NYHAII級(jí)，一年內(nèi)曾因級(jí)，一年內(nèi)曾因HF

7、住住院治療，院治療， 且且BNP2倍正常范圍倍正常范圍(fnwi) ，基于指南治療，基于指南治療；分為；分為BNP指導(dǎo)組指導(dǎo)組 （BNP2倍正常范圍倍正常范圍(fnwi)、 NYHA II級(jí)級(jí)）及癥狀指導(dǎo)組）及癥狀指導(dǎo)組 （ NYHA II級(jí)）級(jí)） 終點(diǎn)：全因住院率、生活質(zhì)量終點(diǎn)：全因住院率、生活質(zhì)量 結(jié)果：隨訪結(jié)果：隨訪18個(gè)月，全因住院率、生活質(zhì)量個(gè)月，全因住院率、生活質(zhì)量2組組相似相似 結(jié)論：結(jié)論：BNP指導(dǎo)的指導(dǎo)的HF治療并未改善全部臨床結(jié)治療并未改善全部臨床結(jié)果果 或生活質(zhì)量或生活質(zhì)量Buser PT,et al.JAMA 2009;301:383-392. 第12頁(yè)/共30頁(yè)第十三

8、頁(yè)，共31頁(yè)。BNP Assisted Treatment To LEssen Serial CARdiac Readmissions and Death trial (BATTLESCARRED,2000例)（ACC2009） PRIMA研究：在標(biāo)準(zhǔn)研究：在標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)臨床實(shí)踐中利臨床實(shí)踐中利用用NT- proBNP指導(dǎo)指導(dǎo)CHF的治療并未改善患病率與死亡率的治療并未改善患病率與死亡率the Pro-BNP Evaluation Study（5000例)需要更大型的多中心試驗(yàn)來(lái)解決這些研究需要更大型的多中心試驗(yàn)來(lái)解決這些研究(ynji)結(jié)果結(jié)果的差異的差異第13頁(yè)/共30頁(yè)第十四頁(yè)，

9、共31頁(yè)。作用：作用： 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈、冠脈，降低心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈、冠脈，降低心臟前后負(fù)荷， 增加心輸出量增加心輸出量 增加腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)，抑制增加腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)，抑制RAAS系統(tǒng)，系統(tǒng)， 促進(jìn)利鈉利尿促進(jìn)利鈉利尿 不影響心肌收縮力，不激活交感神經(jīng)不影響心肌收縮力，不激活交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)系統(tǒng)，系統(tǒng)， 不增加心率，不引起心律失常不增加心率，不引起心律失常2001年8月美國(guó)FDA批準(zhǔn)基因重組人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素）上市(shng sh)，治療急性失代償性充血性心力衰竭第14頁(yè)/共30頁(yè)第十五頁(yè)，共31頁(yè)。VMAC研究(ynji)

10、： BNP&硝酸甘油&安慰劑（隨機(jī)雙盲）結(jié)果結(jié)果BNP較硝酸甘油顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓較硝酸甘油顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓7天或天或6個(gè)月的病死率、再住院個(gè)月的病死率、再住院(zh yun)率差異率差異無(wú)顯著性無(wú)顯著性 VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540Silver等人研究：BNP&多巴酚丁胺多巴酚丁胺（隨機(jī)雙盲）結(jié)果結(jié)果BNP組治療時(shí)間短，再住院率低，6個(gè)月時(shí)的病死率亦低。提示BNP較多巴酚丁胺有效。 Silver M,et al.J AM Coil Cardiol,2002,39:798-803第15頁(yè)/共30頁(yè)第十六頁(yè)

11、，共31頁(yè)。（1）雙峰：）雙峰： 第1峰心梗后第(16.40.7)h BNP(31958)pg/ml 第2峰心梗后第5天 BNP(27766)pg/ml （2）單峰：）單峰：心梗后第(16.40.7)h心肌缺血早期心室功能不全大面積心室重構(gòu)急性心梗后心功能不全第16頁(yè)/共30頁(yè)第十七頁(yè)，共31頁(yè)。反映心肌缺血程度、左室功能受損程度（正相關(guān)）預(yù)測(cè)AMI后左室重構(gòu)情況（正相關(guān)）評(píng)估早期再灌注(gunzh)療效 (再灌注(gunzh)治療,BNP低）用于AMI的危險(xiǎn)分層，預(yù)測(cè)AMI預(yù)后第17頁(yè)/共30頁(yè)第十八頁(yè)，共31頁(yè)。美國(guó)Morrow 等人研究(ynji)ACS患者隨訪BNP的預(yù)測(cè)價(jià)值1999-

12、2003年 、大規(guī)模多中心前瞻性研究(ynji)（4497例）主要終點(diǎn)：2年內(nèi)全因死亡或新發(fā)充血性心力衰竭結(jié)果：(1). 死亡230例，新發(fā)CHF163例(2). BNP升高(80ng/L)與死亡或新發(fā)CHF相關(guān)(3). 4個(gè)月時(shí)新發(fā)BNP升高，死亡和新發(fā)CHF風(fēng)險(xiǎn)升高(4). 進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)BNP水平升高而4個(gè)月時(shí)BNP低于80ng/L, 僅有中度風(fēng)險(xiǎn)升高的趨勢(shì)Morrow D.A, et al.JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2866-71.第18頁(yè)/共30頁(yè)第十九頁(yè)，共31頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛：穩(wěn)定性心絞痛： 心肌缺血短暫(dunzn)的左室功能不全心室壁壓力增高不穩(wěn)定心絞痛

13、：急性期炎癥反應(yīng)不穩(wěn)定心絞痛：急性期炎癥反應(yīng)(fnyng)有關(guān)有關(guān)第19頁(yè)/共30頁(yè)第二十頁(yè)，共31頁(yè)。 具有較高的基礎(chǔ)BNP水平的冠心病病人 易出現(xiàn)(chxin)發(fā)作性心肌缺血 短暫性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上 能反映心肌缺血的嚴(yán)重性 第20頁(yè)/共30頁(yè)第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。第21頁(yè)/共30頁(yè)第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。第22頁(yè)/共30頁(yè)第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。Leya FS, et al. J Am Coll Cardiol, 2005,45(11):1900-2第23頁(yè)/共30頁(yè)第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。約60%的糖尿病患者(hunzh)有糖尿病心肌病，早期多為無(wú)臨床表現(xiàn)的心室舒張功能

14、不全BNP在單純舒張功能不全早期已升高，并隨病變加重而升高 （早期診斷的敏感指標(biāo)）第24頁(yè)/共30頁(yè)第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。BNP200 pg/mL，診斷(zhndun)ARDS的特異性為91BNP1200 pg/mL，BNP診斷(zhndun)急性肺水腫的特異性為92BNP升高機(jī)制：(1)肺動(dòng)脈高壓引起右心室負(fù)荷增加(zngji) (2)缺氧 (3)血漿內(nèi)皮素水平增高BNP水平與右心壓力、肺動(dòng)脈壓力呈正相關(guān)預(yù)測(cè)急性肺栓塞發(fā)生右心衰有一定價(jià)值反映慢性肺栓塞嚴(yán)重程度BNP不能單獨(dú)用于肺栓塞診斷的確定或排除第25頁(yè)/共30頁(yè)第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。eGFR降低程度為BNP水平升高的獨(dú)立(dl)決定因子

15、BNP是評(píng)價(jià)無(wú)心衰的慢性腎病患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)eGFR500 pg/ml 仍有預(yù)測(cè)心衰重要(zhngyo)的價(jià)值 NT-proBNP鑒別合并腎功能不全的呼吸困難&心功能不全 Age70歲NT-proBNP（ng/L）450900 1800Nordlinger M, et al. Am J Cardiol, 2005,96(7):982-4. 第26頁(yè)/共30頁(yè)第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。 受非疾病(jbng)因素及非心衰等疾病(jbng)的影響 心衰診斷的陰性預(yù)測(cè)值高，但對(duì)心衰診斷 存在假陽(yáng)性 對(duì)于無(wú)癥狀心衰患者并不敏感 并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的用來(lái)評(píng)價(jià)左室結(jié)構(gòu)或功能 異常程度的檢查（如心超）第27頁(yè)/共30頁(yè)第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。 BNP鑒別多種病理狀態(tài)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)切點(diǎn)范圍（除心衰） 臨床監(jiān)測(cè)BNP是必要的，但沒(méi)有監(jiān)測(cè)頻率的專(zhuān)門(mén) 的研究數(shù)據(jù) 以BNP藥物治療時(shí)，為避免藥物影響， NT-pro-BNP檢查更為合理 較低水平的BNP值有利于排除(pich)心衰的診斷， 但極高水平BNP值的意義不清楚（死亡？）需臨床合理需臨床合理(hl)(hl)詮釋詮釋 第28頁(yè)/共30頁(yè)第二十九頁(yè)，共31頁(yè)。第29頁(yè)/