膽囊十二指腸內(nèi)瘺的臨床診治

1、膽囊十二指腸內(nèi)瘺的臨床診治 摘要 目的 探討膽內(nèi)瘺的臨床診治方法。方法 回顧性分析筆者從 1993 年以來參與診治的 9 例膽內(nèi)瘺病人的診治情況。 結(jié)果 9 例病人無手術(shù)死亡 , 均臨床治愈出院 , 隨訪 924 個(gè)月 ,1 例術(shù)后 8 個(gè)月再發(fā)膽管狹窄 , 行膽腸 Roux-en-Y 吻合術(shù) ,1 例術(shù)后 13個(gè)月出現(xiàn)左半肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎 , 行左半肝切除后臨床治愈。此2 例病人再隨訪 12 個(gè)月 , 與其他 7 例病人一樣 , 未再發(fā)生膽道結(jié)石、膽管炎及膽道狹窄。結(jié)論膽囊十二指腸瘺是膽石癥的一種少見且復(fù)雜的并發(fā)癥 , 診治過程復(fù)雜 , 誤診率高 , 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大 , 需提高認(rèn)識 , 加

2、強(qiáng)和完善術(shù)前檢查以力求術(shù)前確診 , 仔細(xì)和謹(jǐn)慎手術(shù) , 盡量避免和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 關(guān)鍵詞 膽石癥 ; 膽瘺 ; 外科手術(shù)膽內(nèi)瘺是膽囊與肝外膽管、胃腸道三者之間的病理性通道 , 是膽石癥反復(fù)發(fā)作且引發(fā)急性化膿性炎癥的結(jié)果 , 是膽石癥的一種少見并發(fā)癥 , 臨床上以膽囊十二指腸瘺最為常見。從 1993 年以來 , 筆者參與診治了 9 例此類病例 , 通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn) , 結(jié)合臨床病理特點(diǎn) , 就其在診斷及治療當(dāng)中的一些相關(guān)問題 , 特總結(jié)如下。1 資料與方法一般資料本組共 9 例病人 , 其中 2 例為筆者在基層醫(yī)院會診時(shí)接診的。男 6 例, 女 3 例; 年齡 5776 歲, 平均歲 ,

3、 膽囊炎病史為 423 年, 平均為年。臨床表現(xiàn)及輔助檢查9 例病人均有典型的急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病史 , 其中 6 例為再發(fā)急性期 ,1 例有急性梗阻性化膿性膽管炎及休克表現(xiàn)。合并有肝、膽總管結(jié)石者 7 例 , 有黃疸或明確黃疸病史者6 例, 有或有可疑上消化道出血病史者 4 例 , 另有 8 例合并有不同程度的冠心病、高血壓及糖尿病。7 例 B超提示有膽囊萎縮 , 肝功能檢查異常 8 例,5 例合并有黃疸及凝血功能改變。 所有病人術(shù)前均未明確診斷有膽內(nèi)瘺。方法 本組 9 例均手術(shù)治療 , 手術(shù)原則是切除膽囊、修補(bǔ)瘺口、放置引流。其中急診手術(shù) 3 例, 腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹 2 例,1 例

4、合并有急性梗阻性化膿性膽管炎的病人采取先行膽總管切開減壓 , 以糾正休克搶救生命 , 待病情穩(wěn)定后再行第二次手術(shù)的方法。2 結(jié)果9 例病人無手術(shù)死亡 , 均臨床治愈出院 , 隨訪 924 個(gè)月 ,1 例術(shù)后 8 個(gè)月再發(fā)膽管狹窄 , 行膽腸 Roux-en-Y 吻合術(shù) ,1 例術(shù)后 13 個(gè)月出現(xiàn)左半肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎 , 行左半肝切除后臨床治愈。此 2 例病人再隨訪 12 個(gè)月 , 與其他 7例病人一樣 , 再未發(fā)生膽道結(jié)石、膽管炎及膽道狹窄。3 討論膽囊十二指腸瘺是膽道炎癥疾患的少見并發(fā)癥之一。 發(fā)生率約占膽系疾病的 %。除了手術(shù)損傷導(dǎo)致的醫(yī)源性膽內(nèi)瘺外 , 多數(shù)膽內(nèi)瘺均系膽囊 ( 道

5、) 疾病所致。臨床上雖也有膽總管內(nèi)瘺、肝總管內(nèi)瘺等 , 但目前一般將此類疾患?xì)w于“Mirizzi綜合征” , 遂不在此文討論之列。近年來 , 對膽囊結(jié)石均采取較為積極的手術(shù)治療方法 , 隨著醫(yī)療水平的提高 , 以及大量有效抗生素的應(yīng)用 , 膽囊十二指腸瘺患者已經(jīng)日趨減少 ; 但在城市低收入人群中以及偏遠(yuǎn)農(nóng)村醫(yī)療水平較低的地區(qū) , 本病仍時(shí)有發(fā)生。本組就有 2例系筆者近期在農(nóng)村基層醫(yī)院會診手術(shù)時(shí)所遇到的。由于本病的診治過程復(fù)雜 , 極易發(fā)生誤診、醫(yī)源性損傷及復(fù)雜嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥 , 故筆者認(rèn)為有必要對此類疾病加以總結(jié)并提高認(rèn)識。發(fā)病機(jī)制 從病因?qū)W角度來看 , 筆者查閱到的各種國內(nèi)外文獻(xiàn) , 均未

6、見到有實(shí)驗(yàn)動物病理學(xué)模式來驗(yàn)證此病的發(fā)病機(jī)制 , 專家及大多數(shù)文獻(xiàn)作者的觀點(diǎn)是 : 膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部引發(fā)急性梗阻性膽囊炎 , 炎癥侵及膽囊漿膜之后 , 附近臟器與之粘連、包裹 , 隨著膽囊炎癥的持續(xù) , 膽囊內(nèi)壓力逐漸增加 , 導(dǎo)致結(jié)石壓迫膽囊及與之粘連的臟器壁層 , 引發(fā)炎癥、水腫、血液循環(huán)障礙、壞疽并穿孔所致 2,3 。部分膽囊結(jié)石可以通過瘺孔進(jìn)入附近炎癥粘連的胃腸道 , 而膽汁通過瘺孔進(jìn)入胃腸道后 , 膽囊內(nèi)壓力減低 , 膽囊可出現(xiàn)萎縮 , 其急性炎癥的癥狀趨于部分緩解。但膽囊結(jié)石和炎癥的根本問題并未解決 , 患者仍然有持續(xù)的疼痛 ( 上腹部疼痛及背、肩部放射痛 ), 以及惡心嘔吐

7、甚至嘔血、 黑便等上消化道出血癥狀。 所以 ,此類患者仍需要接受外科手術(shù)治療才能真正解除病患。診斷 本病術(shù)前確診一般較為困難 , 多數(shù)情況下 , 臨床醫(yī)師會將其與單純的膽系結(jié)石及急、 慢性炎癥相混淆。 因膽石癥的癥狀與其他胃腸道疾病的癥狀類似 , 在通過常規(guī) B 超檢查明確有膽系結(jié)石后 , 臨床醫(yī)生往往主觀上認(rèn)為 : 所有的胃腸道癥狀 , 包括既往出現(xiàn)的上消化道出血表現(xiàn) , 均系結(jié)石炎癥所致。從而忽略了“膽內(nèi)瘺”這一嚴(yán)重并發(fā)癥存在的可能。本組 9 例膽內(nèi)瘺患者 , 僅有 2 例術(shù)前接近確診 ( 術(shù)前臨床討論時(shí) , 有討論者提出高度懷疑 , 但由于患者病情緊急、經(jīng)費(fèi)緊張 , 故未完善相關(guān)檢查以明

8、確臨床診斷 ) 。因而筆者建議 : 對于那些胃腸道癥狀非常明顯 , 有或者可疑有上消化道出血病史的患者 , 仍可采用如胃腸道 B 超、上消化道鋇餐、膽囊 ( 道 ) 造影等費(fèi)用較低 , 病人樂于接受 , 又無明顯損傷的檢查作為篩選試驗(yàn)。通過篩選試驗(yàn) , 對高度懷疑有膽內(nèi)瘺的患者 , 可再采取有選擇的特殊檢查 ,如 : 胃十二指腸鏡、 ERCP、CT、MRI等相關(guān)檢查以明確臨床診斷。由于膽內(nèi)瘺術(shù)前診斷的確診率較低 , 術(shù)中探查就成為最終確診的主要手段。手術(shù)治療手術(shù)治療的必要性 膽內(nèi)瘺是一種病理性膽汁引流通道 , 是原發(fā)病變發(fā)展演化而成的嚴(yán)重并發(fā)癥 , 其引流作用不能導(dǎo)致疾病痊愈 ; 相反 , 隨

9、著胃腸道炎癥的加重 , 膽道逆行感染會加重原發(fā)病的病理改變 , 所以 , 應(yīng)積極采取手術(shù)治療。術(shù)中探查 對于術(shù)前反復(fù)發(fā)生膽囊炎、黃疸 , 且有或可疑有上消化道出血病史的患者 , 術(shù)中探察發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮、 膽總管擴(kuò)張 , 膽囊與周圍臟器粘連明顯者 , 手術(shù)者在思想上要高度重視 , 警惕有無膽內(nèi)瘺這一并發(fā)癥的存在 ! 對于粘連致密無法剝離、解剖關(guān)系混亂不清者 , 可在找到膽囊后剖開 , 吸盡膽汁取出結(jié)石后 , 從膽囊內(nèi)膜觀察有無瘺管存在 , 必要時(shí)也可采用美藍(lán)從胃管內(nèi)注入 , 以檢查膽囊內(nèi)膜有無瘺口。手術(shù)方法 原則上是切除膽囊、 修補(bǔ)瘺口、放置引流管。 若事先安排的是腹腔鏡手術(shù) , 在初步探察后確認(rèn)

10、無法進(jìn)行系統(tǒng)全面的探察及有效手術(shù)操作時(shí) , 最好中轉(zhuǎn)開腹 ( 本組就有 2 例如此 ) 。對于文獻(xiàn)報(bào)道中 , 腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)十二指腸瘺口的個(gè)案報(bào)道 , 筆者認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)太大不甚妥當(dāng) , 還是中轉(zhuǎn)開腹為佳。至于具體手術(shù)方法 , 應(yīng)當(dāng)在遵循手術(shù)原則的基礎(chǔ)上 , 仔細(xì)探查 , 慎重選擇。手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)輕柔仔細(xì) , 尤其是在分離膽囊頸與十二指腸球后壁的粘連時(shí) , 應(yīng)該在麻醉松弛充分、 肉眼直視的情況下進(jìn)行。切勿在無法直視的情況下 , 僅憑手指探摸后即行銳性剪切 ,否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果 : 本組 9 例患者 , 在手術(shù)過程中 , 分別有 1 例十二指腸損傷、 2 例膽總管損傷及 1 例門靜脈輕度損傷 , 所幸

11、均在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn) , 后續(xù)處理得當(dāng) , 才未造成嚴(yán)重后果。 合并有膽總管結(jié)石等病變者 , 在患者的手術(shù)耐受力良好 , 麻醉松弛充分 , 生命體征平穩(wěn)的情況下 , 應(yīng)該一并解決 , 手術(shù)方式可視具體情況而定 , 必要時(shí)可采用膽腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)等。對于術(shù)中出現(xiàn)不明原因的膽汁滲漏時(shí) , 應(yīng)當(dāng)探察膽總管 , 應(yīng)用膽道鏡、術(shù)中造影等手段來確定膽漏的原因和部位 , 以便做出相應(yīng)的處理。術(shù)后應(yīng)放置充分的腹腔引流管 ( 必要時(shí)可考慮采用雙套管引流 ) 及膽總管 T 管引流 , 切勿過于自信而省略此步驟。 有文獻(xiàn)報(bào)道 , 膽囊十二指腸瘺患者 , 術(shù)中雖經(jīng)修補(bǔ) , 但術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺口破裂 , 由于腹腔引流不暢 , 大量十二指腸液進(jìn)入腹腔 , 引發(fā)嚴(yán)重感染導(dǎo)致術(shù)后死亡的 , 應(yīng)當(dāng)引起術(shù)者高度重視。 參考文獻(xiàn) 1 Page JE,Dow J,Dundas choledochoduodenalRadiol,1989,40:58-60.2 吳階平 ,