中醫(yī)診斷學(xué)上篇筆記

1、 中 醫(yī) 診斷 學(xué) 上 篇四診 部 分 筆 記第一節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史1、公元前五世紀(jì)扁鵲“切脈、望色、聽(tīng)聲、寫(xiě)形”2、公元前三世紀(jì)黃帝內(nèi)經(jīng)從理論上奠定了中醫(yī)診斷學(xué)的基礎(chǔ)3、西漢淳如意創(chuàng)“診籍”4、東漢張仲景傷寒論創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明5、東漢華佗中藏經(jīng)論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實(shí)，甚為精當(dāng)中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史6、西晉王叔和脈經(jīng)為我國(guó)最早的脈學(xué)專著7、隋巢元方諸病源候論 ，是我國(guó)第一部病源診斷的專著8、元朝敖氏點(diǎn)點(diǎn)金 金鏡錄為論舌的第一部專著9、明朝張景岳景岳全書(shū)10、明朝李時(shí)珍瀕湖脈學(xué)11、清朝林之翰四診抉微四診并重，色脈并重第二節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的范圍與原則一、審察內(nèi)外必須從整體上進(jìn)行多方面

2、的考察，而不能只看到局部的表現(xiàn)。1、人體是一個(gè)有機(jī)的整體；2、人與自然是一個(gè)有機(jī)的整體；二、辨證求因病證結(jié)合，以證為主三、中醫(yī)診斷疾病的基本法則“證”和“癥”和概念“證”指的是一組癥狀群，這類癥狀具有相同的性質(zhì)，或由某一共同的病機(jī)所引起。辨證就是對(duì)疾病的本質(zhì)作出決定如：痰熱壅肺證腎陰虛證衛(wèi)分證三、四診合參四診并重，不可偏廢第三節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法望診察病人的神、色、形、態(tài)聞聽(tīng)聲音、嗅氣味問(wèn)詢問(wèn)有關(guān)疾病的情況切診脈和按診第二章四診第一節(jié)望診望診注意事項(xiàng)：（1）光線（2）動(dòng)作熟練、敏捷“一望而得”（3）有步驟、有重點(diǎn)先全身分部；上下，頭足第一節(jié)全身望診一、

3、望神二、望色三、望形態(tài)四、望姿態(tài)一、望神（一）望神的含意：神是人體生命活動(dòng)的總稱廣義指整個(gè)人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)：生命狹義人體的精神活動(dòng)：精神（二）望神的原理和意義?先天之精神滋養(yǎng)后天之精?神、精、氣三者同盛同衰?精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺望神可以了解臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要點(diǎn)?目光（重點(diǎn)）、神情、氣色?體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義?得神：有神、精充氣足神旺面色：面色潤(rùn)澤兩目：活動(dòng)靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神言語(yǔ)呼吸：言語(yǔ)正常、呼吸氣息平順形態(tài)：形體壯實(shí)、肌肉不削、形體活動(dòng)正常精神：精神充沛、神清、對(duì)外界反應(yīng)合理飲食：正?；蛏詼p臨床：正氣

4、未傷 , 臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好得神失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義?失神：無(wú)神、精損氣虧神衰面色：晦暗暴露兩目：活動(dòng)遲鈍、目無(wú)精采言語(yǔ)呼吸：言語(yǔ)失常、呼吸氣息低弱形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強(qiáng)迫體位、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對(duì)外界反應(yīng)失常臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚┦窦偕竦呐R床表現(xiàn)及臨床意義假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時(shí)好轉(zhuǎn)的假象，臨終前預(yù)兆（回光反照，殘燈復(fù)明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露言語(yǔ)呼吸：突然言語(yǔ)不休、聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識(shí)似清飲食：突然思食、索食臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽(yáng)即將離決陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越假神1、

5、神氣不足：輕度失神虛證患者2、神志異常癲抑郁型（濕痰蒙閉）狂興奮型（痰火擾心）癇發(fā)作型（肝風(fēng)挾痰上擾）望神的注意事項(xiàng)?1、重視診察病人時(shí)的第一印象?2、做到神形合參?3、抓住重要癥狀和體征?4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別二、望面色?望色，又稱色診，是醫(yī)生通過(guò)觀察病人全身皮膚色澤變化來(lái)診察病情的方法。?一般以望面部色澤為主（一）面部色診原理面部色診原理：面部血脈分部豐富“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”（1）色澤是臟腑氣血之外榮（2）面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系（二）面部色診的意義1、判斷氣血的盛衰：2、識(shí)別病邪的性質(zhì)：3、確定疾病的部位：氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫，預(yù)后較好，其病易治氣

6、色不正常：臟腑已傷，正氣已虛，預(yù)后不佳，其病難治色與澤的關(guān)系色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽(yáng)，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰內(nèi)經(jīng)記載望色的方法（1）按照五色與五臟對(duì)應(yīng)的關(guān)系青肝赤心黃脾白肺黑腎按照顏面的臟腑分部位診圖（1）按照顏面的臟腑分部位診圖（2）（三）望色十法（四）常色與病色1、常色：健康人面部的色澤紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄有胃氣，有神氣（1）主色面色、膚色一生不變的色澤（2）客色因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色常色2、病色(1) 五色善惡順逆?善色五色光明潤(rùn)澤雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好?惡色枯槁、晦暗、暴露氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，

7、“氣不至”，預(yù)后較差素問(wèn)五臟生成篇青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、白如豕膏、黑如烏羽青如草茲、赤如血、黃如枳實(shí)、白如枯骨、黑如炲(2) 五色主病1、青色主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng)面色淡青或青黑陰寒內(nèi)盛面色青灰，口唇青紫心陽(yáng)虛衰面色青灰，突發(fā)劇烈心痛心陽(yáng)暴脫眉間、唇周青灰小兒驚風(fēng)五色主病2、赤色主熱證，亦可主戴陽(yáng)證實(shí)熱：滿臉通紅、目赤虛熱：午后顴紅戴陽(yáng)證：面紅如妝五色主病3、黃色主虛證、濕證虛證：脾虛黃胖（黃而虛?。┭撐S（淡黃枯槁無(wú)光）黃疸：陽(yáng)黃黃而鮮明如橘子陰黃黃而晦暗如煙熏五色主病4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣淡白無(wú)華氣血不足恍 白 陽(yáng)虛水泛蒼 白陽(yáng)氣暴脫或陰寒凝滯大失血證五色主病5、黑色

8、主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血腎虛：陽(yáng)虛面黑暗淡陰虛黑而干焦水飲：眼眶黑瘀血：黧黑，肌膚甲錯(cuò)（五）色、脈、證合參?1. 注意病色與常色的比較?2. 注意整體色診與分部色診相結(jié)合?3. 注意面部色澤的動(dòng)態(tài)變化?4. 注意非疾病因素對(duì)面色的影響小結(jié)1、神的含義、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡4、五色主病三、望形態(tài)扁平胸肺腎陰虛或氣陰兩虛桶狀胸肺腎虛損、伏飲積痰雞胸先天不足、后天失養(yǎng)呼吸節(jié)律不整多為重病腹部膨隆肝氣郁滯、水腫病、積聚腹壁青筋暴露多屬肝郁血瘀臍部突起水腫、臌脹腹部凹陷腹皮甲錯(cuò)，深凹著脊（舟狀腹） ：精氣耗竭，多屬病重四肢腫脹多見(jiàn)于水腫病膝部腫大熱痹：風(fēng)濕郁久化熱

9、鶴膝風(fēng)：寒濕久留氣血虧虛龜背先天不足、或后天調(diào)理失宜背曲肩隨心肺精氣衰敗脊疳極度消瘦，脊骨突出“膝內(nèi)翻”（ “o ”型腿）“膝外翻”（ “x”型腿）二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)小腿青筋暴露多屬血瘀手指變形梭狀指：風(fēng)濕久蘊(yùn)，筋脈拘攣杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻四、望姿態(tài)?喜動(dòng)仰臥常揭衣被者陽(yáng)證?喜靜俯臥喜加衣被者陰證?角弓反張肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?循衣摸床，撮空理線邪熱擾心四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項(xiàng)與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過(guò)小囟門早閉過(guò)大先天性腦積水均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門高突： “囟填”多屬實(shí)證、熱證下陷： “囟陷”多屬虛證遲閉、不閉：“解顱”腎氣不足3、頭搖4、面腫水

10、腫：陽(yáng)水、陰水火腫：紅腫焮熱火毒邪熱上攻5、腮腫：耳下腫痛感受時(shí)邪熱毒6、口眼歪斜：中風(fēng)三、望軀體2、望頸項(xiàng)癭瘤頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，逐漸長(zhǎng)大，可隨吞咽移動(dòng)。肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)瘰疬頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數(shù)。肺腎陰虛、感受風(fēng)火時(shí)毒項(xiàng)強(qiáng)溫病火毒上攻，或太陽(yáng)經(jīng)證項(xiàng)軟腎氣虧虛、或病危頸脈搏動(dòng)安靜明顯：肝陽(yáng)上亢（高血壓）、水腫病臥位怒張：哮喘、征忡（心腎陽(yáng)虛，水氣凌心）4、特殊面容：“驚恐貌”小兒驚風(fēng)、狂犬病“苦笑貌”新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)“獅面”麻風(fēng)病3、頭發(fā)?發(fā)黑濃密潤(rùn)澤腎氣盛，精血充足?發(fā)黃稀疏干枯精血不足?片狀脫發(fā)血虛受風(fēng)?白發(fā)腎虛稟賦?小兒發(fā)結(jié)如穗疳積（二）望目

11、五輪學(xué)說(shuō)：心內(nèi)外眥的血絡(luò)血輪肝黑睛風(fēng)輪肺白睛氣輪脾眼胞肉輪腎瞳人水輪目部色診目赤腫痛熱證眥赤：心火白睛赤：肺火全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著目眥淡白血虛、失血目胞色黑晦暗腎虛目形主病目胞浮腫水腫老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷傷津耗液，氣血不足眼球突出癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）目形主病針眼、眼丹風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻眼生翳膜（白內(nèi)障） 、胬肉攀睛昏睡露晴脾虛、疳積目態(tài)主病瞳孔縮小肝膽火熾、中毒（川烏、有機(jī)磷農(nóng)藥）瞳孔擴(kuò)大腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障目翻上視、瞪目直視、戴眼反折危重眼瞼下垂脾腎雙虧、外傷（三）望耳正常人耳廓紅潤(rùn)，厚薄適中（腎精充

12、足） 1 、色澤變化：潤(rùn)枯潤(rùn)：腎氣充足枯：先天腎陰不足淡白氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃┣嗪谕础⒑煽萁购谀I精虧耗紅腫脹大肝膽濕熱、熱毒上攻耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼小兒麻疹先兆 2 、形態(tài)變化：肉厚潤(rùn)澤先天之腎精充足耳薄干枯腎精不足耳廓甲錯(cuò)久病瘀血、腸癰 3 、耳道分泌物膿耳耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎( 四) 望鼻1、五色變化鼻頭色青腹中冷痛鼻頭色黃里有濕熱鼻頭色白亡血鼻頭色赤脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑有水氣鼻頭色明潤(rùn)無(wú)病或病將愈（四）望鼻 2 、形態(tài)變化與意義：鼻紅腫生瘡胃熱、血熱鼻端色紅生粉刺酒齄鼻：肺胃蘊(yùn)熱鼻柱塌陷，眉毛脫落麻風(fēng)惡候鼻煽肺熱、哮喘、肺氣將絕（久?。┍橇髑逄橥飧酗L(fēng)寒或陽(yáng)氣虛

13、弱鼻流濁涕外感風(fēng)熱鼻流腥臭膿涕（鼻淵）肝膽濕熱鼻衄肺胃蘊(yùn)熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)（五）望口與唇1、色澤唇色紅潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)和淡白血虛、氣血兩虛（血不上榮）深紅實(shí)熱深紅而干熱盛傷津赤腫而干熱極紫暗或暗黑瘀血2、形態(tài)變化與意義（1）口唇干裂熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)（3）口唇靡爛色紅：脾胃積熱淡紅：虛火鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡疔、瘡：火毒郁結(jié)（5）口腔粘膜斑點(diǎn)麻疹粘膜斑口撮上下口唇緊聚：小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)口僻口角向左或右歪斜：中風(fēng)口角掣動(dòng)動(dòng)風(fēng)之象（六）望齒與齦 1 、望齒牙齒潔白潤(rùn)澤津液內(nèi)充，腎氣充足干燥如枯骨陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動(dòng)腎虛咬牙嚙齒動(dòng)風(fēng)、小兒蟲(chóng)

14、積、胃有積滯2、望齦正常色淡紅而明潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)勻淡白血虛、失血牙齦腫痛胃火上炎齒衄兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝（七）望咽喉1、紅腫痛：紅腫、疼痛、潰爛、膿點(diǎn)（乳蛾）實(shí)熱（肺胃熱毒壅盛）紅色嬌嫩，腫痛不甚虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛堅(jiān)韌、著實(shí)、刮不去、出血：白喉3、辨膿液咽喉局部紅腫高大，有波動(dòng)感膿已成壓之堅(jiān)硬膿未成（八）望下竅 1 、望前陰陰囊腫水疝：陰囊水腫狐疝：疝氣陰挺子宮下垂：脾虛下陷陰部濕疹肝膽濕熱下注（二）后陰肛癰濕熱下注或外感熱毒肛裂燥熱痔瘡風(fēng)燥濕熱肛瘺同肛癰、痔瘡脫肛中氣下陷五、望皮膚（一）色澤發(fā)赤丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發(fā)黃

15、黃疸：陽(yáng)黃、陰黃發(fā)黑腎陽(yáng)虛衰白斑白殿風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮（二）潤(rùn)枯皮膚潤(rùn)燥干澀：津液已傷如魚(yú)鱗片：肌膚甲錯(cuò)（三）腫脹腫脹近按之如泥：水腫（陽(yáng)水、陰水）按之隨手而起：氣脹（氣機(jī)不暢）（四）痘瘡1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深紅或青紫，點(diǎn)大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。陽(yáng)斑、陰斑疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色麻疹、風(fēng)疹、癮疹（六）白與水皰白碚濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡?fù)飧酗L(fēng)熱或肺胃蘊(yùn)熱纏腰火丹多為肝火所致濕疹濕熱蘊(yùn)結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪（七）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽(yáng)證）疽：漫腫無(wú)邊，皮色不變（陰證）疔：形

16、小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望絡(luò)脈正常絡(luò)脈：色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。其形態(tài)多為斜形、單支，粗細(xì)適中。形色主病淺浮主表（邪淺、病輕）沉滯主里（邪深、病重）（二）色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳三關(guān)測(cè)輕重風(fēng)關(guān)邪淺病輕氣關(guān)邪深病重命關(guān)危重透關(guān)射甲兇（二）望魚(yú)際絡(luò)脈（三）望指甲形色七、望排出物與分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰與涕痰黃粘稠成塊熱痰痰白清稀，灰黑點(diǎn)寒痰痰清稀而多泡沫風(fēng)痰痰少而粘難咯燥痰痰白滑量多易咯出濕痰痰中帶血、鮮紅熱傷肺絡(luò)膿血腥臭痰肺癰咳吐涎沫，口張氣短肺痿鼻流濁涕外感風(fēng)熱鼻流清涕外感風(fēng)寒久流濁涕鼻淵2、涎與唾口流清涎量多脾胃虛寒（脾冷）口中時(shí)吐粘涎脾胃濕熱（

17、脾熱）不自主流涎中風(fēng)后遺癥“滯頤”（小兒口角流涎）脾虛、胃熱蟲(chóng)積（二）望嘔吐物小結(jié)：名詞解釋： 1、解顱囟填囟陷 2、癭瘤瘰疬 3、斑疹癰疽疔癤簡(jiǎn) 答： 1、何謂“五輪學(xué)說(shuō)” 2、試述痰的性狀與病機(jī) 3、試述小兒指紋色澤的臨床意義八、望舌?概念：是通過(guò)觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法?目的要求：?1、掌握舌色、苔色的主病及其機(jī)理?2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機(jī)理?3、了解相兼舌的分析方法?重點(diǎn)：舌色苔色主病?難點(diǎn)：舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病舌診歷史簡(jiǎn)介?1、 黃帝內(nèi)經(jīng)舌診歷史簡(jiǎn)介?2、張仲景傷寒雜病論舌診歷史簡(jiǎn)介?3、宋代有了我國(guó)第一部舌診專著?敖氏傷寒金鏡錄舌診歷史簡(jiǎn)介?4、葉天士溫病條辨注重

18、“溫病察舌”一、舌診基礎(chǔ)?（一）舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物質(zhì)基礎(chǔ)舌的結(jié)構(gòu)舌的結(jié)構(gòu)?舌正面圖舌的顯微結(jié)構(gòu)（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象1、舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成的關(guān)系2、舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下（二）舌與臟腑的關(guān)系3、腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本精氣神與舌象?舌苔和舌體的潤(rùn)燥與津液的盈虧有關(guān)?唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）舌診臟腑部位分布圖（三）舌診的方法和注意事項(xiàng)（一）望舌的體位和伸舌姿勢(shì)1、坐位或臥位 2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)卧\舌的注意事項(xiàng)1、光線影響：變色2、飲食或藥品影響：染苔3、口腔對(duì)舌象的

19、影響：齒痕、干燥等正常舌象及生理差異（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻干濕適中為氣血充足，陽(yáng)氣旺盛（二）舌象的生理差異1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗2、體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無(wú)任何臨床表現(xiàn)3、性別因素：無(wú)明顯差異4、氣候因素：夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤(rùn)四、望舌質(zhì)概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化分類正常舌象：淡紅舌病理舌象：舌色變淺淡白舌舌色加深紅絳舌、青紫舌（1）察舌神（二）望舌色?淡白舌?淡紅舌?紅舌?絳舌?紫舌?青舌（1）淡白舌（2）紅舌實(shí)熱虛熱（陰虛）（3）絳舌（4）紫舌淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運(yùn)無(wú)力所致絳

20、紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點(diǎn)：氣滯血瘀所致注意點(diǎn)：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤(rùn)多津寒凝血瘀（3）望舌形?老舌、嫩舌?胖大舌、腫脹舌?瘦薄舌?點(diǎn)剌舌?裂紋舌（1）老嫩?老：舌體堅(jiān)斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；主實(shí)證?嫩：紋理細(xì)膩，舌色淺多津；主虛證（2）腫脹：舌體較正常大而厚淡白而胖大氣虛、陽(yáng)虛；紅腫而胖大心脾積熱；(3) 瘦小舌：舌體較正常瘦小而??；淡白而瘦小氣血兩虛；紅絳而瘦小，少苔或無(wú)苔陰虛火旺；（4）裂紋舌舌表面有各種形狀的裂紋紅而干燥有裂熱盛傷津；淡白有裂陰血不足；（5）芒剌舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（4）望舌態(tài)（

21、1）強(qiáng)硬：熱入心包痰濁內(nèi)阻中風(fēng)先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)（4）吐弄：心脾有熱動(dòng)風(fēng)先兆（5）歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)痰瘀阻絡(luò)（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿二、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成。正常為薄白苔舌苔的變化苔色的變化苔質(zhì)的變化?白苔?黃苔?灰黑苔（1）白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起（2）黃苔：主里證、熱證黃色有淺黃與焦黃的不同黃色越深則表示熱越深（3）灰苔：主熱證、寒濕證灰而干燥熱甚傷津灰而滑潤(rùn)內(nèi)有寒濕（4）黑苔：主里證（熱極或寒極）多由灰苔發(fā)展而來(lái)黑而干燥熱極津枯黑而滑潤(rùn)寒濕內(nèi)盛（2）潤(rùn)燥：反映津液狀況潤(rùn)苔為津液未傷，過(guò)潤(rùn)則為水濕內(nèi)停；燥苔為津液已傷

22、，主熱盛；由潤(rùn)變?cè)锊∏榧又?；由燥變?rùn)病情好轉(zhuǎn)；（3）腐膩：腐苔如豆腐渣主胃氣衰??；膩苔如油狀物主濕濁內(nèi)盛；（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損全部脫落鏡面舌、豬腰舌部分脫落地圖舌淡白舌：紅舌：絳舌：青紫舌：小結(jié)?淡白舌：主虛寒證?紅絳舌：主熱證（有實(shí)熱與虛熱之分）?青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）舌色的現(xiàn)代研究1、淡白舌：與紅細(xì)胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關(guān)。2、紅絳舌： a、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”不足；可作為彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷的參考； b、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄， 舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；3、青紫舌：

23、與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細(xì)血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見(jiàn)于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。病例分析第二章聞診概念：聽(tīng)聲音、嗅氣味【目的要求】1 掌握呼吸、語(yǔ)言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。2 熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。第一節(jié)聽(tīng)聲音聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān)“言為心聲”“氣動(dòng)則有聲”“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動(dòng)氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”“聽(tīng)聲審音，可察盛衰之存亡”正常聲音?發(fā)聲自然?聲調(diào)和諧?柔和圓潤(rùn)?言與意符語(yǔ)聲變化與情志的關(guān)系喜發(fā)聲快樂(lè)而和緩怒發(fā)聲急厲哀發(fā)聲悲慘而斷續(xù)敬發(fā)聲嚴(yán)

24、肅愛(ài)發(fā)聲溫柔而愉悅病變聲音( 一) 語(yǔ)聲 1 、語(yǔ)聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣 2 、 嘶啞音啞發(fā)音困難失音完全不能發(fā)音實(shí)證：肺氣不宣，清肅失職（金實(shí)不鳴）虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮病 變 聲 音3、呻吟：痛楚結(jié)合姿態(tài)來(lái)判斷（護(hù)處必痛）4、驚呼：小兒驚風(fēng)、驚恐、疼痛、食積等成人劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑“喜驚呼者，骨節(jié)間病”癇病口中如作豬羊聲（二）語(yǔ)言（1）譫語(yǔ)：神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力 -熱擾神明（實(shí)證）（2）鄭聲：神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱- 心氣大傷（虛證）（3）獨(dú)語(yǔ)：自言自語(yǔ)，喃喃不休，首尾不續(xù)，見(jiàn)人則止氣郁痰結(jié)（癲癥）語(yǔ)言異常（4）

25、錯(cuò)語(yǔ)：語(yǔ)言錯(cuò)亂，說(shuō)后自知心脾兩虛（5）狂言：語(yǔ)無(wú)倫次，罵詈不避親疏痰火擾心（6）語(yǔ)言謇澀：吐字困難，思維正常中風(fēng)先兆和后遺癥（三）呼吸?虛、寒：氣微而慢?實(shí)、熱：氣粗而快?喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥實(shí)證：病邪壅塞肺氣，氣機(jī)不利虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣?哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時(shí)發(fā)時(shí)止宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪呼吸異常氣短呼吸急而短，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，主癥有虛實(shí)之分少氣呼吸微弱，短而聲低，氣少不足以息，多見(jiàn)于虛證。氣虛所致“短氣者，氣短不能續(xù)息也；少氣者，氣少而不能稱形也”（四）咳嗽咳有聲無(wú)痰；嗽有痰無(wú)聲；“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”實(shí)證咳聲重濁虛證咳聲無(wú)力，聲低

26、氣怯外感：風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥內(nèi)傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降，脾失健運(yùn)，腎失攝納咳嗽咳聲重濁緊悶寒痰濕濁停聚咳聲不揚(yáng)，痰稠而黃熱證燥咳干咳無(wú)力，痰少而粘濕痰咳嗽痰白量多而易咳頓咳陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作鷺鷥叫百日咳白喉咳聲如犬吠（白喉）（五）嘔吐實(shí)熱聲大、勢(shì)猛、黃綠苦水虛寒聲小、勢(shì)緩、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆實(shí)熱呃聲頻作、聲高有力虛寒呃聲低沉、氣弱無(wú)力（七）噯氣食滯胃脘噯氣酸腐，肝氣犯胃噯氣頻作與情緒相關(guān)脾胃虛弱噯聲低沉，納呆乏力如囊裹水，振動(dòng)有聲痰飲饑腸漉漉，得食則減中氣不足腸鳴消失，腹脹痛拒按腑氣不通（八）太息：又稱嘆息肝氣不舒（九）噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽(yáng)氣無(wú)所發(fā)越

27、久病突發(fā)噴嚏為陽(yáng)氣回復(fù)之證（十）鼻鼾：肥胖氣道不利, 痰濕內(nèi)停熱入心包或中風(fēng)入臟（十一）腸鳴：第二節(jié)嗅氣味一、病體之氣（一）口氣穢臭 -胃熱酸臭氣 - 胃有宿食腐臭 - 牙疳或內(nèi)癰（二）汗氣汗出腥膻 - 濕熱久蘊(yùn)汗出臭穢 - 熱毒內(nèi)盛腋下汗氣膻臊 - 狐臭（三）痰涕之氣（四）嘔吐物之氣（五）排泄物之氣二、病室氣味臭氣觸人多為瘟疫病尸臭味臟腑敗壞血腥味失血腐臭瘡瘍尿臊味水腫晚期爛蘋果味消渴病聞 診 小 結(jié)1、聞診包括聽(tīng)聲音和嗅氣味兩方面2、 “金實(shí)不鳴”“金破不鳴”3、語(yǔ)言病變多屬心，為神明失守所致實(shí)、熱：狂言、譫語(yǔ)虛、寒：鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)4、喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆

28、有關(guān)6、尿臊味（水腫病晚期）7、爛蘋果味（消渴病晚期）問(wèn)診第三章問(wèn)診第一節(jié)問(wèn)診的意義及方法一、問(wèn)診的意義：通過(guò)有目的地詢問(wèn)，了解病情，協(xié)助診斷。二、方法：有目的，有步驟，重點(diǎn)突出，內(nèi)容全面，避免套問(wèn)、暗示。要在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，盡量詢問(wèn)其本人。第二節(jié)問(wèn)診的內(nèi)容一、一般情況二、主訴：例：發(fā)熱、咳嗽三天。發(fā)熱、咳嗽三月。發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。問(wèn)診三、現(xiàn)病史（一）發(fā)病情況：時(shí)間、起因等（二）病變過(guò)程：病情演變情況（三）診治經(jīng)過(guò)：檢查與治療的情況四、問(wèn)既往病史：五、個(gè)人生活史：六： 家族病史：第三節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥狀 十 問(wèn) 歌 （明 張景岳）一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便。五問(wèn)

29、飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)。再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。一、問(wèn)寒熱寒怕冷：“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減外邪侵襲，衛(wèi)陽(yáng)被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解陽(yáng)氣不足，失去溫煦熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺(jué)發(fā)熱常見(jiàn)的寒熱癥狀有四個(gè)證型（一）惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，多見(jiàn)于外感表證?機(jī)理：衛(wèi)陽(yáng)被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭(zhēng)則發(fā)熱?根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為表寒證 惡寒重，發(fā)熱輕表熱證 發(fā)熱重，惡寒輕表虛證 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出（二）但寒不熱只怕冷而不發(fā)熱，有虛實(shí)之分?實(shí)寒：寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽(yáng)氣（新?。?虛寒：素體

30、陽(yáng)虛，不能溫煦肌表（久?。ㄈ┑珶岵缓话l(fā)熱不怕冷，見(jiàn)于里熱證， 根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)分為三種類型：但熱不寒?壯熱：持續(xù)高熱，多見(jiàn)于里熱實(shí)證，乃陽(yáng)盛?熱實(shí)的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲?潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時(shí)，按時(shí)而熱或?按時(shí)熱勢(shì)增高?微熱：長(zhǎng)期發(fā)熱而熱度不高或自覺(jué)發(fā)熱而體?溫正常，見(jiàn)于陰虛證、氣虛證或疰夏病潮熱問(wèn)寒熱（四）寒熱往來(lái)惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭(zhēng)在半表半里少陽(yáng)?。汉疅嵬鶃?lái)無(wú)定時(shí)外感病達(dá)半表半里階段瘧疾：寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)邪伏膜原，定時(shí)而發(fā)二、問(wèn)汗概念“汗”陽(yáng)氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。意義診察津液的盈虧，陰陽(yáng)的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。內(nèi)容1、辨汗出有無(wú)2、辨汗出時(shí)間3、

31、辨汗出部位（一）表證辨汗?表證有汗外感風(fēng)邪（中風(fēng)證）?表證無(wú)汗外感寒邪（傷寒證）（二）里證辨汗?自汗：氣虛或陽(yáng)虛?盜汗：陰虛或氣陰兩虛?大汗：里熱證亡陽(yáng)證?戰(zhàn)汗：邪正相爭(zhēng)之轉(zhuǎn)折點(diǎn)?黃汗：濕熱交爭(zhēng)（三）局部辨汗課堂小結(jié)：寒熱癥狀的四個(gè)類型： 1、惡寒發(fā)熱：外感表證 2、但寒不熱：惡寒畏寒 3、但熱不寒：壯熱潮熱 4、寒熱往來(lái)：少陽(yáng)病瘧疾問(wèn)汗：自汗盜汗三、問(wèn)疼痛病機(jī)實(shí)邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)；“不通則痛”虛陰陽(yáng)氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；“不榮則痛”（一）問(wèn)疼 痛 性 質(zhì)脹痛痛而有脹感，多為氣滯刺痛疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致走竄痛疼痛部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關(guān)節(jié)為行痹固定

32、痛脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽(yáng)灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致問(wèn)疼痛的性質(zhì)絞痛痛勢(shì)劇烈如刀絞；有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽(yáng)氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛氣血精血虧虛掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸痛疼痛而有酸軟的感覺(jué)，可因濕邪侵襲或因腎虛1、頭痛頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系： （從部位分）頭痛連項(xiàng)太陽(yáng)經(jīng)兩側(cè)頭痛少陽(yáng)經(jīng)前額痛陽(yáng)明經(jīng)巔頂痛厥陰經(jīng)2、 胸痛（1）肺熱胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2）氣滯證胸脹痛走竄，太息善怒（3）瘀血證胸部刺痛，固定不移（4）胸陽(yáng)不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀胸痛憋悶，痛引肩背

33、（5）真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕3、脅痛多屬肝膽病變4、脘痛“脘”是胃所在的部位，其病變有虛實(shí)之分5、腹痛（1）腹痛臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變（2）小腹痛臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變（3）少腹痛小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變6、背痛：7、腰痛“腰為腎之府”實(shí)證寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)虛證腎虛及腎的實(shí)質(zhì)性病變8、四肢痛：四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致；獨(dú)見(jiàn)足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛9、周身疼痛：四、問(wèn)頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)肝火上炎暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)肝陽(yáng)上亢暈眩伴見(jiàn)頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面

34、烘熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)氣血虧虛頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細(xì)痰濕內(nèi)阻頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑瘀血阻絡(luò)多見(jiàn)于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；問(wèn)頭身胸腹不適（二）胸悶：與心、肺有關(guān)（三）心悸：心悸心中悸動(dòng)不安怔忡心跳劇烈（四）脅脹：肝膽病變（五）脘痞：脾胃病變（六）腹脹：喜按屬虛：脾虛不能運(yùn)化拒按屬實(shí)：氣機(jī)阻塞不通（七）身重：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等（八）麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰飲瘀血（九）乏力：五、問(wèn)耳目（一）問(wèn)耳1、耳鳴：實(shí)證突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎虛證漸覺(jué)、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾”實(shí)證暴聾；實(shí)邪上壅于耳，清竅閉塞虛證漸聾；年老精

35、衰氣虛，腦海失充3、重聽(tīng)：年老腎之精氣虛衰（二）問(wèn)目1、目痛：紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等微痛并感干澀陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏視物不清（視力減退）雀盲每至黃昏視物不見(jiàn)歧視視一為二七、問(wèn)飲食口味（一）口渴與飲水： 1 、口不渴：多見(jiàn)于寒證、濕證 2 、口渴多飲：伴壯熱、口渴喜冷飲陽(yáng)明經(jīng)證伴小便量多，體漸瘦消渴病 3 、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營(yíng)血證渴欲飲但水入即吐：飲停于胃渴但欲漱水不咽：內(nèi)有瘀血（二）食欲與食量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運(yùn)納少脾虛；納呆濕邪困脾2、厭食：食積“傷食必惡食”厭油膩濕熱妊婦胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不

36、足5、偏嗜食物：小兒蟲(chóng)積等6、除中：脾胃之氣將絕( 三）問(wèn)口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊(yùn)脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲六、問(wèn)睡眠（一）失眠：難入睡淺睡眠早醒多夢(mèng)心腎不交，虛火上擾煩躁多夢(mèng)，難入睡心脾兩虛，血不養(yǎng)心淺睡眠，早醒膽郁痰擾，神志不寧易驚醒，口苦食滯胃脘，上干心神腹脹，難入眠“胃不和則臥不安”（二）嗜睡：氣虛痰濕陽(yáng)衰飯后易困氣虛，陽(yáng)虛易困倦，體胖脘痞痰濕困脾精神極度疲乏，似睡非睡心腎陽(yáng)衰八、 問(wèn)二便（一）問(wèn)大便1、便次異常（1）便秘秘結(jié)不通或排便時(shí)間延長(zhǎng)熱秘：熱傷津液冷秘：陰寒凝滯氣秘：氣虛無(wú)力

37、推動(dòng)虛秘：血虛腸道失潤(rùn)（2）泄瀉脾失健運(yùn)，水走腸間水樣泄：脾失健運(yùn)五更泄：腎陽(yáng)虧虛，命門火衰，脾土失溫濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊(yùn)問(wèn)大便2、便質(zhì)異常完谷不化大便中有較多未消化的食物脾腎陽(yáng)虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào)大便時(shí)干時(shí)稀，稠結(jié)不爽肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便大便中夾有膿血粘液痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損問(wèn)大便3、排便感異常肛門灼熱大腸濕熱里急后重痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯排便不爽肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減濕熱蘊(yùn)結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉腎陽(yáng)虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷（二）問(wèn)小便1、尿量異常：（1）尿量增多虛實(shí)證氣不化津消渴證腎虛（2）尿量減少里熱證熱盛傷津水腫病肺、脾、腎功能

38、失常2、尿次異常（1）小便頻數(shù)下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點(diǎn)滴而出為癃；點(diǎn)滴不出為閉虛證：陽(yáng)虛氣化無(wú)力，開(kāi)合失司實(shí)證：瘀血、結(jié)石阻塞3、排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約九、問(wèn)經(jīng)帶十、問(wèn)小兒第四章切診基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室陳啟松脈診簡(jiǎn)史1、扁鵲：已將脈診用于臨床實(shí)踐2、 內(nèi)經(jīng)： “三部九候論” “獨(dú)取寸口”3、張仲景：“平脈辨證”4、王叔和：著脈經(jīng) ，記載 24 種脈象5、李時(shí)珍：著瀕湖脈學(xué) ，記載 27 種脈象6、周學(xué)霆：著三指禪 ，以

39、緩脈為權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)7、黃宮繡：著脈理求真8、趙紹琴：著文魁脈學(xué)一、脈象形成的原理1、心臟是形成脈象的主要臟器“心主血，其充在脈”“心藏脈、脈舍神”2、氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)“氣為血帥，血為氣母”“氣行則血行”“脈不自行，隨氣而至，氣動(dòng)脈應(yīng)”3、其他臟腑與脈象形成的關(guān)系肺主氣，朝百脈脾主運(yùn)化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；“脈以胃氣為本”肝主藏血，調(diào)節(jié)血量腎藏精，為元?dú)庵?，是臟腑功能的動(dòng)力源泉二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法） ：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽(yáng)、太蹊二、診脈的部位和方法3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動(dòng)脈。又稱“氣口”“脈口”寸口脈象為什

40、么能反映五臟六腑的病變？“獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”“氣口何以獨(dú)為五臟主？”寸口診法原理寸關(guān)尺的定位?1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記?2、再定寸、尺：關(guān)前為寸關(guān)后為尺寸口與臟腑相配?配屬原理：1、上競(jìng)上，下競(jìng)下：恰似一個(gè)倒立的人形難經(jīng) ?十八難： “上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”2、表里配：根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相表里的關(guān)系配屬肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理寸口與臟腑配屬的原理?左手右手心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）陰、血、精陽(yáng)、氣寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理?1、此配屬

41、符合五行的原理：?2、符合陰陽(yáng)（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽(yáng)；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰左為心肝腎，右為肺脾命脈診的方法和注意事項(xiàng)?1、平息和體位?平息： “人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)閏以太息，命曰平人”?體位：坐位臥位?與心臟等高?2、診脈時(shí)間：平旦為佳，安靜診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對(duì)脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法1、舉：輕取2、按：重取3、尋：中取循法、推法、總按、單按總按單按錯(cuò)誤的診脈手法三、脈象的要素及平脈特征（一）構(gòu)成脈象的八個(gè)要素脈位：脈管的淺深至數(shù)：脈搏的頻率脈長(zhǎng)：脈動(dòng)的范圍

42、長(zhǎng)短脈力：脈搏的強(qiáng)弱脈寬：脈管的粗細(xì)流利度：脈來(lái)的通暢程度緊張度：脈管的弛緩程度均勻度：脈動(dòng)的節(jié)律（二）平脈平脈既正常脈象的特點(diǎn)1、胃：脈來(lái)從容、和緩、流利“脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病” “無(wú)胃為死”素問(wèn) ?玉機(jī)真臟篇2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至。”3、根：尺脈沉取有力，按之不絕“寸關(guān)雖無(wú)，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！泵}經(jīng)平脈的形象脈位：不浮不沉，中取即得脈數(shù)：一不快不慢，一息四至脈勢(shì)：從容和緩，應(yīng)指有力脈形態(tài)：不大不小，不滑不澀脈律：均勻無(wú)歇止脈象的生理變異課堂小結(jié)：?1、部位：寸、關(guān)、尺?2、指力：舉、按、尋?3、平脈：胃、神、根四、常見(jiàn)脈象

43、及臨床意義1、浮脈、沉脈2、遲脈、數(shù)脈3、洪脈、細(xì)脈4、長(zhǎng)脈、短脈5、虛脈、實(shí)脈6、滑脈、澀脈7、弦脈、緊脈8、結(jié)脈、代脈、促脈 1 、浮脈【脈象特征】輕取即得，重按反減舉之有余，按之不足崔氏脈訣： “浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木?！痹\宗三昧： “浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空”脈位分類浮脈【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽(yáng)外越）脈理：1）主表證外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮2）主里虛久病精氣衰竭，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越?！叭锏弥畱?yīng)無(wú)恙，久病逢之確可驚”二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無(wú)根 2 、沉脈【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得舉之不足，按之有余瀕湖脈學(xué)“如石投水，必

44、極其底。 ”脈訣匯辨“有深深下沉之勢(shì)”脈訣刊誤“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也。 ”脈位分類沉脈【臨床意義】里證常見(jiàn)于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等沉而有力里實(shí)：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽(yáng)氣伏郁）沉而無(wú)力里虛：陽(yáng)氣虛不能升舉3、遲脈【脈象特征】脈來(lái)遲緩，一息不足4 至（一分鐘不滿60 次）脈訣匯辨： “往來(lái)遲緩，三至一息”診家樞要： “遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”脈率分類遲脈【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實(shí)證1）主寒證有力為實(shí)寒；無(wú)力為虛寒實(shí)寒：寒邪凝滯，陽(yáng)氣失于宣通虛寒：陽(yáng)氣虛弱失于溫運(yùn)凡陽(yáng)虛不足，命門

45、火衰者，多見(jiàn)遲而無(wú)力之脈。癥見(jiàn)畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐冷涎等“作者臨床常見(jiàn)五更泄，多見(jiàn)遲而無(wú)力的脈象，特別是兩尺尤甚， 以四神丸補(bǔ)命門火，溫脾陽(yáng)。”劉冠軍脈率分類遲脈2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯多見(jiàn)于里熱實(shí)證。 （陽(yáng)明腑實(shí)證、腸傷寒、腦膜炎等）四診抉微“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！眰摗瓣?yáng)明病，脈遲，有潮熱者，可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”劉冠軍 4 、數(shù)脈【脈象特征】脈來(lái)急促，一息56 至瀕湖脈學(xué)： “一息六至，脈流薄疾

46、”脈訣啟悟： “不似滑脈之往來(lái)流利，動(dòng)脈之厥厥動(dòng)搖，疾脈之過(guò)于急疾。”脈率分類數(shù)脈【臨床意義】主熱證，亦主虛證1）主熱證因熱迫血妄行，故脈數(shù)凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見(jiàn)數(shù)脈難經(jīng)九難 ： “數(shù)則為熱”脈藥聯(lián)珠： “凡數(shù)脈總由火毒”2）主虛證精血耗損，元?dú)馓澨?，脈來(lái)虛數(shù)。多見(jiàn)于虛勞日久之人 5 、洪脈【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來(lái)盛去衰診家正眼： “洪脈極大，狀若洪水，來(lái)盛去衰，滔滔滿指?！睘l湖脈學(xué)： “洪脈來(lái)時(shí)拍拍然，去衰來(lái)盛似波瀾”脈理求真： “洪脈既大且數(shù)”脈的寬度分類洪脈【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來(lái)洪洪大有力，此為太過(guò)，多為里熱

47、熾盛，必伴見(jiàn)壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等。傷寒論： “大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之”金匱要略： “腸癰者脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也?！泵}的寬度分類洪脈亦主虛證：若洪大無(wú)力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽(yáng)將欲外越之兆。凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽(yáng)散之危重證候。 6 、細(xì)脈【脈象特征】脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕脈經(jīng)： “細(xì)脈，小大于微，常有，但細(xì)耳”診家正眼： “細(xì)直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微”瀕湖脈學(xué)： “小于微而常有，細(xì)直而軟，若絲線之應(yīng)指”脈的寬度分類細(xì)脈【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來(lái)細(xì)而無(wú)力

48、凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽(yáng)虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見(jiàn)到細(xì)脈脈訣刊誤： “主血少氣衰”傷寒論： “手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”脈的寬度分類細(xì)脈2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細(xì)凡濕邪傷人，或內(nèi)困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，?？梢?jiàn)到細(xì)脈金匱要略： “太陽(yáng)病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細(xì)者，此名濕痹”診宗三昧“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細(xì)脈”7、微脈【脈象特征】極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無(wú)主?。簹庋撋?，陽(yáng)氣衰微正氣將絕，鼓動(dòng)無(wú)力，故脈微欲絕傷寒論： “少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，通脈四逆湯主之”診家樞要： “微，為氣血俱虛之候，為崩漏敗血不止，為少氣”

49、8、散脈【脈象特征】浮大無(wú)根，應(yīng)指散漫，按之消失【臨床意義】為元?dú)夂纳?，臟腑精氣欲絕瀕湖脈學(xué)： “至數(shù)不齊，渙散不收”診宗三昧： “其脈散者死”脈理：陰衰陽(yáng)消，心氣不能維系血液運(yùn)行9、虛脈【脈象特征】舉之無(wú)力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無(wú)力脈的總稱脈經(jīng)： “虛脈，遲大而軟，按之無(wú)力，隱指豁豁然空”脈理求真： “浮大而軟，按之不振，如尋雞羽，久按根底不乏不散”三指禪： “虛脈大而松，遲柔少力充”脈力度分類虛證【臨床意義】主虛證血虛不能充盈，氣虛不斂而外張可見(jiàn)于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等診家樞要： “虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚”三指禪： “多因傷暑毒，亦或血虛空” 10 、實(shí)脈

50、【脈象特征】應(yīng)指幅幅，舉按皆然是一切有力脈的總稱瀕湖脈學(xué)“浮沉皆得大而長(zhǎng)，應(yīng)指無(wú)虛幅幅強(qiáng)”診宗三昧“實(shí)脈有力，長(zhǎng)大而堅(jiān)”脈經(jīng)“實(shí)脈，大而長(zhǎng)，微弦”脈力分類實(shí)脈【臨床意義】主實(shí)證邪盛正實(shí)，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實(shí)凡邪氣有余，陽(yáng)熱內(nèi)郁所致高熱譫語(yǔ)，腑實(shí)便堅(jiān)，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見(jiàn)實(shí)脈傷寒論“病人煩熱，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也，脈實(shí)者，宜下之”脈學(xué)正義“實(shí)主火熱有余之證，或發(fā)狂譫語(yǔ)，或陽(yáng)毒便結(jié)，或咽腫舌強(qiáng)，或脾熱中滿，或腰腹壅痛”11、滑脈【脈象特征】往來(lái)流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑診家正眼“滑脈替替，往來(lái)流利，盤珠之形，荷露之義”脈經(jīng)“與數(shù)脈相似”脈流利度分類滑脈【臨床意義】主痰飲、食滯、實(shí)

51、熱諸證1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內(nèi)，足使脈內(nèi)陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象素問(wèn)脈要精微論“滑為陰氣有余也”2）主食滯：宿食化熱，氣實(shí)血涌金匱要略“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，當(dāng)下之，宜大承氣湯”3）主實(shí)熱：正盛邪實(shí)，氣血涌盛傷寒論“傷寒脈滑而厥者，有里熱，白虎湯主之”脈流利度分類滑脈1）主婦人的孕脈：氣血充盛景岳全書(shū)“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕”脈訣“尺脈滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可別”2）見(jiàn)于正常人：滑緩為平人之常，多見(jiàn)于青壯年，尤以女性明顯景岳全書(shū)“若平人脈滑而和緩，此自營(yíng)衛(wèi)充實(shí)之佳兆” 12 、澀脈【脈象特征】往來(lái)艱澀，如輕刀刮竹瀕湖脈學(xué)“如雨沾砂，如病蠶

52、食葉”脈經(jīng)“細(xì)而遲，往來(lái)艱，或一止復(fù)來(lái)”脈流利度分類澀脈【臨床意義】主傷精、血少、痰食內(nèi)停，氣滯血瘀1）澀而無(wú)力傷精、血少多見(jiàn)于亡血，失精，閉經(jīng)，死胎，或精冷陽(yáng)萎金匱要略“男子脈浮弱而澀，為無(wú)子，精氣清冷”診家樞要“澀，為少血，為無(wú)汗，為血痹痛，為傷精”脈流利度分類澀脈2）澀而有力實(shí)證（痰食積滯、瘀血）氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢金匱要略“寸口脈浮而大，按之反澀，故知有宿食”主瘀血：凡胸痹、腹中積塊、癥瘕、痛經(jīng)、經(jīng)閉，及附件包塊、陳舊性宮外孕包塊等，可見(jiàn)之素問(wèn)脈要精微論“澀則心痛”13、長(zhǎng)脈【脈象特征】脈體較長(zhǎng)，超過(guò)寸關(guān)尺診家正眼： “長(zhǎng)脈迢迢，首尾俱端，直上直下，如循長(zhǎng)竿”瀕湖脈學(xué)： “

53、長(zhǎng)脈不大不小，迢迢自若，如循長(zhǎng)竿末梢，為平；如引繩，如循長(zhǎng)竿，為病”“過(guò)于本位脈名長(zhǎng)，弦則非然但緊張，弦脈與長(zhǎng)爭(zhēng)較遠(yuǎn)，良工尺度自能量?！泵}長(zhǎng)度分類長(zhǎng)脈【臨床意義】主陽(yáng)證、實(shí)證、熱證。多由邪氣盛實(shí)，正氣不衰，邪正搏擊所致脈長(zhǎng)而洪數(shù)陽(yáng)毒內(nèi)蘊(yùn)；為熱深、癲狂；脈經(jīng)： “浮洪大長(zhǎng)者，風(fēng)眩癲疾”脈長(zhǎng)而弦為肝氣上逆，氣滯化火素問(wèn)脈要精微論“長(zhǎng)則氣治”正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余14、短脈【脈象特征】只現(xiàn)于關(guān)部，它部不顯李中梓：“兩頭低而沉下，中間突而浮起”瀕湖脈學(xué)“不及本位，應(yīng)指而回，不能滿部”【臨床意義】短主氣病，有力為氣郁，無(wú)力為氣損氣郁不能展，氣虛不能鼓動(dòng)故脈短診宗三昧“胃氣厄塞，不能調(diào)暢百脈，

54、或因痰氣食積，阻礙氣道，所以脈見(jiàn)短澀之狀”15、弦脈【脈象特征】：端直以長(zhǎng)，如按琴弦脈經(jīng)“按之如弓弦狀”脈訣刊誤“狀若箏弦，從直中過(guò)，挺然于指下，曰弦”瀕湖脈學(xué)“如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦”脈的緊張度分類弦脈【臨床意義】：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等弦為肝脈，為氣機(jī)不暢之象凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見(jiàn)弦脈傷寒論“脈弦者，必兩脅拘急”金匱要略“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”“瘧脈自弦”內(nèi)經(jīng)“陽(yáng)弦頭痛，陰弦腹痛”16、芤脈【脈象特征】浮大中空，如按蔥管【臨床意義】失血脈理：陰血不能維陽(yáng)氣，陽(yáng)氣浮散金匱要略“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精”景岳全書(shū)“芤

55、脈為孤陽(yáng)脫陰之候，為失血脫血，為氣無(wú)所歸，為陽(yáng)無(wú)所附”17、緊脈【脈象特征】脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索脈經(jīng)“如切繩狀”診家正眼“緊脈有力，左右彈指，如絞轉(zhuǎn)索，如切緊繩”脈的緊張度分類緊脈【臨床意義】主寒證、痛證、宿食寒主收引，脈管內(nèi)縮故緊多見(jiàn)于寒邪內(nèi)侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽心腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等脈訣刊誤“緊為寒為痛”金匱要略“緊脈如轉(zhuǎn)索無(wú)常者，有宿食也”“緊脈，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也”18、緩脈【脈象特征】一息四至，來(lái)去有怠有二種意義1）脈管柔和，脈來(lái)和緩，有悠然之意。為有神，有胃之平脈2）脈管縱使緩，脈來(lái)懈怠脈經(jīng)“去來(lái)亦遲，小快于遲”主?。憾嘤善⑻摚驖裥袄ё?9、革脈【脈象特征

56、】中空外堅(jiān)，如按鼓皮瀕湖脈學(xué)“芤脈，弦而芤，如按鼓皮”醫(yī)學(xué)實(shí)在易“革脈外強(qiáng)”徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，內(nèi)虛外急”脈的緊張度分類革脈【臨床意義】亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等革為精氣內(nèi)虛，氣無(wú)所戀而浮越于外所致金匱要略“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”傷寒論“脈弦而大，弦則為減，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革”再生障礙性貧血常此類脈，脈形闊大，按之中空，為高度貧血征象。此外，腫瘤，肝硬化等亦可見(jiàn)之。芤脈與革脈的比較二脈均為中空外強(qiáng)脈，主里虛陽(yáng)無(wú)所附芤脈：皮軟而中空，主失血或失血先兆革脈：皮硬而中空，主精虧虛寒20、牢脈【脈象特征】實(shí)大弦長(zhǎng)，沉取始得，堅(jiān)著不移李中梓：“牢有二義，堅(jiān)

57、牢固實(shí)之義，又深居在內(nèi)之義”脈說(shuō)： “沉而有力，勁而不移，實(shí)大弦長(zhǎng)，牢之體也”【臨床意義】陰寒內(nèi)盛，疝氣癥瘕脈理：陰寒內(nèi)積，陽(yáng)氣沉潛于下，故脈來(lái)沉而實(shí)大弦長(zhǎng)。21、弱脈【脈象特征】極軟而沉細(xì)脈經(jīng)： “弱脈極軟而沉細(xì)，按之欲絕指下”脈理求真： “沉細(xì)軟弱，舉之如無(wú)，按之乃得”脈力分類弱脈主?。褐麝?yáng)氣虛衰或氣血俱虛陽(yáng)虛不能溫運(yùn)，鼓動(dòng)無(wú)力多見(jiàn)于元?dú)馓摵?，?yáng)氣衰微之人。癥見(jiàn)面白肢冷氣短少力，驚恐自汗，筋骨痿弱，遺精泄瀉等。診家正眼： “弱為陽(yáng)陷，真氣衰弱”金匱要略： “男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也。”22、濡脈【脈象特征】浮而細(xì)軟，如絮浮水脈經(jīng)“極軟而浮細(xì)”滑伯仁“濡無(wú)力也，虛軟無(wú)力，應(yīng)手散細(xì)，如

58、棉絮之浮水中，輕手乍來(lái)，重手即去”診家正眼“必在浮候，見(jiàn)其細(xì)軟，若中候沉候，不可得而見(jiàn)也”濡脈【臨床意義】：主諸虛，又主濕凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見(jiàn)濡診家樞要： “濡，為氣血俱足之候，為血少，為無(wú)血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹”略談色脈診： “濡脈多為濕邪盛的反映，正因?yàn)殄γ}主濕邪， 所以凡患身體困倦，肌膚浮腫，以及瘡瘍癬疥等，脈來(lái)多濡，按如泥漿而不爽也”23、伏脈【脈象特征】比沉脈更深，需重按著骨始可得，甚至伏而不現(xiàn)診家正眼“推筋著骨，得始其形”【臨床意義】邪閉、厥病、痛極（伏而有力）多因邪氣內(nèi)伏，脈氣不得宣通所致如氣閉、寒閉、熱閉、火閉、痛極、霍亂等可見(jiàn)伏而無(wú)力氣血虧損，陰枯陽(yáng)竭，“心衰脈伏”24、動(dòng)脈【脈象特征】脈動(dòng)如豆，見(jiàn)于關(guān)部脈經(jīng)“動(dòng)脈見(jiàn)于關(guān)上，無(wú)頭尾，大如豆，厥厥動(dòng)搖”【臨床意義】多見(jiàn)于驚恐、疼