解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1、解剖鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折作者：胡飛，尚希福，趙其純，朱亞林，史國光【摘?！磕康奶接懡馄输摪逯委熇夏瓴环€(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法前瞻性比較解剖鋼板與動力髓螺釘(dhs)治療 老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。自2003年6刀2007年5 月共治療58例老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，患者隨機分成兩組，32例 采用股骨近端解剖鋼板固定，26例采用滑動競螺釘(diis)固定。隨訪 924個月。觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時間，術(shù)中出血量，輸血量，手術(shù) 后并發(fā)癥，骯關(guān)節(jié)harris評分。結(jié)杲解剖鋼板固定組手術(shù)時間，術(shù) 屮出血量及輸血量小于dhs固定組，髓關(guān)節(jié)功能harris評分高于dhs 固

2、定組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。解剖鋼板固定組早期和晩期并 發(fā)癥發(fā)生率均為9. 38%, diis固定組早期并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%,晚 期并發(fā)癥發(fā)生率為30. 78%,兩組比較早期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 晩期并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論解剖鋼板治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn) 子間骨折可取得較好臨床效果。【關(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折內(nèi)固定術(shù)鋼板abstract： objectivejto analyze the clinical effect ofthe unstable pertrochanteric femoral fracture treated with anatomical plate. m

3、ethodto prospectively compare anatomical plate with dynamic hip screw (dhs) in terms of treatment of the unstable pertrochanteric femoral fracture in elderly. fifty eight elderly patients with unstable pertrochanteric femoral fracture who were treated from june 2003 to may 2007 and followed up for 9

4、24 months were randomized into two treatment groups, ie, anatomical plate internal fixation (group i) and dynamic hip screw internal fixation (group ii)0f all, 32 patients were treated with anatomical plate internal fixation and 26 with dhs internal fixation. the treatment groups were comparable wi

5、th regard to al 1 demographic and injury variablesresultpatients treated with anatomical plate internal fixation had shorter operative times, fewer blood loss and blood transfusion, and higher harris scores, there were significant differences in the two groups the incidenee rate of early postoperati

6、ve compl ication was 9 38% in group t and 11. 54% in group ii the incidenee rate of late postoperative complication was 9. 38% in group i and 30. 78% in group ii there were significant differences in late postoperative complication and no significant differences in early postoperative complication b

7、etween the two groupsconclusionthe unstable pertrochanteric femoral fracture treated with anatomical platecould achieve excellent clinical results.fracture internal fixation; plate不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的鎖部骨折，保守治 療有較高的死亡率,切開復(fù)位內(nèi)固定是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案13。 當(dāng)前對于此型骨折內(nèi)固定方式仍存在爭議，文獻(xiàn)報道釆用滑動鍛螺釘 (dhs)固定失敗率高達(dá)24%56%,以股骨近端重建釘(pfn

8、)為代表的髓 內(nèi)固定系統(tǒng)，雖然能有效控制骨折端移位，但并不能降低總體并發(fā)癥 發(fā)生率24。股骨近端解剖鋼板與股骨上段外側(cè)壁構(gòu)型相匹配，采 用3枚拉力螺釘從不同角度固定股骨頭頸部，符合生物力學(xué)固定原則, 近年來廣泛用于股骨近端骨折的治療。為探討解剖鋼板治療老年不穩(wěn) 定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效，筆者口 2003年6月2007年5月采用前瞻 性研究方法，共采用dhs和解剖鋼板治療58例老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨 折，現(xiàn)比較分析如下。1資料與方法1.1 一般資料本組58例，男41例，女17例;年齡6083歲，平均67歲； 致傷原因：交通傷15例，跌傷30例，墜落傷13例;骨折類型采用evans分型:iiia型24例

9、，iiib型19例，iv型15例;并存病包括:糖 尿病9例，高血壓12例，冠心病7例，腦梗塞7例，慢性支氣管 炎5例，49例有不同程度的髓部骨質(zhì)疏松。采用隨機數(shù)字表法將病人 分成兩組，32例采用股骨近端解剖鋼板固定，26例采用滑動覩螺釘固 定。2組病人術(shù)前一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。1. 2治療方法患者入院后先行皮牽引，積極治療內(nèi)科疾病，在全身狀況許 可后盡早手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻。解剖鋼板內(nèi)固定組：患者取平臥位，患骯墊高約10 cm,調(diào) 整好c型臂x線機方向。采用德國link公司股骨近端解剖鋼板。做競 關(guān)節(jié)外側(cè)切口，起自大轉(zhuǎn)子頂點上方3 cm,向前弧形經(jīng)過大轉(zhuǎn)子，向 骨干方向延伸，止

10、于大轉(zhuǎn)子下方約5 cm。剝離股外側(cè)肌在大轉(zhuǎn)子外側(cè) 止點，顯露股骨近端的前面及外側(cè)面，在股骨頸基底部上下緣各放置 1把競臼拉鉤，切除髄關(guān)節(jié)囊前下緣，顯露股骨頸基底部的前面、上 面和下面。先復(fù)位小轉(zhuǎn)子，用螺釘將其與遠(yuǎn)折端固定，向前撬起后傾 的頭頸部骨折塊，而后牽引外展內(nèi)旋下肢，糾正遠(yuǎn)近骨折端移位和恢 復(fù)頸干角。在股骨近端外側(cè)壁偏后放置解剖鋼板，先在鋼板滑槽孔鉆 孔固定，不上緊螺釘，以便能對鋼板進(jìn)行縱向微調(diào)。用3枚2mm克氏 針向股骨頸內(nèi)固定骨折端，3枚克氏針在頸內(nèi)呈三角形分布，其中2 枚位于股骨頸內(nèi)下方，另1枚位于中上方?？耸厢樕疃鹊竭_(dá)股骨頭關(guān) 節(jié)面下2 emo c型臂x線機透視檢查證實后，測深確

11、定螺釘長度，逐 一拔除克氏針并擰入松質(zhì)骨螺釘。擰緊滑槽孔皮質(zhì)骨釘。繼續(xù)完成其 他皮質(zhì)骨孔螺釘固定。對大轉(zhuǎn)子骨折或轉(zhuǎn)子部冠狀面骨折，分別從鋼 板上下緣另用23枚螺釘固定。粉碎性骨折不能解剖復(fù)位時，將股骨 稍作內(nèi)移，復(fù)位后將頸干角增大10°后固定（圖13）。dhs內(nèi)固定組：患者體位和切口顯露方法同上。釆用美國通 用公司動力覩螺釘。c型臂x線機透視下自股骨大轉(zhuǎn)子下2 cm處用 135°角度定向器定位后打入導(dǎo)釘，導(dǎo)釘置于距離股骨頭關(guān)節(jié)面下2 cm,并且位于股骨頸正中，測量所用加壓螺釘長度，用電鉆沿導(dǎo)釘擴 孔，而后在釘尾套上適當(dāng)長度的套筒鋼板，用螺釘將鋼板與股骨上段 固定，最后將加壓

12、螺釘擰入加壓螺釘尾孔內(nèi)。2組病人術(shù)后均不作牽引，穿“丁”字型防旋鞋，積極進(jìn)行 股四頭肌功能鍛煉。3周內(nèi)禁止側(cè)臥、盤腿或交叉腿。6周內(nèi)患肢完全 不負(fù)重，在床上進(jìn)行靚、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以后依據(jù)x線片骨折愈合 程度由部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重。1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時間，術(shù)中出血量，輸血量，手術(shù)后早期并發(fā)癥，手術(shù)后晚期并發(fā)癥，術(shù)后最近一次隨訪競關(guān)節(jié)harris評分。1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用spss 13.0軟件。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量，輸 血量，術(shù)后豔關(guān)節(jié)harris評分等比較采用t檢驗。兩組患者性別比例、 手術(shù)后并發(fā)癥采用x2檢驗和fisher t檢驗。p&lt ;0. 05認(rèn)為差異具 有統(tǒng)

13、計學(xué)意義。2結(jié)果本組58例患者均獲得隨訪，時間924個月，平均19個月。 解剖鋼板固定組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及輸血量小于dhs固定組，兩 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。解剖鋼板固定組早期并發(fā)癥包括:肺 部感染1例，切口非感染積液2例；晚期并發(fā)癥包括:僦內(nèi)翻2例，內(nèi)固 定松動1例。diis固定組早期并發(fā)癥包括:肺部感染1例，深靜脈栓塞 1例，切口感染1例經(jīng)治療而愈;晚期并發(fā)癥包括:髓內(nèi)翻4例；內(nèi)固定 松動2例;股骨頭壞死2例。兩組比較早期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 晚期并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。從髓關(guān)節(jié)功能harris評分看， 解剖鋼板固定組優(yōu)于dhs固定組（表2）。 表1老年不穩(wěn)定型股骨

14、轉(zhuǎn) 子間骨折兩種手術(shù)方法相關(guān)指標(biāo)比較 表2老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子 間骨折2種手術(shù)方法并發(fā)癥和harris評分比較 3討 論不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折包括evans iii a. iiib及iv型骨折, 多發(fā)生于老年患者，具有以下特點：內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂或粉碎，常合并 有一個包括小轉(zhuǎn)子在內(nèi)的后內(nèi)側(cè)大骨塊,骨折極不穩(wěn)定；常合并有大小 轉(zhuǎn)子粉碎骨折和局部骨缺損，即使切開也難獲得解剖復(fù)位;多發(fā)生于 60歲以上老年病人，合并有明顯的骨質(zhì)疏松癥，骨骼質(zhì)量差，導(dǎo)致內(nèi) 固定容易失敗。dhs作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對穩(wěn)定型 骨折可取得很好的治療效果，但對于不穩(wěn)定型骨折容易發(fā)生骨折移位、 髓內(nèi)翻和股骨頭頸內(nèi)螺釘

15、切割等眾多并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗率高達(dá) 24%56%4, 50以股骨近端重建釘(pfn)為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，通 過縮短力臂增強了固定效果，近年來被部分學(xué)者推薦用于治療老年不 穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，但大樣本的前瞻性對照研究顯示，與dhs組相比 較并不能降低總體并發(fā)癥發(fā)生率3, 6, 7?？傊?，對于老年不穩(wěn)定型股 骨轉(zhuǎn)子間骨折，目前仍然缺乏一種理想的內(nèi)固定器材，尋找一種操作 簡便、效果可靠和符合老年病人生理特點的內(nèi)置物是當(dāng)前國內(nèi)外研究 的熱點3。股骨近端解剖鋼板近年來廣泛用于股骨近端骨折的治療，其 構(gòu)型與股骨上端外側(cè)壁相匹配，采用3枚拉力螺釘從不同角度固定股 骨頭頸部，釘板結(jié)合靈活，代替了 dhs等單

16、根主釘135°角的固定模 式，不僅降低了手術(shù)操作難度，而且增大了釘-骨道接觸面積，增強了 抗旋轉(zhuǎn)能力，符合生物力學(xué)固定原則。從本組資料可見，與dhs組相 比較，解剖鋼板組手術(shù)吋間更短，術(shù)中出血量更少，總體手術(shù)并發(fā)癥 少，更適合老年患者的手術(shù)要求。對于所有各型老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)用解剖鋼板的 核心環(huán)節(jié)是準(zhǔn)確牢固固定股骨頭頸骨折塊。在具體操作中，要求3枚 拉力螺釘在股骨頭頸內(nèi)應(yīng)該呈三角形定位，其中2枚位于股骨頸骨質(zhì) 豐富的后下方，主要起固定作用，另1枚分布于股骨頸中上方，起抗 旋轉(zhuǎn)作用。螺釘長度以尖頂距&lt：20 mm為宜。為了增加螺釘?shù)陌殉?力，安裝螺釘時要注意：選擇

17、比螺釘直徑小2 mm鉆頭開口，僅需擴開 外側(cè)壁骨皮質(zhì)即可，減小對骨小梁的破壞;不用攻絲，直接擰入螺釘, 增強把持力；要按先上后下順序擰緊螺釘，否則會造成內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮和 頸干角減小;避免反復(fù)更換螺釘和調(diào)整螺釘方向。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患 者，在鋼板近端第一皮質(zhì)孔部位，向股骨距方向擰入1枚長皮質(zhì)骨螺 釘(60 mm)固定，可以明顯增加股骨近端穩(wěn)定性。evans ii1a骨折的特點是小轉(zhuǎn)子骨折、內(nèi)側(cè)骨質(zhì)壓縮和股骨 距破壞。小轉(zhuǎn)子間骨折后受到骼腰肌牽拉易向前上方分離移位，造成 股骨近端后內(nèi)側(cè)較大的骨缺損，從而使得骨折極不穩(wěn)定。小轉(zhuǎn)子狀態(tài) 是評價復(fù)位后穩(wěn)定性的重要指標(biāo)1。解剖鋼板屬于髓外固定系統(tǒng)，要 求盡可

18、能復(fù)位小轉(zhuǎn)子，為重建股骨距創(chuàng)造條件。在實際操作中，復(fù)位 小轉(zhuǎn)子有吋很困難，甚至?xí)p傷內(nèi)側(cè)的大血管1。仔細(xì)研究不穩(wěn)定型 轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位前后的x線片特點可以發(fā)現(xiàn)，復(fù)位前小轉(zhuǎn)子骨塊分離 一般不明顯，而一旦遠(yuǎn)折端的短縮移位被糾正，小轉(zhuǎn)了就會呈現(xiàn)為明 顯的分離移位。了解移位機制可以幫助復(fù)位，作者通常先復(fù)位小轉(zhuǎn)子, 用2枚螺釘將其與遠(yuǎn)折端固定，將evans iiia型骨折轉(zhuǎn)化為evans ii 型骨折，而后復(fù)位遠(yuǎn)近端骨塊并用解剖鋼板固定，?？扇〉脻M意效果。evans iiib型骨折的特點是常合并大轉(zhuǎn)子骨折或存在轉(zhuǎn)了間 冠狀面骨折，這些都破壞了股骨近端外側(cè)壁的完整性。股骨近端外側(cè) 壁為鋼板提供附著和支撐作用

19、，促進(jìn)骨折端的加壓固定，是維持骨折 端初始穩(wěn)定性的重要生物力學(xué)基礎(chǔ)8, 9。dhs等采用粗大的主螺釘固 定股骨頭頸部，不僅容易造成外側(cè)壁骨折，而且單根螺釘固定模式局 部不能合理分配載荷，容易產(chǎn)生異常應(yīng)力集中，原始骨折線就會沿螺 釘方向向頸內(nèi)延伸和擴大，最終導(dǎo)致骨折移位或恢內(nèi)翻畸形8。這是 dhs治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗的重要原因之一。與dhs相比較, 解剖鋼板對股骨近端外側(cè)壁有很好包容作用，3枚拉力螺釘直徑較小 且呈散在分布，可以選擇不同角度和方向固定股骨頭頸部，術(shù)中不易 造成外側(cè)壁骨折，而r釘板間應(yīng)力載荷分布均勻，真正實現(xiàn)了鋼板保 護(hù)骨折的原則（圖2）。evans iv骨折的特點是同時合

20、并大小轉(zhuǎn)子骨折，股骨粗隆部 粉碎成至少4個骨折塊以上，術(shù)中很難做到解剖復(fù)位，即使解剖復(fù)位 也會遺留較大的骨缺損，骨折端極不穩(wěn)定。對于此型骨折無論是解剖 復(fù)位還是非解剖復(fù)位，其目的都是要獲得穩(wěn)定的復(fù)位，一個非解剖又不 穩(wěn)定的復(fù)位是無法接受的1。dimon、hughston提出的遠(yuǎn)折端內(nèi)移截 骨法，通過改變下肢負(fù)重力線和增加骨接觸面，可以提高evans iv 骨折的復(fù)位穩(wěn)定性，但并沒有取得滿意的臨床效果。pajarinen s等研 究頸干角時間依從性變化發(fā)現(xiàn)，對粉碎性不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折無論是 采用dhs還是pfn內(nèi)固定，術(shù)后6周內(nèi)都會有不同程度的頸干角減少, 因而提出加大外展復(fù)位以提高穩(wěn)定性10

21、o頸干角是股骨近端穩(wěn)定性 的重要標(biāo)志，頸干角減少會引起骨折部位剪切力增大，促進(jìn)螺釘在股 骨頸內(nèi)的切割和移位。實質(zhì)上，頸干角丟失、內(nèi)置物松動和骨折愈合 不良三者互為因果，產(chǎn)生的共同根源是骨折端不穩(wěn)定。適當(dāng)增大頸干 角可以減小骨折端的剪切力，提高復(fù)位穩(wěn)定性，對骨折愈合有利;但是, 增大頸干角會增加dhs等固定角度釘板器械的安裝難度，而且會削弱 固定強度，在這種情況下只適合選擇解剖鋼板。在本組病例中，作者 對11例evans iv骨折復(fù)位后頸干角較健側(cè)增大約10° ,用解剖鋼板 維持固定，經(jīng)過平均15個刀隨訪，骨折愈合良好冃沒有明顯的頸干角 丟失，取得了良好的臨床效果（圖3）。應(yīng)該指出，對

22、于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，任何內(nèi)固定物 都不可能做到堅強的固定，解剖鋼板也不列外，因此術(shù)后早期不宜下 床負(fù)重，但可以盡早督促患者坐起，鼓勵患者進(jìn)行無負(fù)重功能鍛煉。 一般應(yīng)在術(shù)后23個月經(jīng)x線片檢查確認(rèn)骨折基本愈合后開始負(fù)重行 走?？傊晒墙私馄输摪寰哂胁僮骱啽?、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、 效果可靠的優(yōu)點，能夠滿足老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的耍 求。努力提高復(fù)位的穩(wěn)定性和增強固定的效果，是應(yīng)用解剖鋼板成功 的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 lavelle dg fractures of hip. sterry canale .campbellsoperativeorthopaedicsm 10thed

23、.singapore:harcourt, 2005, 3, 12772 宋世鋒，徐孟凡,陳世強，等動力髀釘治療老年不穩(wěn)定性 轉(zhuǎn)子間骨折分析j中國矯形外科朵志,2008, 16： 76-79.3 stern r. are there advances in the treatment ofextracapsularhipfracturesintheelderlytj.injury, 2007:577-587.4 saudan m, lubbeke a,sadowski c, et al.pertrochanteric fractures:is there an advantage to an i

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