最新感染性心內(nèi)膜炎.ppt精品ppt課件培訓資料

1、感染性心內(nèi)膜炎.ppt教學目標教學目標 掌握：感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療 熟悉：感染性心內(nèi)膜炎病理，并發(fā)癥 了解：感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機制和病因病例生理病例生理分類分類 微生物侵入途徑 自體瓣膜 靜脈藥癮者 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 分類分類 按病程分：急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié)第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因 急性：金黃色葡萄球菌居多（占50），還有肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌。 亞急性：草綠色鏈球菌（占65），還有D族鏈球菌(牛糞鏈球菌和腸球菌)、表皮葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎（病程6周）約占感染性心內(nèi)膜炎的23 發(fā)病機制（亞

2、急性）發(fā)病機制（亞急性）血流動力學非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎短暫性菌血癥細菌感染無菌性贅生物血流動力學血流動力學 已有病變的瓣膜和先天性心血管畸形易受侵犯。主要造成高速異常射流或湍流，可導致下游心和(或)大血管內(nèi)膜損傷或狹窄口外的內(nèi)膜受損，如二尖瓣返流面對的左心房壁、室缺的間隔右室側、動脈導管未閉射流面對的肺動脈壁內(nèi)皮。 非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎：非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎：細菌定居表面細菌定居表面結節(jié)樣無菌性結節(jié)樣無菌性贅贅生物（非細菌性生物（非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎血栓性心內(nèi)膜炎）血小板聚集血小板聚集形成微血栓和形成微血栓和f f蛋白沉著蛋白沉著結締組織膠原暴露結締組織膠原暴露內(nèi)膜內(nèi)皮受損內(nèi)膜內(nèi)皮受損

3、湍流區(qū)湍流區(qū)瘢痕處瘢痕處心內(nèi)外因素心內(nèi)外因素暫時性菌血癥暫時性菌血癥 各種創(chuàng)傷過程提供感染機會，如口腔組織、皮膚、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷，拔牙、扁桃體摘除術、支氣管鏡、膀胱鏡、尿道插管、前列腺手術、各種消化道及經(jīng)皮導管術等手術操作，吸毒和不潔注射等使相關細菌進入血液，機體抵抗力差時在病變的心瓣膜上滯留。 細菌感染無菌性贅生物細菌感染無菌性贅生物 當菌血癥頻繁，細菌量大，粘著力強時，可感染無菌性贅生物使其成為良好的細菌庇護所并發(fā)展、長大、脫落、栓塞 是否感染瓣膜取決于 1 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量 2 細菌黏附于無菌性贅生物的能力 急性急性 主要累及正常瓣膜，發(fā)病機制主要累及正常瓣膜

4、，發(fā)病機制不清，可能由于病原菌來源于皮膚、肌不清，可能由于病原菌來源于皮膚、肌肉、骨骼或肺等處的活動性感染灶，循肉、骨骼或肺等處的活動性感染灶，循環(huán)中含菌數(shù)量大、細菌毒力強，具高度環(huán)中含菌數(shù)量大、細菌毒力強，具高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力有關，因而侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力有關，因而利于細菌直接感染正常瓣膜，主動脈瓣利于細菌直接感染正常瓣膜，主動脈瓣受累常見。受累常見。 病理病理 、局部心內(nèi)感染和擴散、局部心內(nèi)感染和擴散 1 贅生物呈小疣狀結節(jié)或菜花狀，息肉樣贅生物呈小疣狀結節(jié)或菜花狀，息肉樣 小不足小不足1mm，大至可阻塞瓣口，贅生物，大至可阻塞瓣口，贅生物 導致瓣葉破損，穿孔或腱索斷裂導致瓣

5、葉破損，穿孔或腱索斷裂 2 感染的局部擴散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫感染的局部擴散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫 傳導組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿傳導組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎?？?，化膿性心包炎。 病理病理 、贅生物碎片脫落致栓塞、贅生物碎片脫落致栓塞 1 動脈栓塞導致組織器官梗死動脈栓塞導致組織器官梗死 2 膿毒性栓子栓塞動脈血管壁的滋養(yǎng)血管膿毒性栓子栓塞動脈血管壁的滋養(yǎng)血管引起動脈管壁壞死，或栓塞動脈管腔，以引起動脈管壁壞死，或栓塞動脈管腔，以上均可引起細菌性動脈瘤。上均可引起細菌性動脈瘤。 病理病理 、血源性播種病灶、血源性播種病灶 病理病理 、免疫系統(tǒng)激活所致影響，脾腫大，、免疫系統(tǒng)

6、激活所致影響，脾腫大， 腎小球腎炎，關節(jié)炎，腱鞘炎，心腎小球腎炎，關節(jié)炎，腱鞘炎，心 包炎，微血管炎，包炎，微血管炎， 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱周圍體征動脈栓塞心臟雜音 基礎心臟病雜音 新發(fā)雜音感染性非特異性的癥狀 脾大 貧血 發(fā)熱發(fā)熱 發(fā)熱是心內(nèi)膜炎的常見癥狀，亞急性 者起病隱匿，可有全身不適，乏力，食 欲不振等非特異性癥狀。 急性者可呈暴發(fā)性敗血癥過程。周圍體征周圍體征斑點：可出現(xiàn)在任何部位，以鎖骨以上皮膚，口腔黏膜和眼結膜多見指趾甲下劃線狀出血Osler結節(jié)：常見于亞急性者，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結節(jié)Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色Janeway損害：為手掌和足底處

7、直徑14mm無痛性出血紅斑 動脈栓塞動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞者占20%-40%，栓塞可發(fā)生在機體的任何部位，腦 心臟 脾 腎 腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位。并發(fā)癥并發(fā)癥心臟并發(fā)癥：心力衰竭 心肌膿腫 心梗 心 肌炎 化膿性性心包炎細菌性動脈瘤：常見于亞急性者，受累動脈依次為近段主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢遷移性膿腫:多見于急性病人，常見于肝、脾、骨髓腎臟并發(fā)癥：大多數(shù)病人有腎損害，包括腎動脈栓塞和梗死神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：病人可有腦栓塞，腦出血、中毒性腦病等不同神經(jīng)受累的表現(xiàn)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查血培養(yǎng)：是最重要診斷方法尿液 尿液檢查可見鏡下血尿和輕度尿蛋白，肉眼血尿提示腎梗死

8、血液 血常規(guī)檢查進行性貧血較常見，白細胞計數(shù)正?；蛘咻p度的升高，紅細胞沉降率升高免疫學檢查 病人可有高丙種球蛋白血癥，出現(xiàn)循環(huán)中免疫復合物超聲心動圖 經(jīng)胸超聲可診出50%-70%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出38攝氏度血管征象：栓塞，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結膜瘀點免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及內(nèi)風濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要診斷標準 凡符合2項主要診斷標準或1項主要診斷標準和3項次要診斷標準或符合5項次要診斷標準均可確診 治療治療抗微生物藥物治療 原則 早期、大劑量、長療程，靜脈 應用殺菌性抗生素，療程至少要68周 藥物選擇

9、經(jīng)驗性用藥 首選青霉素 已知微生物 根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選擇抗生素。 治療治療 2 手術治療 急性主動脈瓣反流所致心衰者 急性二尖瓣反流所致心衰者 經(jīng)充分抗生素治療，菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上 膿腫 假性動脈瘤以及1個或多個瓣葉破裂或瘺 不易治愈的微生物感染 贅生物大于10mm 預防預防一、口腔、上呼吸道手術或操作一、口腔、上呼吸道手術或操作 預防藥物應針對草綠色鏈球菌預防藥物應針對草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術或操作二、泌尿、生殖和消化道手術或操作 預防藥物針對腸球菌預防藥物針對腸球菌一、一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve (prothetic va

10、lve endocarditis) endocarditis) 發(fā)生于人工瓣膜置換術后發(fā)生于人工瓣膜置換術后6060天內(nèi)者為早期天內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，人工瓣膜心內(nèi)膜炎，6060天以后發(fā)生者為晚期人天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。工瓣膜心內(nèi)膜炎。早期：葡球菌，早期：葡球菌，G G- -桿菌，真菌，急性暴發(fā)桿菌，真菌，急性暴發(fā)晚期：鏈球菌，草綠色多見，葡球菌，亞急性晚期：鏈球菌，草綠色多見，葡球菌，亞急性 預后不佳，難于治愈預后不佳，難于治愈 有瓣膜再置換適應證者，應早期手術有瓣膜再置換適應證者，應早期手術人工瓣膜和靜脈藥癮者人工瓣膜和靜脈藥癮者心心 內(nèi)內(nèi) 膜膜 炎炎二、二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 (endocarditis in intravenous (endocarditis in intravenous drag abusers) drag abusers) 致病菌常來源于皮膚，金葡，鏈球致病菌常來源于皮膚，金葡，鏈球菌，菌，G G- -桿菌，真菌，大多累及正常心瓣桿菌，真菌，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占膜，三尖瓣受累占50%50%以上，次為主動以上，次為主動脈瓣和二尖瓣，臨床表現(xiàn)急性者多見，脈瓣和二尖瓣，臨床表現(xiàn)急性者多見，常伴轉(zhuǎn)移性感染灶。常伴轉(zhuǎn)移