標(biāo)準(zhǔn)化病人在牙體牙髓病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用

1、標(biāo)準(zhǔn)化病人在牙體牙髓病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用孫繼軍 王愛(ài)芹 李言君(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔內(nèi)科 山東濱州256600) 【中圖分類(lèi)號(hào)】r781.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 (2011) 23-0085-02 【摘要】標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient sp)的應(yīng)用在口腔內(nèi)科尚屬探索階段， 木文從sp志愿者的選擇、培訓(xùn)、考核的具體方法、sp劇木的編寫(xiě)和完善、sp在 牙體牙髓病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用等幾個(gè)方面，總結(jié)了 sp在牙體牙髓病學(xué)臨床教 學(xué)中的優(yōu)勢(shì)?！娟P(guān)鍵詞】牙體牙髓病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床教學(xué)the application of standardized pati

2、ent during endodontic clinical probationteachingsun ji-jun , wang ai-qin, li yangjun.binzhou medical university school of dentistry, binzhou 256600, chinaabstract the application of standardized patient(sp)has not been widely used in department of oral medicine.this article summarized some experienc

3、es of using sp in endodontic clinical probation teaching such as choice and training sp, the writing of scenario.we con eluded that the use of sp had irreplaceable adva ntages.key words en dod on tics sta ndardized patie nt clin ical teachi ng牙體牙髓病學(xué)常用的教學(xué)方法是以理論課為主，輔以實(shí)驗(yàn)室仿頭模操 作練習(xí)和典型病例見(jiàn)習(xí)示教。傳統(tǒng)的觀摩式臨床見(jiàn)習(xí)方法往

4、往是老師對(duì)患者進(jìn)行 問(wèn)診、檢查、做出診斷，學(xué)牛則是被動(dòng)的學(xué)習(xí)、模仿，沒(méi)有切身體驗(yàn)的經(jīng)歷。近 年來(lái)，由于高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴(kuò)大，在校學(xué)生人數(shù)急劇增加，使得教學(xué)資源格外 緊缺；隨著患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，有權(quán)拒絕作為教學(xué)對(duì)象，使得學(xué)牛臨床見(jiàn)習(xí)的 機(jī)會(huì)越來(lái)越少。而h大多數(shù)臨床見(jiàn)習(xí)的時(shí)間是預(yù)定的，但是病人是隨機(jī)的，見(jiàn)習(xí) 當(dāng)天病人的數(shù)目、病種的類(lèi)型都無(wú)法控制，很難達(dá)到良好的教學(xué)效果。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient sp) 乂稱模擬病人、病人演員或病 人指導(dǎo)者，指經(jīng)過(guò)訓(xùn)練能恒定、逼真地模仿臨床病人情況，在臨床技能考試中扮 演病人、教師和評(píng)估者等多重角色的人，可用于對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能的教學(xué)、評(píng)

5、估 以及職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)門(mén)。sp的應(yīng)用在口腔內(nèi)科尚屬探索階段，我院自2008年起 將sp應(yīng)用于牙體牙髓病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)帶教中，取得了滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)進(jìn)行相 關(guān)介紹和總結(jié)，希望可以對(duì)從事口腔內(nèi)科教學(xué)的同行有一定的借鑒和參考作用。一、sp的選擇sp的主要工作是角色扮演，他們能夠表現(xiàn)出真正病人的反應(yīng)，可以向 學(xué)生提供模擬病情和口腔檢查，同時(shí)可以在學(xué)生的具體操作過(guò)程中進(jìn)行及時(shí)的指 導(dǎo)，具有良好的表演能力、溝通能力和教學(xué)能力。由于要在規(guī)定吋間內(nèi)多次重復(fù) 相同的病例劇本，sp應(yīng)具有良好的體力、記憶力、注意力，并且守時(shí)、可靠， 能夠滿足角色對(duì)年齡和性別的需要2。按照自愿和擇優(yōu)的原則，根據(jù)sp的要求，我們從口腔學(xué)院

6、一、二年級(jí) 的研究生中挑選10名同學(xué)，利用業(yè)余吋間進(jìn)行培訓(xùn)。二、sp的培訓(xùn)培訓(xùn)教師對(duì)研究生講解sp的由來(lái)，特別強(qiáng)調(diào)sp是起到扮演病人、指 導(dǎo)者、考核者的作用，要求sp牢固樹(shù)立這個(gè)觀念，并按這些要求去訓(xùn)練自己， 做到迅速適應(yīng)各種病人角色，并能做到以公平、公正的態(tài)度對(duì)待每一位學(xué)生。具 體的培訓(xùn)方法是：首先sp在培訓(xùn)教師的指導(dǎo)下理解、熟悉23個(gè)病例劇本，劇本中的 一部分內(nèi)容是需要sp記憶的，例如熟記病史、臨床表現(xiàn)、所需輔助檢查和陽(yáng)性 體征、詢問(wèn)項(xiàng)目的正確表達(dá)，掌握各種病例的模仿要點(diǎn)。這部分內(nèi)容主要考察學(xué) 生采集病史和與病人溝通的能力，以對(duì)話的形式表現(xiàn)出來(lái)。要求sp的語(yǔ)言盡可 能貼近生活，避免使用醫(yī)學(xué)

7、術(shù)語(yǔ)，例如：sp在模擬急性牙髓炎病例劇本（表1） 時(shí)，要說(shuō)“半邊臉疼”、“扯得半邊腦袋疼”，不能說(shuō)“疼痛向同側(cè)頜面部放射”。 還有一部分內(nèi)容是需要sp通過(guò)表情、語(yǔ)言和軀體反應(yīng)表達(dá)出來(lái)的，例如癥狀和 體征。sp通過(guò)觀摩臨床真實(shí)、典型病例，感受真實(shí)病人的情感、語(yǔ)言和肢體語(yǔ) 言，使自己能夠惟妙惟肖的扮演病人。其次利用教學(xué)錄像、仿頭模型等教學(xué)手段，學(xué)生之間相互提問(wèn)、討論，教師答疑， 鞏固所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，掌握病種的癥狀和體征，使sp在扮演病人的同吋扮 演教師，也就是可以對(duì)學(xué)生的問(wèn)診、檢查等進(jìn)行合理引導(dǎo)、正確指導(dǎo)。最后，sp兩人為一組，輪流扮演學(xué)生，模擬臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程，根據(jù)不同 的病例劇本演示不同的場(chǎng)景

8、，每次35分鐘，培訓(xùn)教師要及吋觀察sp表演是否 忠于劇本要求，語(yǔ)言和肢體語(yǔ)言是否恰當(dāng)，能否根據(jù)學(xué)生的問(wèn)診判斷其問(wèn)診內(nèi)容 是否必要、有否漏問(wèn)，學(xué)生的口腔檢查方法是否正確并適時(shí)指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)該怎么做, 并根據(jù)相應(yīng)的檢查表演出正確的陽(yáng)性體征。例如sp在模擬急性根尖周炎病例劇 本時(shí)，如學(xué)生做叩診檢查，sp要注意學(xué)生是否給病人交代檢查的目的，是否先 叩正常對(duì)照牙再叩病源牙，當(dāng)學(xué)生檢查正常牙吋，sp應(yīng)搖頭示意無(wú)不適；當(dāng)學(xué) 生檢查病源牙時(shí)，sp要捂腮，皺眉，發(fā)出呻吟聲，表演出痛苦狀。檢查結(jié)束后， sp要提問(wèn)學(xué)生叩診結(jié)果的表示方法，特別叮囑學(xué)生不要忘記叩診分為水平向和 垂直向兩種，并對(duì)學(xué)生在叩診過(guò)程中的整體表現(xiàn)給

9、予總結(jié)和指導(dǎo)。總之，sp通過(guò)培訓(xùn)要做的以下幾點(diǎn)：避免受背景知識(shí)影響，表演要 忠實(shí)于案例，應(yīng)按照疾病特點(diǎn)及培訓(xùn)教師要求來(lái)表演，除非培訓(xùn)教師另有指示, 絕對(duì)不可自行更改、刪除或增加癥狀或社會(huì)經(jīng)歷。冋饋適當(dāng)，應(yīng)提供有用且能 促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的冋饋，對(duì)于學(xué)生無(wú)法進(jìn)行的事項(xiàng)，不要給予負(fù)面回饋，也不要挑 小毛病?！氨３种辛ⅰ?，避免使用判斷性的語(yǔ)句3。三、sp病例劇本的產(chǎn)生和完善培訓(xùn)教師選擇牙體牙髓病學(xué)簾見(jiàn)病和多發(fā)病編寫(xiě)典型病例劇本，劇本 應(yīng)便于模擬，區(qū)分難易，有利于學(xué)生問(wèn)診技能的逐步提高；同時(shí)，劇本設(shè)計(jì)應(yīng)使 學(xué)生做岀明確診斷，不能模棱兩可，更不能有錯(cuò)誤的表述。我們?cè)O(shè)計(jì)的劇本有近 30個(gè)，涉及牙體牙髓病學(xué)中的顒

10、病、牙髓病、根尖周病、牙體硬組織的非翻性 疾病等多個(gè)方面。在編寫(xiě)劇本吋，有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和對(duì) 診斷有重要意義的內(nèi)容在劇本中有明確的規(guī)定，sp不能隨意改動(dòng)；與疾病診斷 無(wú)特定關(guān)系的某些既往史、個(gè)人史、家族史則給予sp定的靈活度4。在劇本的應(yīng)用過(guò)程中培訓(xùn)教師也在不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并進(jìn)行不斷改進(jìn)。四、sp的評(píng)估作用sp作為評(píng)估者有一定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)包括：?jiǎn)栐\內(nèi)容、問(wèn)診技巧和 臨床檢查、診斷、鑒別診斷和治療設(shè)計(jì)。問(wèn)診內(nèi)容按照病史采集的要求，包括與 疾病有關(guān)的各種誘發(fā)因素、疾病主要癥狀、伴隨癥狀、疾病發(fā)生、演變、就診和 用藥情況以及與病情有關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史。問(wèn)診技巧包括收集資

11、料的 技巧和交流的技巧、提問(wèn)要求有條理、有系統(tǒng)、時(shí)間安排得當(dāng)、交流中要避免使 用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、言語(yǔ)得體、舉止大方、態(tài)度和藹、耐心細(xì)致、尊重病人、能夠建立 良好的醫(yī)患關(guān)系。每一部分均有細(xì)化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并將其分值化，用表格的形式 以便于sp執(zhí)行。五、sp的考核sp培訓(xùn)結(jié)束后，我們組織三批共30名實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)每位sp進(jìn)行模擬病 例問(wèn)診和檢查，然后sp對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、評(píng)估，由培訓(xùn)教師和專家 組成考核組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，對(duì)同一問(wèn)診學(xué)生進(jìn)行評(píng)分，考核組和sp評(píng)分結(jié)果進(jìn) 行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，結(jié)論應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；同吋讓學(xué)生針對(duì)sp的教學(xué)進(jìn)行評(píng)估，內(nèi) 容包括態(tài)度是否認(rèn)真，表演是否逼真，評(píng)估是否客觀、正確，是否具有一定

12、的應(yīng) 變能力等等，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果和學(xué)生的評(píng)估決定sp是否合格5。六、sp在牙體牙髓病學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用我們從2008年開(kāi)始，除傳統(tǒng)觀摩式見(jiàn)習(xí)帶教模式外，每周由我們培訓(xùn) 的研究生sp按照設(shè)計(jì)好的病例劇本進(jìn)行2學(xué)吋的問(wèn)診、查體，每次涉及牙體牙 髓病學(xué)不同的疾病。學(xué)生普遍反映，這種帶教模式增加了見(jiàn)習(xí)的興趣，可以主動(dòng)參與見(jiàn)習(xí) 過(guò)程，學(xué)生通過(guò)sp的評(píng)估和指導(dǎo)，按照劇本反復(fù)訓(xùn)練，問(wèn)診水平有了很人的提 高；學(xué)生在不知不覺(jué)中學(xué)會(huì)了如何采集病史資料，如何介紹自己，如何獲得病人 的信任，鍛煉了醫(yī)患溝通能力。應(yīng)用sp進(jìn)行口腔檢查訓(xùn)練，學(xué)生可以在sp上反 復(fù)練習(xí)，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的sp可以不厭其煩的鼓勵(lì)學(xué)生不斷操作，并給予指導(dǎo)

13、，糾正 錯(cuò)誤，做岀正確評(píng)價(jià)。這種在“真人”身上的見(jiàn)習(xí)更加接近于臨床，緩解了學(xué)生 面對(duì)真正患者的緊張情緒，為下一步的實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。各實(shí)習(xí)單位反饋的意見(jiàn)表明采用sp臨床見(jiàn)習(xí)模式后，學(xué)生的“膽子” 大了，自信心強(qiáng)了，問(wèn)診水平明顯提高，醫(yī)患矛盾減少，學(xué)生適應(yīng)臨床能力顯著 提高。當(dāng)然，sp也有自身的不足，sp本身不是真正的病人，雖然經(jīng)過(guò)培訓(xùn), 但仍不能模仿病人的所有癥狀和體征；而且sp模仿的都是典型病例，但在臨床 實(shí)際工作中，經(jīng)常遇到的是復(fù)雜病例；sp的培訓(xùn)、選拔需要大量的人力、物力 和吋間等6。但sp作為一種新型教學(xué)途徑引入牙體牙髓病教學(xué)，確實(shí)取得了 滿意的效果，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足，值得推廣。表1急性牙髓炎的病例劇本參考文獻(xiàn)楊耀防，涂明華，占永平.標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)與臨床技能多站考試應(yīng)用j1.醫(yī) 學(xué)教育探索，2003, 2(1)： 23-25.2 chesser am, laing mr, miedzybrodzka zh, et al factor analysiscan be a useful stan dard sexi ng tool in a high stakes osce assessme ntj med educ, 2004, 38(8)： 825-831.3 姚厚山，王