胃癌臨床路徑

1、胃癌臨床路徑（ 2009 年版）一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃癌（ICD-10 ：C16， D00.2 ）行胃局部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)，姑息切除術(shù)，短路或造口術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 43.4-43.9 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， ），臨床診療指南 - 腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2. 大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3. 胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4. 影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移；鋇餐檢查了解腫瘤大小、

2、形態(tài)和病變范圍。5. 根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床診療指南- 腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， NCCN胃癌臨床實踐指南 （中國1版， 2008 年）1. 胃局部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)：早期胃癌。2. 根治手術(shù)（胃癌根治術(shù) D2 或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)） ：進(jìn)展期胃癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的胃癌患者。3. 姑息手術(shù)（胃癌姑息切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)或胃造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的胃癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.

3、 第一診斷必須符合 ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病編碼。2. 術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-4 天。1. 所必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2（ 3）胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔超聲、腹部及盆腔CT ；（ 4）胸片、心電圖 ;（ 5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.

4、根據(jù)患者病情選擇：（ 1）血型、交叉配血；（ 2）超聲心動圖、肺功能、 PET-CT、超聲內(nèi)鏡檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第5-7 天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。2. 手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用） 。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4. 術(shù)中病理：冰凍（必要時） 。5. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-10 天。1. 術(shù)后病理： 病理學(xué)檢查與診斷包括 （ 1）切片診斷 （分類分型、分

5、期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)情況） ；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、3血糖，消化道腫瘤標(biāo)志物。3. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 傷口愈合好： 引流管拔除， 傷口無感染、 無皮下積液。2. 患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可以滿足日常能量和營養(yǎng)素供給。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期的合并癥和 / 或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。2. 早期胃癌可行腹腔鏡下或內(nèi)鏡下切除。

6、3. 胃癌根治術(shù)中，胃的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定， 可分為遠(yuǎn)端胃次全切除、 近端胃次全切除、全胃切除術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)。4二、胃癌臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 胃癌（ ICD-10 ： C16， D00.2）行胃局部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 43.4-43.9 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12-14 天時間住院第1 天住院第2-3 天住院第 4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成病歷書寫完善診療方案 簽署手術(shù)知情同意

7、書、自費(fèi)要 完善檢查 根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前分期，用品協(xié)議書、輸血同意書診 上級醫(yī)師查房與初步術(shù)前判斷手術(shù)切除的可能性 麻醉科醫(yī)師看患者并完成療評估 完成必要的會診“麻醉前評估 ”工 初步確定手術(shù)方式和日期 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷 向患者及家屬交待圍手術(shù)期作書寫注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 外科護(hù)理常規(guī) 同前 二級護(hù)理 二級護(hù)理臨時醫(yī)囑： 飲食：根據(jù)患者情況 飲食：根據(jù)患者情況 術(shù)前醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：重 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 擬明日在連續(xù)硬膜外或全麻 血、尿、大便常規(guī)+隱血臨時醫(yī)囑：下行胃部分切除術(shù)胃大 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、點血脂、凝血功能、 消化道腫 術(shù)前營養(yǎng)支持

8、（營養(yǎng)不良或幽部切除術(shù)胃癌根治術(shù)擴(kuò)瘤標(biāo)志物門梗阻者）大胃癌根治術(shù)醫(yī) 胸片、心電圖 糾正貧血、低蛋白血癥、水電 明晨禁食水 胃鏡、鋇餐造影、 腹部及盆解質(zhì)紊亂（酌情） 明晨置胃管、營養(yǎng)管、尿管腔超聲、 CT囑 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備 病理或會診病理 腸道準(zhǔn)備（口服藥物或灌腸） 必要時行血型、 配血、肺功能、超聲心動圖、 PET-CT、 抗菌藥物皮試超聲內(nèi)鏡檢查 備血 其他特殊醫(yī)囑主 入院宣教 晨起空腹留取化驗 手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、 交叉配血、 入院護(hù)理評估 實施相應(yīng)級別護(hù)理及飲食護(hù)理抗菌藥物皮試要 實施相應(yīng)級別護(hù)理及飲食 告知特殊檢查注意事項 手術(shù)前腸道準(zhǔn)備護(hù)護(hù)理 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行檢查 手術(shù)前物品準(zhǔn)備理

9、 告知相關(guān)檢驗項目及注意 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)工事項，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相 心理疏導(dǎo)知識的指導(dǎo)作關(guān)科室進(jìn)行檢查 告知患者明晨禁食水病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名5時間住院第 5-7 天住院第6-8 天住院第7-9 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 天）（術(shù)后第2 天） 進(jìn)行術(shù)中分期，根據(jù)分期決 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及主定手術(shù)范圍術(shù)傷口進(jìn)行評估傷口評估 確定有無手術(shù)、麻醉并發(fā)癥 完成病歷書寫 完成病歷書寫要 向患者及家屬交代術(shù)中情況 注意觀察胃液、腹腔引流液 觀察胃腸功能恢復(fù)情況，決診及術(shù)

10、后注意事項的量、顏色、性狀定是否拔除胃管療 術(shù)者完成手術(shù)記錄 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 注意觀察胃液、腹腔引流液工 上級醫(yī)師查房 注意觀察生命體征的量、顏色、性狀作 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī) 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 注意觀察生命體征師查房記錄化驗檢查 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 同前 同前 一級護(hù)理臨時醫(yī)囑： 飲食：禁食或流食 心電監(jiān)護(hù)、 SpO2 監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)護(hù)、 SpO2 監(jiān)護(hù)臨時醫(yī)囑： 禁食水 持續(xù)吸氧 測 HR、BP重 胃腸減壓接袋記量 復(fù)查血常規(guī)、 電解質(zhì)、 血糖， 持續(xù)吸氧 腹腔引流接袋記量根據(jù)結(jié)果決定是否需要輸 開始腸內(nèi)營養(yǎng)點 尿管

11、接袋記量血，調(diào)整電解質(zhì)、血糖等 抗菌藥物 保留營養(yǎng)管 換藥醫(yī) 記出入量 止痛、補(bǔ)液臨時醫(yī)囑： 抗菌藥物囑 手術(shù)后半臥位 心電、 SpO2 監(jiān)護(hù) 持續(xù)吸氧 制酸（胃次全切除者） 止痛、補(bǔ)液 抗菌藥物 晨起完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 各種管道的觀察與護(hù)理 各種管道的觀察與護(hù)理 置胃管、營養(yǎng)管、尿管，術(shù) 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化前半小時靜脈輸注抗菌藥物 書寫重癥護(hù)理記錄 書寫護(hù)理記錄主要 全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)確記錄出入量 準(zhǔn)確記錄出入量護(hù)理 與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者交接 協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸 協(xié)助患者活動，促進(jìn)腸蠕動工作 書寫重癥護(hù)理記錄蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 各種管道的觀察與護(hù)

12、理 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 觀察患者病情變化 準(zhǔn)確記錄出入量病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名6時間住院第8-10 天住院第9-12 天住院第 12-14 天（術(shù)后第3 日）（術(shù)后第4-7 日）（出院日） 上級醫(yī)師查房， 進(jìn)行術(shù)后恢復(fù) 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 上級醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)后及傷口評估傷口評估評估，明確是否出院主 完成常規(guī)病歷書寫 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最終病要 根據(jù)腹腔引流液情況， 拔除部 根據(jù)腹腔引流液情況，拔除理分期，制定進(jìn)一步治療計診分引流管全部引流管劃療 根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，決定 根

13、據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 完成出院記錄、病案首頁、工是否拔除胃管血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出院證明書等作 注意觀察生命體征血糖等 向患者交待出院后注意事 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查項，預(yù)約復(fù)診日期化驗等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 二級護(hù)理 二級護(hù)理 門診隨診重 飲食：禁食或流食 飲食：禁食或流食或半流食 腹腔引流接袋記量 保留營養(yǎng)管點 保留營養(yǎng)管 記出入量 記出入量臨時醫(yī)囑：醫(yī) 拔除胃管者，停胃腸減壓 必要時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功 拔尿管，停尿管接袋記量能、電解質(zhì)、血糖囑臨時醫(yī)囑： 換藥 測 HR、BP 拔引流管 腸內(nèi)營養(yǎng) 逐漸減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止 做好飲食指導(dǎo) 做好飲食指導(dǎo) 告知拆線及拔管后相關(guān)注 拔除胃管后的觀察 各種管道的觀察與護(hù)理意事項主 各種管道的