copd穩(wěn)定期的治療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1copd穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療第1頁(yè)/共50頁(yè)減輕癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低死亡率預(yù)防和治療急性加重減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)期目標(biāo)近期目標(biāo)第2頁(yè)/共50頁(yè)COPD的疾病特點(diǎn)為：持續(xù)存在的氣流受限COPD和哮喘都是慢性氣道炎癥性疾病，但兩者的炎癥本質(zhì)不同哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞COPD有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞 可 逆 持續(xù)受限 吸入性糖皮質(zhì)激素為一線用藥支氣管舒張劑為核心用藥第3頁(yè)/共50頁(yè)激 素吸入優(yōu)于口服（A級(jí)證據(jù)）長(zhǎng)效優(yōu)于短效（A級(jí)證據(jù)） 聯(lián)用優(yōu)于單用，可2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物（B級(jí)證據(jù)） 支

2、氣管舒張劑不推薦長(zhǎng)期單一口服或吸入糖皮質(zhì)激素推薦用于FEV150%預(yù)計(jì)值，以及頻繁急性加重且長(zhǎng)效支氣管舒張劑不能很好控制癥狀（A級(jí)證據(jù)）茶 堿療效較差，副作用較多，不推薦茶堿治療，除非其它長(zhǎng)效支氣管舒張劑無(wú)效或不可獲得（B級(jí)證據(jù)）GOLD 2013第4頁(yè)/共50頁(yè)支氣管舒張劑2受體激動(dòng)劑SABA沙丁胺醇LABA沙美特羅抗膽堿能藥物SAMA異丙托溴銨LAMA噻托溴銨甲基黃嘌呤類(lèi)（茶堿等）糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶-4 抑制劑支氣管舒張劑/激素復(fù)方其它按需或規(guī)律使用可預(yù)防和減少癥狀（A級(jí)證據(jù)）GOLD 2013第5頁(yè)/共50頁(yè)選擇性阻斷M1、M3受體，持續(xù)24小時(shí)擴(kuò)張氣道減少急性加重，降低相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)。

3、改善臨床癥狀和健康狀況，促進(jìn)肺康復(fù)并未增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用證實(shí)安全，有良好的依從性，無(wú)藥物耐受 POET研究證明噻托溴銨減輕急性加重優(yōu)于沙美特羅1 2 42013 GOLD 關(guān)于噻托溴銨的描述 3第6頁(yè)/共50頁(yè)噻托溴銨聯(lián)合LABA/ICS改善FEV1和臨床癥狀，提高相關(guān)生活質(zhì)量，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的支氣管舒張劑，具有協(xié)同作用，提高療效，降低不良反應(yīng)。協(xié)同作用提高療效2013 GOLD 關(guān)于噻托溴銨聯(lián)合用藥的描述第7頁(yè)/共50頁(yè)2013-GOLD 穩(wěn)定期治療吸入糖皮質(zhì)激素描述ICS改善癥狀、肺功能、生活質(zhì)量、降低FEV160%患者 急性加重頻率對(duì)肺部和全身炎癥的療效具有爭(zhēng)

4、議，在穩(wěn)定期COPD的治療中的作用局限長(zhǎng)期使用ICS不會(huì)改變FEV1的下降和死亡率長(zhǎng)期應(yīng)用的劑量-效應(yīng)關(guān)系和安全性尚不清楚停藥可能導(dǎo)致一些患者急性加重適應(yīng)癥之外不應(yīng)長(zhǎng)期處方吸入ICS，因會(huì)增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期使用有增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的可能性第8頁(yè)/共50頁(yè)患者推薦首選可選其他可選ASAMA/SABALAMA/LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA/LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿CLAMA/ICS+LABALAMA+LABAPDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DLAMA/ICS+LABAICS+LAMAICS+LABA+LAMA/ICS+LABA+PDE4抑制劑/LAMA+LA

5、BA/LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦茶堿SABA+/SAMALAMA+ICS推薦首選備選LAMA+PDE4抑制劑LABA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿2013 GOLD更新第9頁(yè)/共50頁(yè)1穩(wěn)定期藥物治療基礎(chǔ)用藥為支氣管舒張劑，吸入制劑優(yōu)于口服，長(zhǎng)效藥物優(yōu)于短效。噻托溴銨減少急性加重及其引起的住院，改善癥狀和健康狀況，促進(jìn)肺康復(fù)。長(zhǎng)期治療安全性好，降低心血管和呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。ICS只在有指征的患者適用23第10頁(yè)/共50頁(yè)第11頁(yè)/共50頁(yè) 氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮

6、粘液分泌過(guò)多Peter J. Barnes，CHEST 2000; 117:63S 66S第12頁(yè)/共50頁(yè)M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多副交感神經(jīng)節(jié)乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3-受體 (+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張噻托溴銨選擇性阻斷M1、M3受體Tina Koumis，New Drug，2005：27:377-392Peter J. Barnes，CHEST 2000; 117:63S 66S第13頁(yè)/共50頁(yè)COPD病變過(guò)程中，氣道壁增厚加劇了膽堿能收縮

7、的影響第14頁(yè)/共50頁(yè) 持續(xù)改善肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量 減輕癥狀、改善生活質(zhì)量 減少急性加重 一天一次、使用方便、依從性高 降低全因死亡率第15頁(yè)/共50頁(yè)第16頁(yè)/共50頁(yè) 噻托溴銨 (n=356) 第1天 第8天 -第364天 異丙托溴銨 (n=179)P0.05首次給藥30min后，顯著改善FEV1治療1年，F(xiàn)EV1谷值顯著提高，未出現(xiàn)耐受現(xiàn)象用藥后時(shí)間（分鐘）30W. Vincken，Eur Respir J 2002; 19: 209216第17頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)0.001 at all time points基線水平T-I=150 mL 噻托溴銨（n=356)異丙托溴銨（n=179）W

8、. Vincken，Eur Respir J 2002; 19: 209216第18頁(yè)/共50頁(yè)UPLIFT研究n=5993，4年，37個(gè)國(guó)家，490個(gè)中心P0.001Donald P. Tashkin, N Engl J Med 2008;9:1543-1594第19頁(yè)/共50頁(yè)lStudy 1ln=623, 6個(gè)月P0.05兩項(xiàng)病例數(shù)600的雙模擬RCT對(duì)照研究對(duì)比沙美特羅lStudy 2ln=653, 12周噻托溴銨噻托溴銨噻托溴銨噻托溴銨James F. Donohue, CHEST , 2002;122(1):47-55Pulmonary Pharmacology & The

9、rapeutics，2005; 18(6):397-404第20頁(yè)/共50頁(yè)對(duì)11項(xiàng)RCT研究進(jìn)行meta分析u 與異丙托溴銨相比，噻托溴銨充分改善FEV1 （平均改善304ml）及癥狀u 對(duì)于中國(guó)穩(wěn)定期COPD患者，噻托溴銨應(yīng)為一線用藥Respirology，2009；5:666-674第21頁(yè)/共50頁(yè)=228s=236sP=0.002P0.001P0.001評(píng)價(jià)方法：6分鐘步行距離Chest， 2005;128;1168-1178 第22頁(yè)/共50頁(yè)安慰劑（n=18） 噻托溴銨(n=18)1天后 21天后耐受時(shí)間（S）150100500-50P=0.017P0.05運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間(S)天數(shù)

10、噻托溴銨 (n=96)安慰劑(n=91)71%患者步行耐受時(shí)間改善超過(guò)65秒評(píng)價(jià)方法：6分鐘步行距離第42天，步行耐受時(shí)間提高21.4%Eur Respir J 2012 39:265-271;Eur Respir J 2004; 23: 832840第23頁(yè)/共50頁(yè)第24頁(yè)/共50頁(yè)SGRQ改善大于4分比例 SGRQ評(píng)分 異丙托溴銨噻托溴銨P0.001P0.05治療天數(shù)治療天數(shù)un=553，雙盲雙模擬RCT異丙托溴銨噻托溴銨Eur Respir J 2012 39:265-271第25頁(yè)/共50頁(yè)SGRQ問(wèn)卷6個(gè)月噻托溴銨其它治療方案差異P值癥狀評(píng)分持續(xù)吸煙者313301-6.02（-8.

11、66- -3.38） 0.0001戒煙者14491405-4.09（-5.46- -2.72)0.0001活動(dòng)評(píng)分持續(xù)吸煙者308297-6.17(-8.31-4.03）0.0001戒煙者14282375-2.71（-3.8-2.71）0.000148個(gè)月噻托溴銨其它治療方案差異P值201192-4.67(-8.4- -0.95)0.0141067933-2.15（-3.94-0.36）0.019207189-5.69（-8.67-2.7） 0.011037916-3.46（-4.96-1.96）0.01u其它治療方案：安慰劑或合并除抗膽堿藥外其它常用支氣管擴(kuò)張劑Tashkin, N Engl

12、 J Med 2008;9:1543-1594第26頁(yè)/共50頁(yè)2項(xiàng)安慰劑對(duì)照RCT，觀察期1年，n=921加重頻率噻托溴銨（n=516）安慰劑（n=324）N總分N總分0326-4.0（0.7）175-1.5（0.9）1111-2.7（1.1）920.9（1.2）244-1.3（1.8）342.6（2.0）225-3.4（2.0）235.3（2.5）P0.001Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2009:4 245251第27頁(yè)/共50頁(yè)(10.00)(9.00)(8.00)(7.00)(6.00)(5.00)(4.00)(3.00)(2.00)(1.00)0

13、.00 噻托溴銨沙美特羅癥狀改善總分改善SGRQ改善值(14.00)(12.00)(10.00)(8.00)(6.00)(4.00)(2.00)0.00 噻托溴銨沙美特羅肺氣腫表型非肺氣腫表型u 評(píng)估方法：SGRQ問(wèn)卷Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2011:6 219227第28頁(yè)/共50頁(yè)第29頁(yè)/共50頁(yè)患者類(lèi)型UPLIFT研究n=5993，4年,多國(guó)多中心噻托溴銨組n = 1384其它治療方案 n = 1355P-值中度COPD首次急性加重發(fā)作中位時(shí)間(月)23.1 17.50.0001平均急性加重發(fā)作次數(shù)/患者*年0.560.700.0001重度COP

14、D首次急性加重發(fā)作中位時(shí)間(月)13.2 9.8 0.002平均急性加重發(fā)作次數(shù)/患者*年0.850.970.003延緩首次急性加重中位時(shí)間3.4個(gè)月 減少12%急性加重次數(shù)延緩首次急性加重中位時(shí)間5.6個(gè)月 減少20%急性加重次數(shù)Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1171-8第30頁(yè)/共50頁(yè)噻托溴銨POET-COPD 研究INSPIRE-COPD 研究Contents text1年， n=7376雙模擬RCT多國(guó)、多中心中重度COPD患者2年， n=1323雙模擬RCT 多國(guó)多中心對(duì)比沙美特羅對(duì)比沙美特羅氟替卡松第31頁(yè)/共50頁(yè)504540353025201510

15、5距離急性加重發(fā)生的時(shí)間/天數(shù)噻托溴銨沙美特羅概率%P0.001概率 %00510152060120180240300360距重度急性加重發(fā)生的時(shí)間(天)沙美特羅噻托溴銨P0.001急性加重急性加重住院N Engl J Med . 2011;364:1093-103.第32頁(yè)/共50頁(yè)中度急性加重重度急性加重N Engl J Med . 2011;364:1093-103.嚴(yán)重急性加重概率噻托溴銨沙美特羅P0.001治療天數(shù)第33頁(yè)/共50頁(yè)42天天N Engl J Med . 2011;364:1093-103.第34頁(yè)/共50頁(yè)0%5%10%15%20%噻托溴銨沙美特羅氟替卡松發(fā)生急性加重

16、需要住院治療58%59%60%61%62%噻托溴銨沙美特羅氟替卡松經(jīng)歷至少一次急性加重且需治療干預(yù)Am J Tespir Crit Care Med.2008 ; 177:1926第35頁(yè)/共50頁(yè)時(shí)間：周肺炎發(fā)生率沙美特羅氟替卡松噻托溴銨P0.01 Chest, 2011;139;505-512;第36頁(yè)/共50頁(yè)0%10%20%30%40%50%60%70%比例噻托溴銨沙美特羅20%風(fēng)險(xiǎn)降低18%風(fēng)險(xiǎn)降低10%風(fēng)險(xiǎn)降低全身激素合用抗生素全身使用激素使用抗生素P0.0010.70.750.80.850.90.951抗生素使用率/年噻托溴銨沙美特羅氟替卡松P=0.028 P=0.004 N E

17、ngl J Med . 2011;364:1093-103.N Engl J Med . 2011;364:1093-103.Am J Tespir Crit Care Med.2008 ； 177：1926第37頁(yè)/共50頁(yè)第38頁(yè)/共50頁(yè)依從性直接影響治療效果l 老年患者由于罹患?xì)埣不蛘J(rèn)知不足，會(huì)影響對(duì)藥物的依從性l 藥物特征（劑量、配方等）及患者的特點(diǎn)影響COPD治療的 依從性l 長(zhǎng)期用藥的負(fù)擔(dān)主要在于藥效和經(jīng)濟(jì)方面Postgraduate Mdeicine 2010, 122(5):150-164J Clin 2012 , 90（3）:59-62第39頁(yè)/共50頁(yè)200萬(wàn)荷蘭患者，1

18、998-2003年，回顧性分析系列114%13%17%37%異丙托溴銨LABALABA+ICS噻托溴銨0%5%10%15%20%25%30%35%40%一年堅(jiān)持用藥率20%比LABA+ICS高 20%Respiratory Medicine，2007, 101(7):1398-1405第40頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)0.0001u回顧性分析，n=31368Can Respir J，2007; 14(1): 2529第41頁(yè)/共50頁(yè)第42頁(yè)/共50頁(yè)死亡原因（人數(shù)）噻托溴銨n=4435安慰劑n=3384總死亡人數(shù)4246心血管事件1116心臟驟停47死亡原因（人數(shù)）噻托溴銨n=10846安慰劑n=8699總死亡人數(shù)476477心臟驟停3123心肌梗死101111心臟衰竭252261匯總分析30個(gè)試驗(yàn)4周，RCTn=19545匯總分析19個(gè)試驗(yàn)RCTn=7819Chest, 2010;137;20-30C