肝膽外科科室學(xué)習(xí)記錄本

1、精品文庫主持人主講人學(xué)習(xí)地點：外1 科學(xué)習(xí)時間： 2015-01-26參加人員：全體醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目： 腹膜腔穿刺術(shù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：（一）適應(yīng)證1. 常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。2. 穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1. 患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2. 穿刺點選擇 通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外 1/3 交點，此處不易損傷腹壁動脈 ; 少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺 ; 包裹性分隔積液，需在 B 超指導(dǎo)下定位穿刺。3. 自穿刺點自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒

2、洞巾，以 2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4. 術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適當(dāng)針頭的 20ml 或 50ml 消毒注射器， 針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以 45 度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水 20100ml 送驗。當(dāng)大量腹水作治療性放液時， 通常用針座接有橡皮管的 8 號或 9 號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行 0.5 1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。5. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)

3、分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。（三）注意事項1. 腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。2. 放液不宜過快過多，一次放液通常不超過 4000ml。3. 若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4. 術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。5. 放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。6. 作診斷性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。（四）禁忌證1. 肝性腦病先兆 放

4、腹水可加速肝性腦病發(fā)作。歡迎下載精品文庫2. 結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3. 非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。歡迎下載精品文庫主持人王昌建主講人 王昌建學(xué)習(xí)地點：肝膽外科學(xué)習(xí)時間： 2015-02-21參加人員：全體醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：我科常見術(shù)后并發(fā)癥的處理學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：1. 術(shù)后出血 術(shù)后出血可發(fā)生在手術(shù)切口、 空腔臟器及體腔內(nèi)。 術(shù)后應(yīng)仔細觀察引流量、心率、血壓，如患者煩躁、排除高熱、心臟病等原因，心率持續(xù)增快、中心靜脈壓低于 0.49KPa（ 5cmH2O），輸血和足夠的液體后，休克征象無好轉(zhuǎn)，提示腹腔內(nèi)出血。預(yù)防和

5、治療：手術(shù)時嚴(yán)格止血，結(jié)扎牢靠，關(guān)腹前仔細檢查止血，一旦確診，需再次手術(shù)止血。2. 切口裂開 主要原因有營養(yǎng)不良，切口縫合技術(shù)有缺點，腹內(nèi)壓突然增高。通常發(fā)生于術(shù)后 1 周左右，表現(xiàn)為患者一次腹部用力時，自覺切口疼痛和突然松開，大量淡紅色液體從切口流出。預(yù)防和治療：在良好麻醉、腹壁松弛的條件下縫合切口，加用減張縫合，及時處理腹脹，患者咳嗽時平臥，適當(dāng)?shù)母共考訅喊锌诹验_一旦確診，應(yīng)立即上臺重新縫合。3. 切口感染 指清潔切口和可能污染的切口并發(fā)感染。表現(xiàn)為術(shù)后 3 4 日，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并伴有體溫升高、脈率加快，及時處理腹脹，患者咳嗽時平臥，適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，切口裂開一旦

6、確診，應(yīng)立即上臺重新縫合。預(yù)防和治療：嚴(yán)格遵循無菌原則，手術(shù)操作輕柔仔細，嚴(yán)格止血，避免切口滲血，加強術(shù)前后處理，增進患者抗感染能力，已形成膿腫的應(yīng)切開引流，待創(chuàng)面清潔時，可考慮二期縫合。4. 應(yīng)激性潰瘍 泛指患者在大手術(shù)和重病的應(yīng)激情況下，特別是并發(fā)休克、感染或多器官功能障礙時，胃十二指腸粘膜所出現(xiàn)的糜爛及潰瘍性病變，主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血。預(yù)防和治療：對于大手術(shù)或嚴(yán)重感染患者術(shù)前靜脈應(yīng)用抗酸藥，如發(fā)生潰瘍，除繼續(xù)治療病因、補充血容量、控制感染外，應(yīng)放置胃管，冰鹽水加凝血酶灌注，使用抗酸藥、生長抑素等，必要時行胃鏡檢查或手術(shù)治療。5. 下肢深靜脈血栓形成 手術(shù)創(chuàng)傷或靜脈輸液可造成靜脈壁損

7、傷， 臥床或制動使血流緩慢，手術(shù)創(chuàng)傷可引起反應(yīng)性血液凝固性增高，高齡、肥胖、口服避孕藥、髖關(guān)節(jié)或盆腔手術(shù)、惡性腫瘤及靜脈曲張等患者，術(shù)后特別容易發(fā)病。歡迎下載精品文庫預(yù)防和治療：預(yù)防應(yīng)防止血流滯緩和血液高凝狀態(tài)，臥床期間作踝關(guān)節(jié)伸屈活動，早期下床活動，給予小劑量肝素。出現(xiàn)血栓后可采用溶栓和抗凝療法，必要時手術(shù)取栓治療。6. 肺栓塞指空氣、脂肪或血栓等物質(zhì)經(jīng)由靜脈途徑至右心，再進入肺動脈并使其部分或完全阻塞，從而引起呼吸和循環(huán)障礙的一種疾患，死亡率很高。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和咳嗽、咯血三大癥狀，三大體征為肺部啰音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進和奔馬律。預(yù)防和治療：預(yù)防包括預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和中

8、斷下腔靜脈，治療方面有抗凝、溶栓和手術(shù)療法。7. 肝臟衰竭指術(shù)后肝功能不足以支持機體需求而逐步惡化至衰竭，嚴(yán)重時致患者死亡。臨床常見表現(xiàn)有膽紅素持續(xù)升高、凝血功能惡化、白蛋白持續(xù)偏低等。應(yīng)在術(shù)前仔細評估，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，應(yīng)用保肝及促肝細胞生長藥物。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。歡迎下載精品文庫主持人王昌建主講人余洋學(xué)習(xí)地點：外1 科學(xué)習(xí)時間： 2015-03-22參加人員：全體醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目： 腰椎穿刺術(shù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：（一）適應(yīng)證1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷 包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2.腦血管意外的診斷與鑒

9、別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3. 腫瘤性疾病的診斷與治療 用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。（二）操作方法1. 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。2. 以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第 34 腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。3. 常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以 2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4. 術(shù)者以左手拇、 示二指固定穿刺

10、點皮膚， 右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時， 可感到阻力突然消失 （成人進針深度為 46cm，兒童為 2 4cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5. 當(dāng)見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為 70180mmH2O或 4050 滴 /min ）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約 10s，然后再壓另一側(cè)， 最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈， 若腦脊液壓力迅速升高一倍左右， 解除壓迫后 10 20s，又迅速降至原來水平， 表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放

11、松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6. 撤除測壓管，收集腦脊液 2 5ml，送驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)等。7. 如作腦膜白血病治療，通常以 4ml 生理鹽水稀釋氨甲喋呤（ MTX）10mg，加地塞米松 5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在 10min 內(nèi)注射完畢。8. 術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9. 術(shù)后去枕仰臥 46h，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。（三）注意事項歡迎下載精品文庫1. 嚴(yán)格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。2. 穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應(yīng)立即停止操作。3. 在鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再

12、給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。（四）禁忌證1. 顱內(nèi)壓升高患者。2. 休克、衰竭或瀕危病人；3. 局部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。歡迎下載精品文庫主持人王昌建主講人方艷平學(xué)習(xí)地點：外1 科學(xué)習(xí)時間： 2015-04-25參加人員：全體醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：臨床輸血不良反應(yīng)與輸血感染學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的報告程序一旦出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢輸血速度或停止輸血，護理人員及時報告臨床醫(yī)師并用生理鹽水維持通道。疑為溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，通知臨床醫(yī)師和輸血科，積極治療搶救的同時進行必要的

13、核對、檢查、保留輸血器及血袋、封存送檢臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染應(yīng)填寫輸血反應(yīng)報告單反饋輸血科，按有關(guān)規(guī)定進行處理。臨床輸血不良反應(yīng)與輸血感染的處理規(guī)范1. 疑為輸血不良反應(yīng)與輸血感染，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，再積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：（1）核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。（2）核對受血者及供血者 ABO血型、 RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測 ABO血型、 RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗） 。（ 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離

14、血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。（ 4）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)做進一步鑒定。（ 5）如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液及受血者血樣一同送檢驗科進行細菌學(xué)檢驗。（ 6）盡早檢驗血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。（ 7）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57 小時測血清膽紅素含量。2. 輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）存入病歷中并及時登記在輸血不良反應(yīng)登記本中。臨床輸血不良反應(yīng)與輸血感染緊急處理

15、預(yù)案1 輸血前由兩名護士或醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查歡迎下載精品文庫血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。（1） 輸血時，負責(zé)輸血的醫(yī)護人員代病歷到患者的床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診 / 病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。（2） 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈振蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（3） 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器

16、，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（4） 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密查受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，進行必要的核對、檢查、保留輸血器及血袋封存送檢，并查找原因，做好記錄。疑為輸血不良反應(yīng)與輸血感染， 應(yīng)立即停止輸血， 用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，（5） 及時報告上級醫(yī)師，再積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：a) 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。b) 核對受血者及供血者 ABO血型、 RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者

17、血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測 ABO血型、 RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗） 。立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。c) 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)做進一步鑒定。d) 如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)， 抽取血袋中血液及受血者血樣一同送檢驗科進行細菌學(xué)檢驗。e) 盡早檢驗血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。f) 必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57 小時測血清膽紅素含量。2輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐

18、項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）存入病歷中。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。歡迎下載精品文庫主持人王昌建主講人余洋學(xué)習(xí)地點：外1 科學(xué)習(xí)時間： 2015-05-29參加人員：全體醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目： 外科患者抗生素應(yīng)用的基本原則學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：外科患者使用抗生素有兩個目的：一是預(yù)防可能發(fā)生的感染，二是治療已經(jīng)產(chǎn)生的感染。在以下幾種情況下使用全身性預(yù)防性抗生素是有益的：有污染的手術(shù)，如胃腸道、膽道、呼吸道手術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷時的手術(shù)，傷口內(nèi)組織壞死、污染明顯，清創(chuàng)不能徹底；已有明確細菌污染或膿液的手術(shù)；感染高?；颊叩氖中g(shù)，包

19、括營養(yǎng)不良、接受激素和（或）抗代謝藥物治療、糖尿病、伴缺血的肢體手術(shù)患者、有心臟瓣膜病的患者等；開顱手術(shù)、腹主動脈血管手術(shù)、永久性假體材料植入手術(shù)等。對于氣管切開、氣管插管保留尿管、中心靜脈插管的患者，抗生素對預(yù)防相應(yīng)的肺部感染、泌尿系感染及全身感染是無效的。預(yù)防性抗生素對大多數(shù)開放性傷口一般也是無效的。使用預(yù)防性抗生素時，應(yīng)根據(jù)抗生素的抗菌譜有針對性第選擇對細菌高度敏感的藥物，并保證術(shù)區(qū)內(nèi)組織的藥物濃度大于致病菌的最低抑菌濃度（MIC）。給藥應(yīng)在手術(shù)開始前 1530 鐘內(nèi)靜脈注入，或手術(shù)前 3060 分鐘肌內(nèi)注射。藥物的有效濃度應(yīng)該覆蓋整個手術(shù)過程，若藥物半衰期短，可于術(shù)中、術(shù)后追加給藥；術(shù)

20、野污染嚴(yán)重時亦可追加給藥。外科患者的治療性抗生素是在患者有明確的外科感染的情況下使用的藥物。選擇致病菌敏感的藥物， 并保證感染部位的藥物濃度大于致病菌的最低抑菌濃度 （MIC）也是治療性抗生素使用的基本原則。在未獲得致病菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，藥物的使用是一種經(jīng)驗性、不確切的治療；然后應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進行調(diào)整。對于輕度感染的患者，可以采用口服抗生素治療；重癥感染患者，由于其全身不良反應(yīng)的影響而無法預(yù)測胃腸道吸收情況，使體內(nèi)藥物濃度變得不穩(wěn)定，因此應(yīng)該使用靜歡迎下載精品文庫脈抗生素。多數(shù)外科感染患者均需要使用靜脈抗生素?？咕幬锏膭┝恳话惆大w重計算，并結(jié)合患者年齡、肝腎功能、感染部位綜合考慮

21、另外，應(yīng)注意：當(dāng)嚴(yán)重感染患者，經(jīng)積極抗生素治療一周以上，發(fā)熱等感染癥狀未減輕，應(yīng)考慮合并真菌感染的可能。對外科感染抗生素治療停藥的一個較好指導(dǎo)原則是：根據(jù)臨床檢查確認患者有明顯的臨床改善，包括精神狀態(tài)改善、胃腸道功能恢復(fù)、自發(fā)性利尿等，且體溫正常 48 小時或更長時間后，即可停藥。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。歡迎下載精品文庫主持人王昌建主講人余洋學(xué)習(xí)地點：外1 科學(xué)習(xí)時間： 2015-06-26參加人員：全體醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：我科患者抗生素的選擇學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：1每一類抗生素有不同的作用機制，一般將抗生素分為殺菌和抑菌兩大類；繁殖期殺菌劑（ - 內(nèi)酰胺類、萬古霉素），靜

22、止期殺菌劑（氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素）；快速抑菌劑（氯霉素、紅霉素、林可霉素） ，慢效抑菌劑（磺胺、 TMP、環(huán)絲氨酸）。在未獲得致病菌的病原學(xué)檢查結(jié)果前，一般應(yīng)根據(jù)感染部位常見致病菌的種類選擇相應(yīng)敏感的抗生素。對于病原菌未明的嚴(yán)重感染、一種抗生素不能控制的感染或多種細菌引起的混合感染，常需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥應(yīng)該注意藥物的相互作用，兩大類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可能產(chǎn)生協(xié)同、累加、無關(guān)和拮抗四種結(jié)果：一般情況下，繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑合用可以產(chǎn)生協(xié)同作用，是最理想的配伍；快速抑菌劑和慢效抑菌劑合用可獲得累加作用；繁殖期殺菌劑和快速抑菌劑合用可能產(chǎn)生拮抗作用。2. 肝臟外科感染常見的致病菌 腸道

23、桿菌（大腸桿菌、 克雷伯菌屬、 變形桿菌、陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌）、不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、厭氧類桿菌。3. 致病菌首選藥物（1）葡萄球菌：青霉素、磺胺甲噁唑+甲基芐啶、苯唑西林、氯唑西林（用于耐藥菌株）。（2）鏈球菌：青霉素、磺胺甲噁唑 +甲基芐啶、氨芐西林 +氨基糖苷類（用于腸球菌）、紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素。（3）大腸桿菌：哌拉西林 +慶大霉素、阿米卡星、新頭孢菌素，諾氟沙星（用于尿路感染）。（4）銅綠假單胞菌：羧芐西林+慶大霉素（或妥布霉素） 、環(huán)丙沙星、多粘菌素、歡迎下載精品文庫羧芐西林、阿米卡星、新頭孢菌素。注：頭孢菌素包括第一代和第二代頭孢菌素，如頭孢噻吩、 頭孢唑啉、頭孢

24、氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多等；新頭孢菌素指第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定等；氨基糖苷類指慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。歡迎下載精品文庫主持人王昌建主講人余洋學(xué)習(xí)地點：外1 科學(xué)習(xí)時間： 2012-07-25參加人員：全體醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目：心肺復(fù)蘇新進展學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：1.2010 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中， 建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A-B-C （開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 C-A-B （胸外按壓、開放氣道、人工呼吸） 。2. 醫(yī)務(wù)

25、人員在檢查反應(yīng)時應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息） 。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找） 。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10 秒，如果10 秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED.3. 按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次）,成人按壓幅度至少為5cm；按壓深度從 4cm到 5cm，使冠狀動脈壓（CPP）從 7mmHg上升到 14mmHg成人按壓幅度 5cm 等于胸廓前后徑的 20, 嬰兒和兒童的按壓幅度 4cm至少為胸部前后徑的三分之一 . 4. 在有 AED在場的情況下，任何人目擊成人突然意識喪

26、失，應(yīng)立即除顫當(dāng)急救人員到達未被目擊院外猝死現(xiàn)場，在檢查心電圖和除顫前應(yīng)該給予 5 個周期（約 2 分鐘）的 CPR,當(dāng)急救人員接求救電話到達現(xiàn)場時間 >4-5 分鐘時，應(yīng)考慮制定如下程序： 對于既往有突然意識喪失的 病人除顫前進行 5 個周期的 CPR。建立了簡化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程歡迎下載精品文庫5. 從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸” 。? 根據(jù)無反應(yīng)的癥狀立即識別并啟動急救系統(tǒng)， 以及在患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸 （即僅僅是喘息）的情況下開始進行心肺復(fù)蘇的建議。6.1次超過 1 秒的吹氣，正常呼吸（不是深呼吸） ，然后同樣地吹第 2次氣。正常呼吸吹氣而非深吸氣，可防

27、止你自已不要因此而頭昏眼花或頭暈。最常見的通氣困難的原因是不正確的開放氣道，因此在第 1 次吹氣后如果病人胸廓沒抬起， 應(yīng)將使病人仰頭抬下巴， 然后再吹第 2 次氣。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。主持人王昌建主講人王昌建學(xué)習(xí)地點：外1 科學(xué)習(xí)時間： 2015-08-26歡迎下載精品文庫參加人員：全體醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目： 阿米巴肝膿腫學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：【定義】阿米巴肝膿腫（ amebic liver abscess ）來源于溶組織阿米巴腸炎，是腸道溶組織阿米巴感染最常見的并發(fā)癥。因為阿米巴腸炎多位于右半結(jié)腸，阿米巴原蟲經(jīng)腸系膜上靜脈進入右肝， 形成單發(fā)膿腫。 2050

28、 歲男性患者多見， 治愈后極少復(fù)發(fā)，可能與持續(xù)性體液免疫有關(guān)。目前發(fā)病率較低。【診斷】一、有腸道溶組織阿米巴感染病史。二、發(fā)熱，寒戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐。發(fā)病較為緩慢，典型者以發(fā)熱、肝區(qū)痛起病，右上腹持續(xù)性或陣發(fā)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。三、部分肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支氣管瘺，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。四、實驗室檢查：白細胞總數(shù)增多，但不明顯，以嗜酸性細胞為多，急性期白細胞總數(shù)、中性粒細胞比例增高為著。 13 患者的糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體。間接血凝法或凝膠擴散法的血清學(xué)檢查 95陽性。五、 B 超檢查可見膿腫大，單發(fā)，多在右

29、肝。 CT檢查見圓形低密度區(qū)，注射造影劑后病灶縮小，膿腔壁環(huán)形增強，膿腔內(nèi)有多個氣泡或液氣平面。六、診斷性肝穿刺：在 B 超或 CT定位下進行肝臟穿刺抽膿，抽出典型巧克力膿液，是診斷阿米巴肝膿腫重要依據(jù)。七、試驗性治療：臨床表現(xiàn)可疑阿米巴肝膿腫而又不能確診，可用甲硝唑做試驗性治療，如效果明顯也可確立診斷?！局委煛恳?、首先考慮非手術(shù)治療。甲硝唑是極有效的殺滅組織內(nèi)阿米巴藥物， 750 mg 每日 3 次，口服或靜脈給藥共 10 天。同時要應(yīng)用腸腔內(nèi)殺阿米巴藥物，巴龍霉素口服 0.5 g 每日 4 次共 7 天。歡迎下載精品文庫二、經(jīng)皮肝穿刺置管引流：適應(yīng)征（ 1）阿米巴肝膿腫合并細菌性混合感染。

30、 （2）巨大左葉阿米巴肝膿腫，有明顯自發(fā)破裂傾向者。 （3）常規(guī)藥物治療無效。三、肝部分切除術(shù)：適應(yīng)癥：（ 1）肝膿腫切開引流術(shù)后死腔形成，創(chuàng)口長期不愈及竇道形成；各種原因造成慢性感染、肝周圍組織萎縮者（ 2）并發(fā)支氣管瘺、膽瘺或形成膽管支氣管瘺，難以修補者。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。主持人王昌建主講人向陽林學(xué)習(xí)地點：外1 科學(xué)習(xí)時間： 2015-09-20參加人員：全體醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生歡迎下載精品文庫學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目： 細菌性肝膿腫學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：【定義】細菌性肝膿腫是由于機體抵抗力下降，感染性疾病未得到及時有效治療，化膿性細菌侵入肝臟所致，故又稱化膿性肝膿腫。引發(fā)肝膿腫

31、發(fā)病的途徑有：膽道感染：膽道逆行感染是細菌性肝膿腫的主要原因，約占 1/3 以上。血行感染：門靜脈系統(tǒng)：凡與門靜脈系統(tǒng)有關(guān)或臨近器官的細菌感染，如化膿性闌尾炎、盆腔炎等肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性疾病菌血癥、敗血癥及膿毒血癥，病原菌均可經(jīng)肝動脈入肝引起肝膿腫。臨近組織感染：鄰近臟器組織感染直接播散至肝臟形成肝膿瘍，如胃、十二指腸潰瘍及胃癌穿孔、膿胸、膈下膿腫等；直接感染：開放性肝損傷，細菌從體外直接侵入肝臟也可形成膿腫；肝外傷后壞死肝組織、血腫繼發(fā)性感染。醫(yī)源性感染。隱源性：臨床上檢查難發(fā)現(xiàn)發(fā)病灶，主要由于抗菌素廣泛使用所致。有些病人常伴有 2 型糖尿病、尿毒癥等全身性疾病。肝癌組織壞死后發(fā)生

32、肝膿腫。細菌性肝膿腫多數(shù)是混合性感染。膽源性肝膿腫以革蘭陰性桿菌為主。門脈系統(tǒng)來源的感染，致病菌為厭氧菌種，肝動脈來源和創(chuàng)傷性感染多是金黃色葡萄球菌或鏈球菌。近年來在各類細菌性肝膿腫中綠膿桿菌感染有上升趨勢。肝膿腫可以單發(fā)，也可多發(fā)。感染來源于門脈系統(tǒng)，右葉 5 倍于左葉；膽源性肝膿腫多見于左右兩葉?！驹\斷】一、高熱，寒戰(zhàn)，食欲不振，惡心嘔吐，多汗，乏力和消瘦是常見癥狀。二、右上腹持續(xù)性脹痛，常有右肩背部牽涉痛或放射痛。三、多數(shù)患者有不同程度感染中毒性癥狀和全身消耗，如：乏力、食欲不振、歡迎下載精品文庫惡心、嘔吐、體重減輕等。部分患者可觸及肝臟腫大、右上腹部壓痛、脾大，重者出現(xiàn)腹水、黃疸。四、

33、巨大肝膿腫可以破入右胸腔和縱隔。形成急性腹膜炎、膿胸、支氣管瘺，少數(shù)和膽管交通的肝膿腫穿破血管，造成急性上消化道大出血。五、實驗室檢查：白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例增高，血紅蛋白常降低，肝功能可出現(xiàn)異常。六、 B 超檢查可以明確膿腫的部位和數(shù)量，診斷正確率 80 90，注意在脂肪肝時勿遺漏小膿腫。 CT檢查對肝膿腫的檢出率更高，但要與肝囊腫和腫瘤鑒別。MRI則可發(fā)現(xiàn)小膿腫。七、診斷性肝穿刺：在 B 超或 CT定位下進行肝臟穿刺抽膿，對膿液進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，對診斷治療有很大價值。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。歡迎下載精品文庫主持人王昌建主講人方艷平學(xué)習(xí)地點：肝膽外科學(xué)

34、習(xí)時間： 2012-10-14參加人員：全體醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目： 氣管插管術(shù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：1、禁忌癥：喉頭水腫、急性咽炎、喉頭黏膜水腫、咽部腫物等主動脈瘤壓迫氣管頸椎骨折脫位2、適應(yīng)癥：嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥。氣道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。有上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。因診斷或治療需要， 在短時間內(nèi)反復(fù)插入支氣管鏡者，為減少患者痛苦，使操作方便。3、正確體位：在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展體位下最易實行氣管插管。4、檢查氣囊是否漏氣。 將氣囊充氣后放在無菌盛有滅菌蒸餾水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出，證明氣囊完好。麻醉潤滑油潤滑氣管插管前半部，并插入金屬導(dǎo)管芯， 備用。

35、使用簡易呼吸器給100%氧，行人工呼吸數(shù)分鐘，提高血氧飽和度至患者所能達到的最高值。5、用開口器打開患者口腔， 在喉鏡目視下將帶有金屬導(dǎo)管芯的氣管插管歡迎下載精品文庫插入患者口腔、 經(jīng)過聲門至氣管內(nèi)， 迅速拔出金屬導(dǎo)芯。 充氣囊 8-10ml 。6、如插管 30 秒內(nèi)未完成，須暫停，行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。7、判斷插管是否在氣管內(nèi)。（ 1）用簡易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音；（ 2）用簡易呼吸器給較大容量送氣，有無胸廓起伏。 3）胃部聽診無氣過水音；（ 4）呼出氣二氧化碳監(jiān)測波形改變；（ 5）觀察患者氧合改善情況，改善良好證明在氣道內(nèi)。8、放入牙墊，妥善固定插

36、管，清除氣道內(nèi)分泌物，接呼吸機。9、拍胸片，確定插管是否在隆突上1-2cm。備注：可以根據(jù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的次數(shù)重復(fù)粘貼使用此表格。歡迎下載精品文庫主持人王昌建主講人向陽林學(xué)習(xí)地點：外1 科學(xué)習(xí)時間： 2015-11-21參加人員：全體醫(yī)生、護士、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進修醫(yī)生學(xué)習(xí)、培訓(xùn)題目： 單純性肝囊腫學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：【定義】單純性肝囊腫（ simple cysts ）約 20為多房。囊內(nèi)被覆著有分泌功能的柱狀上皮組織。囊液可能是漿液性、粘液性、血性、膽汁樣或乳糜樣，多清亮透明，囊腫與膽管系統(tǒng)不交通?！驹\斷】單純性肝囊腫一般無癥狀。巨大的肝囊腫可有鄰界臟器受壓癥狀，上腹部不適，脹滿和疼痛。肝功能不受影響，血膽紅素升高極少見。超聲波和 CT檢查是最佳診斷方法。邊界清楚的無回聲區(qū)是囊腫典型超聲波表現(xiàn)，CT顯示囊腫為均勻低密度影像?！局委?/p>