二級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀

1、會(huì)計(jì)學(xué)1二級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀二級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則解讀第五章標(biāo)準(zhǔn)解讀2 3匯報(bào)提綱2評(píng) 審 方法 學(xué)習(xí)資 料 準(zhǔn) 備 1學(xué) 習(xí) 體 會(huì)第1頁(yè)/共121頁(yè)第2頁(yè)/共121頁(yè)第3頁(yè)/共121頁(yè)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。第4頁(yè)/共121頁(yè)名名 稱稱 節(jié)節(jié) 條條 款款 核心條核心條款款 第五章護(hù)理第五章護(hù)理管理與質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 5 31 53 1 第5頁(yè)/共121頁(yè)第6頁(yè)/共121頁(yè)CBA遞 進(jìn) 關(guān) 系不再采用千分制第7頁(yè)/共121頁(yè) A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 P D

2、 C A P D C P D僅P或全無(wú)第8頁(yè)/共121頁(yè) 項(xiàng)項(xiàng)目目 類類別別 一章到六章基本標(biāo)準(zhǔn) 核心條款 C級(jí)級(jí) B級(jí)級(jí) A級(jí)級(jí) C級(jí)級(jí) B級(jí)級(jí) A級(jí)級(jí) 甲甲等等 90 60 20 100 70 20 乙乙等等 80 50 10 100 60 l0第9頁(yè)/共121頁(yè)第10頁(yè)/共121頁(yè)第11頁(yè)/共121頁(yè)院部有關(guān)書面原始資料存檔, 護(hù)理管理者崗位職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄護(hù)士長(zhǎng)以上人員應(yīng)知曉（資料、訪談）做好第12頁(yè)/共121頁(yè)規(guī)劃計(jì)劃內(nèi)容務(wù)實(shí)，有時(shí)間進(jìn)度，有總結(jié)（追蹤）。護(hù)士長(zhǎng)以上人員知曉（資料、訪談） 做好第13頁(yè)/共121頁(yè)體現(xiàn)逐步及有效運(yùn)行（資料、訪談）做好第14頁(yè)/共121頁(yè)對(duì)照條例

3、、證書齊全、符合要求看落實(shí)（防護(hù)用品、培訓(xùn)、五險(xiǎn)一金）、訪談護(hù)士做好第15頁(yè)/共121頁(yè)做好1.建立護(hù)士分級(jí)管理2.臨床個(gè)案追蹤看護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁┤?、全程的?zé)任制護(hù)理措施3. 護(hù)士知曉（資料、訪談）第16頁(yè)/共121頁(yè)做好有護(hù)理管理目標(biāo)(包括:質(zhì)量目標(biāo)、安全目標(biāo)、人員培訓(xùn)目標(biāo)病人滿意度目標(biāo)等)和各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士知曉（資料、訪談）第17頁(yè)/共121頁(yè)做好護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范的修訂，護(hù)理核心制度和崗位職責(zé)的培訓(xùn)、考核，護(hù)士知曉（資料、訪談）第18頁(yè)/共121頁(yè)做好專科護(hù)理常規(guī)及時(shí)補(bǔ)充與完善，護(hù)士掌握并執(zhí)行（資料、考核）第19頁(yè)/共121頁(yè)有修訂、有標(biāo)識(shí)，相關(guān)人員知曉（資料、訪談）5

4、-1-4-4 能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)的（制度）與程序修訂后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，有標(biāo)識(shí)（參考文獻(xiàn)）相關(guān)人員知曉做好第20頁(yè)/共121頁(yè)有：計(jì)劃、培訓(xùn)、考核、執(zhí)行、掌握、 成效5-1-4-5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄 有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí) 護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理管理制度 護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)有檢查做好第21頁(yè)/共121頁(yè) 2、護(hù)理人力資源管理(共5條12款)第22頁(yè)/共121頁(yè)1、有護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn);2、護(hù)士履職情及績(jī)效掛鉤情況;3、人事處、護(hù)理部相關(guān)制度臺(tái)賬 ;相關(guān)人員知曉（資料、訪談

5、）做好第23頁(yè)/共121頁(yè)知曉、勝任、追蹤做好第24頁(yè)/共121頁(yè)5.2.1.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（重點(diǎn)“合同制”管理的護(hù)士）5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬 做好制度、臺(tái)賬、滿意度、離職率、相關(guān)人員知曉（資料、訪談）第25頁(yè)/共121頁(yè)5-2-1-5 護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù) 有職業(yè)防護(hù)制度及意外傷害處理的相關(guān)規(guī)定 護(hù)士均知曉，并做到可及實(shí)地查看、訪談護(hù)士 做 好第26頁(yè)/共121頁(yè)結(jié)合臨床個(gè)案看責(zé)任護(hù)士業(yè)務(wù)能力與護(hù)理患者病情

6、是否一致？配置安排是否合理？（現(xiàn)場(chǎng)追蹤） 做 好第27頁(yè)/共121頁(yè)看預(yù)案、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉（資料、訪談） 做 好第28頁(yè)/共121頁(yè)醫(yī)院信息報(bào)表準(zhǔn)確、結(jié)合護(hù)理信息（分布表、排班表、交班本）看人員配置比例、排班模式 做 好第29頁(yè)/共121頁(yè)看預(yù)案、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉（資料、訪談） 做 好第30頁(yè)/共121頁(yè)看方案、護(hù)士知曉（資料、訪談） 做 好第31頁(yè)/共121頁(yè)1、護(hù)理部記錄，追蹤個(gè)案2、結(jié)合護(hù)士實(shí)際工作能力抽考情況3、護(hù)士崗位培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí) 做 好第32頁(yè)/共121頁(yè) 做 好與實(shí)際工作需要一致，與培訓(xùn)對(duì)象層次一致，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、設(shè)施設(shè)備的落實(shí)第33頁(yè)/共121頁(yè)第34頁(yè)/共121頁(yè) 做

7、好第35頁(yè)/共121頁(yè)5.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制 依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院及專科實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度 護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評(píng)價(jià)及記錄護(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施1、各級(jí)護(hù)士落實(shí)分級(jí)護(hù)理情況2、重病人護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)做 好第36頁(yè)/共121頁(yè)1、制度及實(shí)施方案2、有培訓(xùn)、檢查、記錄做 好第37頁(yè)/共121頁(yè)1、必須達(dá)C及以上，護(hù)理人員知曉2、建立推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的長(zhǎng)效機(jī)制做 好第38頁(yè)/共121頁(yè)做好1.建立護(hù)士分級(jí)管理2.臨床個(gè)案追蹤看護(hù)士運(yùn)用護(hù)

8、理程序?yàn)榛颊咛峁┤?、全程的?zé)任制護(hù)理措施3. 護(hù)士知曉（資料、訪談）第39頁(yè)/共121頁(yè)做好體現(xiàn)個(gè)案追蹤的思路和方法, 體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，責(zé)任護(hù)士能應(yīng)對(duì)處理第40頁(yè)/共121頁(yè)做好1.有培訓(xùn)、考核、記錄;2.追蹤重癥病人護(hù)理情況;3.考核急救技能、設(shè)備儀器的操作、應(yīng)急處置的能力等第41頁(yè)/共121頁(yè)做好有常規(guī)、流程、預(yù)案，護(hù)士知曉（訪談、考核、資料）第42頁(yè)/共121頁(yè)做好有常規(guī)、制度、流程；護(hù)士、病人/家屬知曉（訪談、資料）第43頁(yè)/共121頁(yè)做好有制度、流程；護(hù)士知曉（訪談、資料）第44頁(yè)/共121頁(yè)做好有制度、流程；查看護(hù)理記錄；護(hù)士知曉（訪談、資料）第45頁(yè)/共121頁(yè)做好

9、有制度、流程；觀察和考核護(hù)士其應(yīng)急處理能力第46頁(yè)/共121頁(yè)有健教資料；訪談患者 做 好第47頁(yè)/共121頁(yè)1、臨床路徑可通過(guò)訪談醫(yī)生2、看護(hù)理文件記錄 做 好有護(hù)士參與科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)依據(jù)臨床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施規(guī)范護(hù)理服務(wù)，開展相關(guān)培訓(xùn)依據(jù)臨床路徑和單病種標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)與醫(yī)師有效溝通。有持續(xù)改進(jìn)第48頁(yè)/共121頁(yè)第49頁(yè)/共121頁(yè)制度、文件記錄 做 好第50頁(yè)/共121頁(yè)第51頁(yè)/共121頁(yè)有計(jì)劃、文件記錄 做 好第52頁(yè)/共121頁(yè)有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施 有報(bào)告網(wǎng)絡(luò)有不良事件成因分析和討論定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全教育護(hù)理部有年度報(bào)告1、查看資料；2、

10、結(jié)合臨床個(gè)案追溯3、護(hù)士訪談 做 好第53頁(yè)/共121頁(yè)第54頁(yè)/共121頁(yè)1、查看資料；2、考核護(hù)士 做 好第55頁(yè)/共121頁(yè)1、查看制度、預(yù)案;2、護(hù)士知曉（訪談、資料） 做 好第56頁(yè)/共121頁(yè)第57頁(yè)/共121頁(yè)共性要點(diǎn)：質(zhì)量安全第58頁(yè)/共121頁(yè) 手術(shù)部根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士 做 好第59頁(yè)/共121頁(yè)各級(jí)護(hù)士、保潔員執(zhí)行及培訓(xùn)情況 做 好 手術(shù)部第60頁(yè)/共121頁(yè)結(jié)合相關(guān)資料及臨床個(gè)案追蹤，實(shí)地隨查手術(shù)患者交接過(guò)程，觀察落實(shí)情況 做 好 手術(shù)部第61頁(yè)/共121頁(yè)做 好1、制度、工作流程及SOP 2、監(jiān)測(cè)記錄及設(shè)施維護(hù)記錄 3、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士知曉情況，現(xiàn)場(chǎng)相

11、關(guān)記錄4、物品消毒滅菌處置方法是否規(guī)范5、護(hù)理部及感染管理部門近年手衛(wèi)生督查記錄6、醫(yī)療廢物存放地點(diǎn)、收集分類及記錄7、配備的防護(hù)用品是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及滿足使 用需要8、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練第62頁(yè)/共121頁(yè)根據(jù)規(guī)范要求，查看布局、流程現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士 做 好第63頁(yè)/共121頁(yè)建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、符合規(guī)范要求科室業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)材料 相關(guān)證書 護(hù)士、消毒員、工人相關(guān)知識(shí)掌握情況。有制度、培訓(xùn)計(jì)劃及人員分級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容并落實(shí)做 好 供應(yīng)中心第64頁(yè)/共121頁(yè)做 好1、周圍環(huán)境符合要求2、根據(jù)規(guī)范要求，布局、流程3、設(shè)備設(shè)施使用情況及其維護(hù)效驗(yàn)記錄4、配備的防護(hù)用品符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

12、及滿足使用需要5、各種設(shè)備使用記錄滿足需要6、消毒滅菌設(shè)備的物品裝載情況7、相關(guān)制度、工作流程及標(biāo)準(zhǔn)操作程序8、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士、消毒員、工人對(duì)崗位要求 清楚、執(zhí)行好9、 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及演練第65頁(yè)/共121頁(yè) 做 好1 1、科室有工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)、科室有工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范 2 2、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士專業(yè)技術(shù)證書、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士專業(yè)技術(shù)證書 3 3、突發(fā)事件預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案要具有、突發(fā)事件預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案要具有新生兒?？铺厣⑴嘤?xùn)記錄新生兒?？铺厣?、培訓(xùn)記錄4 4、護(hù)士掌握突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案流程、護(hù)士掌握突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案流程及履職要求及履職要求 第66頁(yè)

13、/共121頁(yè)新生兒室 做 好現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備設(shè)施、手查看設(shè)備設(shè)施、手衛(wèi)生；衛(wèi)生；第67頁(yè)/共121頁(yè)做 好1、護(hù)理部及感染管理部門培訓(xùn)記錄2、護(hù)士、工人手衛(wèi)生情況3、相關(guān)工作流程及標(biāo)準(zhǔn)操作程序執(zhí)行好4、現(xiàn)場(chǎng)物品處置情況5、現(xiàn)場(chǎng)查看布局、設(shè)施、防護(hù)用品6、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士、工人相關(guān)崗位要求知曉并執(zhí)行7、工作制度與規(guī)范 8、新生兒安全管理制度、安全管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)記錄安全設(shè)施 9、護(hù)士對(duì)安全管理的內(nèi)容與要求掌握并執(zhí)行第68頁(yè)/共121頁(yè)第69頁(yè)/共121頁(yè)一護(hù)理管理組織體系:第70頁(yè)/共121頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理第71頁(yè)/共121頁(yè)三、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第72頁(yè)/共121頁(yè)四、護(hù)理安全管理第7

14、3頁(yè)/共121頁(yè)第74頁(yè)/共121頁(yè)第75頁(yè)/共121頁(yè)第76頁(yè)/共121頁(yè)第77頁(yè)/共121頁(yè)第78頁(yè)/共121頁(yè)第79頁(yè)/共121頁(yè)國(guó)際慣用第80頁(yè)/共121頁(yè)第81頁(yè)/共121頁(yè)第82頁(yè)/共121頁(yè)第83頁(yè)/共121頁(yè)第84頁(yè)/共121頁(yè)第85頁(yè)/共121頁(yè)第86頁(yè)/共121頁(yè)第87頁(yè)/共121頁(yè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理追蹤法環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、常規(guī)等資質(zhì)、能力、職責(zé)等按要求配備，患者病情掌握，相關(guān)制度、職責(zé)、流程等執(zhí)行情況儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報(bào)警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)

15、、預(yù)案的制定、修訂、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、病情評(píng)估是否全面、措施是否準(zhǔn)確落實(shí)護(hù)士?jī)x器設(shè)備環(huán)節(jié)第88頁(yè)/共121頁(yè)第89頁(yè)/共121頁(yè)第90頁(yè)/共121頁(yè)第91頁(yè)/共121頁(yè)第92頁(yè)/共121頁(yè)第93頁(yè)/共121頁(yè)n標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)第94頁(yè)/共121頁(yè)第95頁(yè)/共121頁(yè)訪談護(hù)士長(zhǎng)第96頁(yè)/共121頁(yè)第97頁(yè)/共121頁(yè)第98頁(yè)/共121頁(yè)（病情轉(zhuǎn)歸、主要陽(yáng)性指標(biāo)（檢驗(yàn)）、（病情轉(zhuǎn)歸、主要陽(yáng)性指標(biāo)（檢驗(yàn)）、飲食、睡眠、排泄等）。飲食、睡眠、排泄等）。第99頁(yè)/共121頁(yè)第100頁(yè)/共121頁(yè)第101頁(yè)/共121頁(yè)第102頁(yè)/共121頁(yè)第103頁(yè)/共121頁(yè)第104頁(yè)/共121頁(yè)第10

16、5頁(yè)/共121頁(yè)第106頁(yè)/共121頁(yè)第107頁(yè)/共121頁(yè)第108頁(yè)/共121頁(yè)第109頁(yè)/共121頁(yè)第110頁(yè)/共121頁(yè)112力爭(zhēng)A邁 向B立 足C 消 滅 D怎樣做第111頁(yè)/共121頁(yè)第112頁(yè)/共121頁(yè)第113頁(yè)/共121頁(yè)有：計(jì)劃、培訓(xùn)、考核、執(zhí)行、掌握、 成效5-1-4-5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄 有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí) 護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理管理制度 護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)有檢查做好第114頁(yè)/共121頁(yè)做好體現(xiàn)個(gè)案追蹤的思路和方法, 體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，責(zé)任護(hù)士能應(yīng)對(duì)處理第115頁(yè)/共121頁(yè)做好有常規(guī)、制度、流程；護(hù)士、病人/家屬知曉（訪談、資料）第116頁(yè)/共121頁(yè)1、查看制度、