危急值PDCA案列分析

1、“危急值”執(zhí)行情況持續(xù)改進(jìn)案列一、問題聚焦1、 在月質(zhì)控檢查 2018 年 3 月等；遂立即要求該科室整改。2、 目前雖未造成醫(yī)療事故及嚴(yán)重后果、糾紛等，但存在極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；由上述執(zhí)行情況 來看，加強(qiáng)危急值管理工作已迫在眉睫。3、 加強(qiáng)危急值管理的原因：1）、 危急值這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)是指該患者可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需及 早的干預(yù)及治療；2）、 我院自 2015 年制定危急值制度及危急值范圍以來，并在逐漸強(qiáng)化危急值管理，努力以及時(shí)處理、高效服務(wù)、有效溝通為管理目標(biāo)，來不斷促進(jìn)我院危急值管理持續(xù)改進(jìn)。二、針對(duì)上述危急值執(zhí)行情況出現(xiàn)的問題，建立 QC 小組，QC 小組成員如下：業(yè)務(wù)

2、院長(zhǎng)兼醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)劉耀輝擔(dān)任 QC 小組組長(zhǎng)，小組成員：王登、李曉英、楊歐、康剛才、楊靖、王 興國(guó)、陳萍以 QC 小組通過 PDCA 進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。三、PDCA 循環(huán)：P（計(jì)劃）（一）確立工作目標(biāo)及整改措施：1、通過多種途徑質(zhì)量管理，加強(qiáng)危急值督查；2、針對(duì)危急值出現(xiàn)的問題制定不同層面的整改措施；（二）工作進(jìn)度安排：1、 問題查找階段：2018 年 1 月-2018 年 3 月，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行月質(zhì)控檢查，并對(duì)危急值執(zhí)行情 況較差的科室臨時(shí)專項(xiàng)抽查；找出我院危急值問題薄弱環(huán)節(jié)。2、 匯總階段：危急值問題匯總并進(jìn)行原因分析及整改措施；3、 實(shí)施階段：4-6 月根據(jù)整改方案進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、提高。D（實(shí)施）按

3、照工作進(jìn)度安排，具體開展情況如下：1、圖一圖二為了解我院目前危急值運(yùn)行過程存在的問題，抽查我院 2018 年 1 月-2018 年 3 月 90 份，匯總問題及問題出現(xiàn)頻率如下（見圖一、圖二、圖三）；問題份數(shù)占每月抽查總份數(shù)面積圖圖三2、根據(jù)以上檢查數(shù)據(jù)及出現(xiàn)問題頻率，目前我院在危急值主要存在的問題，現(xiàn)用魚骨圖進(jìn) 行原因分析（見圖四）。圖四3、圖五針對(duì)危急值出現(xiàn)的問題制定出的不同層面的整改措施（見圖五）。原因?qū)用婢唧w原因整改措施1、制度、流程存在不通暢等 調(diào)查危急值制度、流程不通暢制度層面院級(jí)層面特殊情況2、個(gè)別科室工作量大1、未針對(duì)危急值項(xiàng)目病程記 錄未重點(diǎn)監(jiān)管原因，及時(shí)整改；查找個(gè)別科室危

4、急值運(yùn)行過程中的問題制定監(jiān)管計(jì)劃，對(duì)問題科室進(jìn)2、醫(yī)療質(zhì)量檢查中危急值病 行重點(diǎn)監(jiān)管程記錄不好監(jiān)督1、未對(duì)本科室危急值進(jìn)行總結(jié)2、未對(duì)本科室常見危急值進(jìn) 要求各科室進(jìn)行總結(jié)分析、培科室層面醫(yī)務(wù)人員行培訓(xùn)3、未統(tǒng)一本科室危急值處置 規(guī)范1、 對(duì)危急值患者處置重視程 度不夠2、 對(duì)危急值相關(guān)病程記錄書訓(xùn)，并進(jìn)行同質(zhì)化管理加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、考核寫規(guī)范不了解4、根據(jù)以上問題經(jīng) QC 小組討論決定：整改目標(biāo)設(shè)定如下：1）、根據(jù)“二級(jí)甲等專科醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則”要求，有醫(yī)務(wù)科牽頭進(jìn)一步加強(qiáng)危急值督查，細(xì)化危急值管理；2）、在臨床科室規(guī)范危急值登記，并將處置結(jié)果及時(shí)規(guī)范的記錄在病程中； 3）、危急值 登記

5、本合格率 100%。C（檢查）1、圖六圖七2、3、4、危急值 2 季度抽查檢查問題匯總（見圖六、七）問題份數(shù)占每月抽查總份數(shù)面積圖統(tǒng)計(jì)問題出現(xiàn)次數(shù)（見圖八）2 季度危急值檢查出的各類問題與 1 季度的比較（見圖九）效果評(píng)價(jià)：1）取得的成績(jī)：通過 QC 小組活動(dòng)，小組成員學(xué)會(huì)了用 PDCA 的原理思考問題、解決問題；從以上圖表來看，現(xiàn)在危急值制度執(zhí)行情況較一季度明顯改善，取得該成績(jī)與醫(yī)務(wù)科高度 重視、監(jiān)管力度強(qiáng)化分不開。2）不足之處： a、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，但我院目前仍無危急值網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控提醒處置系統(tǒng)來使監(jiān)管進(jìn)一步加強(qiáng)；b、極少數(shù)科室科主任、醫(yī)師對(duì)危急值意義認(rèn)識(shí)不夠，還存在應(yīng)付了事的態(tài)度；c、從 2 季度危急值檢查出的問題占總問題百分比（見圖十）來看，2 季度危急值數(shù)據(jù)無單位問題較突出，進(jìn)一步反映出醫(yī)務(wù)人員住重視程度仍有待提高。圖十A（持續(xù)改