門診不合理用藥處方分析與對(duì)策

1、本科生畢業(yè)論文題 目： 門診不合理用藥處方分析與對(duì)策學(xué) 系： 中山大學(xué)新華學(xué)院藥學(xué)系 專 業(yè)： 藥 學(xué) 學(xué)生姓名： 廖卓* 學(xué) 號(hào)： 11071105 指導(dǎo)教師： 岑國(guó)*（主管醫(yī)師） 二一五年 四 月藥學(xué)本科畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）開(kāi)題報(bào)告中山大學(xué)新華學(xué)院 11藥學(xué)3班 廖卓* 論文（設(shè)計(jì)）題目：門診不合理用藥處方分析與對(duì)策一、題的目的、意義及相關(guān)研究進(jìn)展和自己的見(jiàn)解：1.選題的目的通過(guò)對(duì)我院門診不合理處方的情況統(tǒng)計(jì)和分析,了解本院門診處方不合理用藥情況,分析不合理處方產(chǎn)生的原因,為提高處方質(zhì)量水平,保障用藥的安全有效和合理提供參考。2.選題的意義2.1相關(guān)概念2.1.1處方用藥處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)

2、師和醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥師審核、調(diào)配、核對(duì),并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 處方是醫(yī)生對(duì)病人用藥的書面文件,是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù),具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任1。根據(jù)是否憑處方用藥,可將藥品的使用分為處方用藥和自我藥療兩種。處方用藥是依據(jù)處方的的要求,在藥品的種類,用量,用法給藥途徑等方面給予具體體現(xiàn)。2.1.2合理用藥合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)及理論為基礎(chǔ)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?其表現(xiàn)在給藥過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié),包括合理的藥物選擇、安全有效的藥品使用、合理藥品價(jià)格、適當(dāng)?shù)膭┝俊⑦m宜的給藥途徑、合理的聯(lián)合用藥、良好的病人依從性等各方面

3、2-4。2.1.3處方合理性我國(guó)處方管理辦法規(guī)定,處方的適宜要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：處方用藥指針相符,劑量和用法正確,選用劑型與給藥途徑合理,無(wú)重復(fù)給藥,沒(méi)有潛在的藥物相互作用和配伍禁忌,沒(méi)有用藥不適宜的情況。2.1.4.處方合理性與合理用藥的關(guān)系從邏輯上看,合理用藥大于處方合理性,即合理用藥既包括處方合理也包括患者用藥的合理性。因此,研究合理用藥既要從患者角度分析,也要從臨床治療的處方上進(jìn)行評(píng)價(jià),而處方合理性只需要從臨床角度進(jìn)行分析與判斷。2.2藥品的使用具有特殊性,受多種因素的影響藥品作為一種特殊的商品,具有消費(fèi)使用的專業(yè)性5,即醫(yī)師藥師在使用藥物時(shí)要用一點(diǎn)的專業(yè)知識(shí),才能做到合理用藥,隨著醫(yī)藥學(xué)

4、技術(shù)的發(fā)展,藥品的種類,劑型和規(guī)格越來(lái)越多,醫(yī)藥師和患者用藥有更多的選擇,以此藥品使用是個(gè)及其復(fù)雜的過(guò)程,受多方面因素的影響。2.3不合理用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重?fù)?jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的一份調(diào)查資料表明：全球明年約有近1/3患者因不合理用藥而死亡,我國(guó)不合理用藥現(xiàn)象普遍存在,據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬(wàn)人,臨床不合理用藥在我國(guó)占病例數(shù)的12%32%6。目前,我國(guó)6 000萬(wàn)殘疾人中1 /3為聽(tīng)力殘廢,其致聾原因60% 80%屬于氨基糖苷類抗生素使用不當(dāng)。而我國(guó)病人使用的藥物約有90%來(lái)自醫(yī)院7,若能大力推動(dòng)合理用藥,做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng),使用藥,則可減少70的浪費(fèi)和大量藥害。因此

5、,對(duì)醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀分析,尋求解決辦法顯得尤為重要2.4處方分析的必要性處方用藥的合理與否不僅會(huì)影響臨床治療的安全性,關(guān)系患者的身體健康個(gè)生命安全,同時(shí)也會(huì)影響醫(yī)療資源的利用及藥品費(fèi)用的支出8,9。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)是了解臨床用藥情況、促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的重要手段。衛(wèi)生部于2007年5月1日實(shí)施的處方管理辦法（簡(jiǎn)稱辦法）規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度。2010年2月10日,衛(wèi)生部又發(fā)布了醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（簡(jiǎn)稱規(guī)范）,對(duì)抽樣方法和抽樣率作了具體規(guī)定：門診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%,且每月點(diǎn)評(píng)處方不應(yīng)少于100張,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作。為考察新的處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范在醫(yī)院的

6、執(zhí)行情況,筆者對(duì)我院的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行回顧性總結(jié)分析,本研究根據(jù)該規(guī)定抽樣,然后以臨床用藥須知,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）,國(guó)家處方集,藥品說(shuō)明書等為依據(jù),對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,旨在了解我院門診處方藥物使用情況,分析不合理處方存在的問(wèn)題,以提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥,保障患者用藥安全。3目前的研究進(jìn)展：合理用藥要求患者接受的藥物適合患者的臨床需要,藥物的劑量符合他們的個(gè)體需要,療程足夠,藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉10,國(guó)際上主要通過(guò)改革衛(wèi)生服務(wù)體系來(lái)促進(jìn)合理用藥。在早期經(jīng)濟(jì)和科技的還不太發(fā)達(dá)的二十世紀(jì)中前期,主要是保障

7、藥物的可及性為目標(biāo),1977年WHO引入基本藥物的概念并開(kāi)始推動(dòng)建立和完善國(guó)家基本藥物政策（EDPs）,目的是通過(guò)有限數(shù)量的藥品改善藥品供應(yīng)處方,以降低費(fèi)用。直到八十年代中期,WHO推崇的基本藥物政策都強(qiáng)調(diào)提高安全有效藥物的遴選,采購(gòu)和銷售,但忽視了藥品使用中的實(shí)際使用質(zhì)量11,隨著醫(yī)藥學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷增多的藥品可及性也伴隨著更大的不合理使用風(fēng)險(xiǎn)。WHO在1985年召開(kāi)的內(nèi)羅華專家會(huì)議開(kāi)始關(guān)注用藥質(zhì)量和適宜性,提出包括基本藥物目錄,質(zhì)量監(jiān)督和合理處方行為等內(nèi)容的國(guó)家藥品政策12。1989年合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)（International network for the rational use o

8、f drugs,INRUD）成立,并提出一系列合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo),用藥指南和核心干預(yù)措施13。日前,世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了首個(gè)世界衛(wèi)生組織兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集（經(jīng)下簡(jiǎn)稱處方集）,包括 240 多種基本藥物治療 0 12 歲兒童疾患的信息,這意味著世界各地的執(zhí)行者將可獲得與這些兒童藥物有關(guān)的推薦用法、劑量、副作用及禁忌證等方面的標(biāo)準(zhǔn)信息。近年來(lái),許多國(guó)家都制定了自己的國(guó)家處方集,但迄今為止,并沒(méi)有出臺(tái)一份面向所有國(guó)家的兒童藥物使用綜合指南。新出臺(tái)的這一處方集,以全球現(xiàn)有最佳證據(jù)為基礎(chǔ),說(shuō)明了應(yīng)當(dāng)如何使用藥物治療特定病癥,如何服用藥物,以及服用多大的劑量,將有助于衛(wèi)生保健提供者對(duì)癥下藥,使用正確的配

9、方和劑量。處方集還特別說(shuō)明了兒童用藥要監(jiān)測(cè)的不良反應(yīng),若同時(shí)服用其他藥物時(shí)可能引起的藥物相互作用。在處方集制定過(guò)程中,確定了若干需要開(kāi)展更多研究的領(lǐng)域,以便為兒童提供療效更好的治療,如治療兒童肺炎的適當(dāng)抗生素和新生兒護(hù)理專用藥物14。2010年2月7日,衛(wèi)生部發(fā)布了由國(guó)內(nèi)百余名醫(yī)藥學(xué)專家歷時(shí)兩年編寫的中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）,用于指導(dǎo)臨床合理用藥。此次發(fā)布的中國(guó)國(guó)家處方集是國(guó)家藥物政策的重要體現(xiàn),所遴選的藥品品種涵蓋了國(guó)家基本藥物目錄,國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中的全部藥物和其他一些常用藥物,基本滿足了臨床常見(jiàn)病,多發(fā)病及重大,疑難,復(fù)雜疾病的搶救,治療需要。在編寫模式上處方集采取“以病帶

10、藥”的方式,以優(yōu)先使用基本藥物為藥物遴選原則充分結(jié)合各專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)際共識(shí),就臨床上常見(jiàn)的各個(gè)系統(tǒng)疾病用藥提出用藥原則和具體藥物治療方案；涉及基本藥物使用,盡量保持與國(guó)家基本藥物處方集的一致性15。 4自己的見(jiàn)解：根據(jù)目前所有研究情況,結(jié)合自己掌握的專業(yè)知識(shí),在大量查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況,對(duì)處方進(jìn)行分析,了解我院門診處方藥物使用情況,分析不合理處方情況（用法用量不當(dāng)、 藥物選擇不當(dāng) 、并用藥物過(guò)多、重復(fù)用藥、配伍聯(lián)用不當(dāng) 、溶媒選擇不當(dāng)）,不合理用藥的危害（至治療失敗、 易發(fā)生藥物不良反應(yīng)（身體健康）、易導(dǎo)致藥源性疾病 、導(dǎo)致患者心理上的不良影響 、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 、浪

11、費(fèi)醫(yī)藥資源 、對(duì)社會(huì)產(chǎn)生不利影響） 分析不合理處方產(chǎn)生的原因,并針對(duì)性的提出系統(tǒng)的解決方法,以提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥,保障患者用藥安全。二、課題的主要內(nèi)容：1.確立研究的內(nèi)容和重點(diǎn)分析影響因素集中收集國(guó)內(nèi)外有關(guān)合理用藥的相關(guān)文獻(xiàn)資料,包括期刊雜志論文并登錄世界衛(wèi)生組織（WHO）,合理用藥網(wǎng)絡(luò)（INRUD）和中國(guó)衛(wèi)生部等網(wǎng)站,獲取相關(guān)數(shù)據(jù)概念等。梳理處方用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)和影響因素,確定本研究的指標(biāo),同時(shí)確立本研究的重點(diǎn)分析的影響因素。2我院門診處方用藥現(xiàn)狀2.1一般資料 資料來(lái)源于我院2014年1月2014年10月,按 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范方法每月從門診x個(gè)科室隨機(jī)抽取xxx張?zhí)幏剑òㄗ再M(fèi)、各

12、級(jí)醫(yī)保、新農(nóng)合等處方）,xx個(gè)月共計(jì)xxx張?zhí)幏健?.2按標(biāo)準(zhǔn)分類分析對(duì)病人所使用藥品對(duì)照病癥和不合理用藥標(biāo)準(zhǔn)逐個(gè)進(jìn)行分析,2.3統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)并用Excell進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù),采用logistic回歸分析研究處方合理性的主要影響因素3分析不合理用藥的危害收集相關(guān)國(guó)內(nèi)外相關(guān)不合理用藥的文獻(xiàn)資料,結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí),從患者,公共衛(wèi)生,社會(huì)和諧等方面分析不合理用藥的危害。4分析處方不合理的主要影響因素參照臨床用藥須知,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）,中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）,處方管理辦法等有關(guān)法規(guī)性文件,結(jié)合自己所掌握的專業(yè)知識(shí),及導(dǎo)師指

13、導(dǎo),了解本院門診處方不合理用藥情況,分析不合理處方產(chǎn)生的原因。5.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在藥品使用和管理方面存在的主要問(wèn)題,提出相應(yīng)的政策建議通過(guò)對(duì)現(xiàn)狀研究和影響因素分析,總結(jié)在藥品使用方面存在的問(wèn)題,按照現(xiàn)行的法律法規(guī)提出相應(yīng)的政策建議。三、撰寫論文提綱：（一）前言（二）正文不合理用藥情況1.資料1.1數(shù)據(jù)來(lái)源1.2不合理用藥標(biāo)準(zhǔn)的確定1.2.1.用法用量不當(dāng) 1.2.2.藥物選擇不當(dāng) 1.2.3.并用藥物過(guò)多1.2.4.重復(fù)用藥1.2.5.配伍聯(lián)用不當(dāng) 1.2.6 溶媒選擇不當(dāng)2.分析方法3.結(jié)果4.分析不合理用藥的危害1.患者方面1.1.至治療失敗1.2.易發(fā)生藥物不良反應(yīng)（身體健康）1.3.易導(dǎo)致藥

14、源性疾病1.4.導(dǎo)致患者心理上的不良影響1.5.增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2.浪費(fèi)醫(yī)藥資源3.對(duì)社會(huì)產(chǎn)生不利影響不合理用藥的原因1.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性2.醫(yī)院管理漏洞引起不合理用藥3.醫(yī)師主觀或客觀因素促使不合理用藥的發(fā)生4.藥師服務(wù)未落到實(shí)處引起不合理用藥5.醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善和患者不合理的醫(yī)療需求6.社會(huì)監(jiān)督體制不夠完善引起不合理用藥不合理用藥的對(duì)策1.改革醫(yī)療衛(wèi)生體制2. 醫(yī)院管理與應(yīng)對(duì)3. 醫(yī)師準(zhǔn)則與自我完善 4 .藥師重要性認(rèn)識(shí)與窗口服務(wù) 5. 完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度,提高患者用藥常識(shí)6. 社會(huì)監(jiān)督四、完成期限和預(yù)期進(jìn)度：2014.7.152014.8.15 文獻(xiàn)檢索,確定研究方法和步驟,明確研

15、究思路2014.8.152014.9.15 定題2014.9.152014.10.15 開(kāi)題報(bào)告2014.10.152014.11.15 進(jìn)行處方統(tǒng)計(jì)并分析2014.11.152012.12.08 完成畢業(yè)論文初稿五、主要參考文獻(xiàn)（不少于15篇）參考文獻(xiàn)：1衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局.處方管理辦法（試行）S.衛(wèi)醫(yī)發(fā)200426號(hào),2004.2Ro Laing,HVe,D Ross Degnan. Tenrecommendations to improveuse of medicines in developing countriesJ.Health policy and planning,200

16、1,16(1):13203唐鏡波.醫(yī)療單位用藥調(diào)查方法選擇性用藥指標(biāo)合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)通訊中國(guó)年鑒M.北京:中國(guó)科學(xué)術(shù)出版社,1998.4唐鏡波,陳香譜,譚軍,等.合理用藥調(diào)研的國(guó)際指標(biāo)J中國(guó)藥房,1995,6（04）:5-7.5李曉鵬,我國(guó)藥品市場(chǎng)價(jià)格的政府監(jiān)管問(wèn)題探析D.北京:北京郵電大學(xué),2010.6田麗娟,于培明.我國(guó)不合理用藥原因分析及對(duì)策探討.中國(guó)藥房,2005,16(16):1204-1206.7胡晉紅. 醫(yī)院藥學(xué)M. 第2版,北京:人民軍醫(yī)出版社, 2002: 170。8World Health Organization Action programme on essential

17、 drugs.Guide to good prescribing: a practical manual (WHO/DAP/94.11)R.Geneva:World Health Organization,19949王愛(ài)榮,馮學(xué)山,龔幼龍,等.鄉(xiāng)村醫(yī)生處方行為分析J.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2000,14（11）:14-1610The rational use of drugs.World Health Assembly Resolution WHA39.27R.Geneval,World Heanth Organization,1985.11Quick JD,Laing RO,Ross-Degna

18、n DG.Intervention research to promote clinically cffcctive and economically efficient use of pharmaceuticals;the International network for Rational Use of drug JJournal of Clinical Epidemiology.1991;44,supp.ll;57S-65S.12The rational use of drugs.World Health Assembly Resolution WHA39.27R.Geneval,Wor

19、ld Heanth Organization,1985.13Ross-Degnan D.G, rt al. A strategy for promoting pharmaceutical use; the International Network for Rational Use of medicines;Core components.WHO Policy Perspectives on Medicines R.No.5.Geneva.200214 世界衛(wèi)生組織發(fā)布首個(gè)兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集J. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué). 2010(03)15 衛(wèi)生部發(fā)布中國(guó)國(guó)家處方集用于指導(dǎo)臨床用藥J. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué).

20、 2010(01)學(xué)生簽名： 年 月 日指導(dǎo)教師意見(jiàn)： 1、同意開(kāi)題（ ） 2、修改后開(kāi)題（ ） 3、重新開(kāi)題（ ） 指導(dǎo)教師簽名： 年 月 日表二 本科畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）過(guò)程檢查情況記錄表指導(dǎo)教師分階段檢查論文的進(jìn)展情況（要求過(guò)程檢查記錄不少于3次）：第1次檢查學(xué)生總結(jié)：（用小四號(hào)宋體,1.5倍行距打印或手寫,下同）指導(dǎo)教師意見(jiàn)：第2次檢查學(xué)生總結(jié)：指導(dǎo)教師意見(jiàn)：第3次檢查學(xué)生總結(jié)：指導(dǎo)教師意見(jiàn)：第4次檢查學(xué)生總結(jié)：指導(dǎo)教師意見(jiàn)： 學(xué)生簽名： 年 月 日指導(dǎo)教師簽名： 年 月 日總體完成情況指導(dǎo)教師意見(jiàn)：1、按計(jì)劃完成,完成情況優(yōu)（ ）2、按計(jì)劃完成,完成情況良（ ）3、按計(jì)劃完成,完成情況中

21、等（ ）4、基本按計(jì)劃完成,完成情況及格（ ）5、完成情況不及格（ ）指導(dǎo)教師簽名： 年 月 日表三 本科畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）成績(jī)?cè)u(píng)定表（試行）學(xué)生姓名學(xué)號(hào)專業(yè)成績(jī)優(yōu) 秀 良 好 中 等 及 格 不 及 格 比例成績(jī)分級(jí)（10090分）（8980分） （7970分）（6960分）（<60分）選 題 有相當(dāng)強(qiáng)的理論與實(shí)踐意義。選題有比較強(qiáng)的理論與現(xiàn)實(shí)意義。選題有一定的理論或?qū)嵺`意義。選題意義不大但無(wú)不妥之處。選題不當(dāng),沒(méi)有意義。20%創(chuàng) 新 與 論 證1.用新方法進(jìn)行調(diào)查研究,采用的資料較新,研究結(jié)果有獨(dú)創(chuàng)性。2.論證思路清楚,邏輯性強(qiáng)；專業(yè)知識(shí)比較扎實(shí)；遵守學(xué)術(shù)規(guī)范,研究所得結(jié)論可靠。1.研

22、究方法及視角有一定新意。2.論證思路較清楚,有一定的邏輯性；結(jié)論比較可靠。1.研究方法及視角均無(wú)創(chuàng)新,但尚能從他人的觀點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。2.論證基本清楚,結(jié)論有一定可靠性。1.研究方法及視角均無(wú)創(chuàng)新之處,所得出的結(jié)論無(wú)明顯價(jià)值。2.論證不夠嚴(yán)密,超過(guò)20%的篇幅表述不清楚。1.研究方法及視角水平均一般,所得出的結(jié)論無(wú)價(jià)值。2.論證不嚴(yán)密,超過(guò)40%的篇幅表述不清楚。50%寫 作 水 平條理清晰,文字流暢；有豐富的文獻(xiàn)材料、充足的理論依據(jù)和數(shù)據(jù)。條理較為清楚,文字流暢；有文獻(xiàn)材料、充足的理論依據(jù)和數(shù)據(jù)。文字流暢；有一些文獻(xiàn)材料、理論依據(jù)和數(shù)據(jù)。文字尚算流暢；文獻(xiàn)材料、理論依據(jù)和數(shù)據(jù)較少?；靖拍畈磺?/p>

23、、錯(cuò)別字多；文獻(xiàn)材料、理論依據(jù)和數(shù)據(jù)少。20%格 式 規(guī) 范格式正確,完全符合學(xué)術(shù)規(guī)范及學(xué)院的要求,打印規(guī)范清晰。格式正確,符合學(xué)院論文格式的要求,打印清晰。格式正確,基本符合格式要求,打印規(guī)范清楚,但個(gè)別地方有錯(cuò)漏。格式大部分符合論文格式的要求,并有少量錯(cuò)漏。格式不符合論文格式要求,打印不清晰,錯(cuò)漏較多。10%指導(dǎo)教師簽名成績(jī)（按百分制評(píng)分）：表四 優(yōu)秀本科畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）答辯情況表答辯人專 業(yè)論文（設(shè)計(jì)）題目答辯小組組長(zhǎng)成 員答辯記錄：記錄人簽名： 年 月 日表五 優(yōu)秀本科畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）答辯成績(jī)?cè)u(píng)定表（試行）學(xué)生姓名學(xué)號(hào)專業(yè)論文題目評(píng)分項(xiàng)評(píng) 優(yōu) 條 件比例成績(jī)論文選題有相當(dāng)強(qiáng)的理論與實(shí)踐

24、意義。15%學(xué)術(shù)內(nèi)容中心突出,邏輯嚴(yán)密,表述準(zhǔn)確,有創(chuàng)新性且在實(shí)踐中的指導(dǎo)作用較強(qiáng)。40%寫作水平條理清晰,論證有力,文字流暢；有豐富的文獻(xiàn)材料、充足的理論依據(jù)和數(shù)據(jù)。15%格式規(guī)范格式正確,完全符合學(xué)術(shù)規(guī)范及學(xué)院要求,打印規(guī)范清晰。10%答辯情況答題正確,重點(diǎn)突出,論述全面,緊扣主題,表達(dá)流暢,具有很強(qiáng)的說(shuō)服力。20%答辯小組成員簽名答辯成績(jī)（按百分制成績(jī)?cè)u(píng)分）注：此表用于推薦的優(yōu)秀畢業(yè)論文的答辯成績(jī)?cè)u(píng)定。學(xué)術(shù)誠(chéng)信聲明本人所呈交的畢業(yè)論文,是在導(dǎo)師的指導(dǎo)下,獨(dú)立進(jìn)行研究工作所取得的成果,所有數(shù)據(jù)、圖片資料均真實(shí)可靠。除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外,本論文不包含任何其他人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過(guò)的作

25、品或成果。對(duì)本論文的研究作出重要貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體,均已在文中以明確的方式標(biāo)明。本畢業(yè)論文的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬于培養(yǎng)單位。本人完全意識(shí)到本聲明的法律結(jié)果由本人承擔(dān)。本人簽名： 日期： 門診不合理用藥處方分析與對(duì)策 廖卓*門診不合理用藥處方分析與對(duì)策摘要目的：通過(guò)對(duì)我院門診不合理處方的情況統(tǒng)計(jì)和分析,了解我醫(yī)院門診處方中常見(jiàn)的不合理用藥情況,統(tǒng)計(jì)醫(yī)院不合理用藥的概率、查明原因及了解其表現(xiàn)以及對(duì)患者所造成的影響和對(duì)社會(huì)的危害,尋求對(duì)策,為提高處方質(zhì)量水平,保障用藥的安全有效和合理提供參考,對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的平穩(wěn)健康發(fā)展具有重要意義。方法：按照衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求每

26、月從門診22個(gè)科室隨機(jī)抽取200張?zhí)幏?12個(gè)月共計(jì)2400張?zhí)幏?。并用Excell進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。 結(jié)果：總共2400張?zhí)幏?其中不合理用藥處方84張,不合理用藥率3.5%,而用法用量不當(dāng)、用藥指針不明確、遴選藥品不適宜、重復(fù)用藥、配伍聯(lián)用不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)?shù)牟缓侠碛盟幥闆r表現(xiàn)最為突出。結(jié)論：我國(guó)醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)象普遍存在,需要醫(yī)院,醫(yī)師,藥師,患者以及全社會(huì)共同探討相應(yīng)對(duì)策完善我國(guó)藥事管理制度,促進(jìn)合理用藥。關(guān)鍵詞門診處方；處方分析；不合理用藥；影響因素；解決辦法Analysis and Countermeasures of irrational outpatient prescript

27、ionsAbstract Through the statistics of the unreasonable outpatient prescriptions in our hospital case and analysis, understand the common irrational drug use in outpatient prescriptions of our hospital, the occurrence probability, statistics of irrational use of drugs in hospital is mainly manifeste

28、d in what areas and the main causes to produce the irrational drug use and to patient harm to society, seek countermeasure, in order to improve the prescription quality level, guarantee the use of drug is safe and effective and reasonable reference, it has important significance for promoting China&

29、#39;s medical and health undertakings of the stable and healthy development. Methods: according to the standard issued by the Ministry of health management of hospital prescription comment on 2010 "(for Trial Implementation)" the requirements of every month from 22 randomly selected from o

30、utpatient department of 200 prescriptions, 12 months of a total of 2400 prescriptions. And data for statistical analysis using Excell. Results: a total of 2400 prescriptions, of which 84 prescription medication unreasonable, irrational drug use was 3.5%, while the irrational drug use improper usage

31、and dosage, medication pointer is not clear, not suitable for selection of drugs, repeated drug use, improper selection of solvent compatibility, combined with the improper performance of the most prominent. Conclusion: the universal existence of our hospital, the phenomenon of irrational use need h

32、ospital, physicians, pharmacists, patients and the whole society to discuss countermeasures, to perfect our pharmacy management system, to promote the rational use of drugs.Key wordsOutpatient prescription；Prescription analysis；The irrational drug use； Influence factors； The solution目 錄1前言11.1選題的背景和

33、意義和目的11.1.1藥品的使用具有特殊性,受多種因素的影響11.2.3不合理用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重11.2.4處方分析的必要性12不合理用藥情況121不合理用藥標(biāo)準(zhǔn)的確定12.2資料：22.2.1數(shù)據(jù)來(lái)源22.2.2分析方法22.3結(jié)果與分析22.3.1用法用量不當(dāng)22.3.2用藥指針不明確32.3.3.遴選藥品不適宜32.3.4.重復(fù)用藥32.3.5.配伍聯(lián)用不當(dāng)42.3.6溶媒選擇不當(dāng)43不合理用藥的危害43.1患者方面43.1.1至治療失敗43.1.2易發(fā)生藥物不良反應(yīng)（身體健康）53.1.3易導(dǎo)致藥源性疾病53.1.4.導(dǎo)致患者心理上的不良影響53.1.5加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)53.2浪費(fèi)醫(yī)藥

34、資源53.3對(duì)社會(huì)產(chǎn)生不利影響64不合理用藥的原因64.1醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性64.2醫(yī)院管理體系引起不合理用藥64.3醫(yī)師主觀或客觀因素促使不合理用藥的發(fā)生64.4藥師服務(wù)不到位引起不合理用藥74.5醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善和患者不合理的醫(yī)療需求74.6.社會(huì)監(jiān)督體制不夠完善引起不合理用藥75不合理用藥的對(duì)策85.1.改革醫(yī)療衛(wèi)生體制85.2 醫(yī)院管理與應(yīng)對(duì)85.3 醫(yī)師準(zhǔn)則與自我完善85.4 藥師重要性認(rèn)識(shí)與窗口服務(wù)95.5 完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度,提高患者用藥常識(shí)95.6社會(huì)監(jiān)督10結(jié) 論10參考文獻(xiàn)；11致 謝131前言1.1選題的背景和意義和目的1.1.1藥品的使用具有特殊性,受多種因素的影響藥

35、品作為一種特殊的商品,具有消費(fèi)使用的專業(yè)性1,即醫(yī)師藥師在使用藥物時(shí)要用一定的專業(yè)知識(shí),才能做到合理用藥,隨著醫(yī)藥學(xué)技術(shù)的發(fā)展,藥品的種類,劑型和規(guī)格越來(lái)越多,醫(yī)藥師和患者用藥有更多的選擇,以此藥品使用是個(gè)及其復(fù)雜的過(guò)程,受多方面因素的影響。1.2.3當(dāng)前不合理用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重 據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的一份調(diào)查資料表明：全球每年約有近1/3患者因不合理用藥而死亡2,而我國(guó)不合理用藥現(xiàn)象也普遍存在,據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì),我國(guó)每年有20萬(wàn)人左右死于因用藥的不合理,臨床的不合理用藥在我國(guó)占病例數(shù)的12%32%。若能做到臨床的合理用藥,則可減少大約70的醫(yī)藥資源浪費(fèi)和大量對(duì)人健康的危害3。因此,對(duì)醫(yī)院不合理用

36、藥現(xiàn)狀分析,尋求解決辦法顯得尤為重要1.2.4處方分析的必要性處方用藥的合理與否不僅會(huì)影響臨床治療的安全性,關(guān)系患者的身體健康個(gè)生命安全,同時(shí)也會(huì)影響醫(yī)療資源的利用及藥品費(fèi)用的支出4,5。處方分析是藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)能夠增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的安全用藥意識(shí)，對(duì)了解臨床用藥情況、提高處方質(zhì)量，保障用藥的安全，減少或避免不合理處方的出現(xiàn)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用都有積極作用。國(guó)家衛(wèi)生部為保障用藥的合理也從制度上規(guī)范相繼頒布處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）等法規(guī)性文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，并對(duì)抽樣方法和抽樣率作了具體規(guī)定要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作。2不合理用

37、藥情況21不合理用藥標(biāo)準(zhǔn)的確定合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)及理論為基礎(chǔ)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?其表現(xiàn)在給藥過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié),包括合理的藥物選擇、安全有效的藥品使用、合理藥品價(jià)格、適當(dāng)?shù)膭┝?、適宜的給藥途徑、恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥、病人依從性良好等多個(gè)方面6-8。本文根據(jù)相關(guān)資料文獻(xiàn)總結(jié)確立分析不合理用藥的六種類型,用法用量不當(dāng)、用藥指針不明確、遴選藥品不適宜、重復(fù)用藥、配伍聯(lián)用不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)。2.2資料：2.2.1數(shù)據(jù)來(lái)源從2014年1月到12月，每月從門診部隨機(jī)抽取200張?zhí)幏桨?2個(gè)科室,12個(gè)月共計(jì)2400張?zhí)幏?。按照處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的規(guī)定要求、參

38、照藥理學(xué)藥品說(shuō)明書等相關(guān)文獻(xiàn)確立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院門診的不合理處方進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)并分析, 分析不合理處方原因，為確立門診處方的規(guī)范性以及合理性提供參考。 2.2.2分析方法對(duì)醫(yī)師開(kāi)出的處方對(duì)照相應(yīng)病人病癥、性別、年齡以及所確立的不合理用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐個(gè)分析,并用Excell來(lái)統(tǒng)計(jì)并分析。表1 2014年門診不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)表不合理類型處方數(shù)（張）占不合理處方（%）占所查處方（%）用法用量不當(dāng)用藥指針不明確遴選藥品不適宜重復(fù)用藥配伍聯(lián)用不當(dāng)溶媒選擇不當(dāng)合計(jì)121814102288414.321.416.711.926.29.51000.50.750.580.420.920.333.52.3結(jié)果與分析

39、 在對(duì)醫(yī)院門診部2004年一年中隨機(jī)抽取的2400張?zhí)幏街邪l(fā)現(xiàn)存在不合理用藥處方有84張,占抽樣處方數(shù)的3.5%,不合理的形式多樣,具體情況見(jiàn)表一,現(xiàn)在對(duì)表中所涉及的不合理用藥情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)結(jié)果如下2.3.1用法用量不當(dāng) 用法用量不當(dāng)有12例,占不合理處方數(shù)的14.3%,部分醫(yī)師在藥物用量上出現(xiàn)錯(cuò)誤,藥物的不同用法用量將直接影響藥物的吸收，分布，血藥的濃度，藥理作用，及代謝時(shí)間，合理的用法用量能夠增加藥物治療的效果，減少不合理用藥帶來(lái)的危害，例如某患者女，40歲診斷為青光眼結(jié)膜炎，處方為噻嗎絡(luò)爾滴眼液5ml/25mgq2h滴眼，噻嗎洛兒滴眼20分鐘起效大約1.5h達(dá)最大血藥值，并能過(guò)維持有效

40、血藥濃度24h，頻繁滴眼對(duì)眼刺激大，產(chǎn)生眼干、復(fù)視、屈光度改變、眼壓變高并壓迫眼底，反而不利于降低眼壓，因此用藥一天1次就可，再如阿司匹林不同的用量對(duì)應(yīng)于不同的藥理作用，大劑量可以解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕，小劑量用于預(yù)防血栓的形成。 2.3.2用藥指針不明確用藥指針不明確有18例占不合理用藥的21.4%,如患兒7歲,診斷為“上呼吸道感染”醫(yī)師開(kāi)具處方為頭孢地尼膠囊0.05g tid。上呼吸道感染的病原體多數(shù)為病毒所導(dǎo)致,其病程具有局限性,如果沒(méi)有其他明顯的合并癥狀,給予對(duì)癥治療即可。調(diào)查發(fā)現(xiàn),處方中醫(yī)師常給予這類患者進(jìn)行抗菌藥物治療,這樣不僅起不到治療作用,還容易導(dǎo)致二重感染及細(xì)菌耐藥9。不僅造成醫(yī)藥資

41、源的浪費(fèi),而且增加了感染性疾病的治療難度,尤其對(duì)小兒的急性上呼吸道感染應(yīng)用抗生素,結(jié)果亦往往得不償失,病程也多數(shù)因此延長(zhǎng)10。近年來(lái),維生素的使用也泛濫,把維生素當(dāng)作輔助用品的多以真正用于治療作用；濫使用抗生素,我國(guó)每年就有8萬(wàn)人左右因抗生素的亂用而死亡，排在濫用抗生素嚴(yán)重國(guó)家的前列11。2.3.3.遴選藥品不適宜遴選藥品不適宜14張,占不合理用藥的16.7%,如某患者，女，24歲臨床診斷孕婦焦慮癥醫(yī)生開(kāi)具的處方中出現(xiàn)地西泮，地西泮對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，還能夠誘發(fā)血管內(nèi)凝血功能的障礙，胎兒有致畸作用，為孕婦的禁忌藥12。再如患者男，15歲，臨床診斷為手刀外傷,醫(yī)師開(kāi)具的處方中使用了左氧佛沙星，

42、喹諾酮類抗生素對(duì)人骨骼發(fā)育的可能產(chǎn)生不利的影響，應(yīng)盡量少用于未成年人，外傷手術(shù)使用喹諾酮預(yù)防感染也不符合衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）的相關(guān)規(guī)定13。2.3.4.重復(fù)用藥重復(fù)用藥10例,占不合理用藥的11.9%,藥理作用相同的兩種藥物同時(shí)使用,如 某患者，女，臨床診斷為胃痛胃脹，醫(yī)生開(kāi)的處方包含有甲氧氯普胺和多潘立酮片。甲氧氯普胺與多潘立酮的聯(lián)合用藥不合理,兩者藥理作用相同，都為多巴胺受體拮抗劑，作用于同一受體，聯(lián)用沒(méi)有協(xié)同作用，還會(huì)增加藥物的副作用。再有哌拉西林與青霉素的聯(lián)用，因?yàn)檫呃髁值目咕V比較廣已經(jīng)包含了青霉素的抗菌譜，因此再使用青霉素

43、就沒(méi)意義。同時(shí)服用不但不能增加療效作用,反而會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。 2.3.5.配伍聯(lián)用不當(dāng) 配伍聯(lián)用不當(dāng)22例,占不合理用藥的26.2%,在不合理用藥中所占的比例最大,聯(lián)合用藥的目的是提高藥物的療效作用并減少副作用,而不合理的配伍聯(lián)用,反而會(huì)降低藥物的療效增加藥物的副作用,如青霉素并用四環(huán)素,紅霉素,氯霉素,因青霉素是細(xì)菌生長(zhǎng)期的的殺菌劑,而四環(huán)素是抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)的合成,是抑菌劑,使胞漿體積不再增大,使之不能繁殖,處于靜止?fàn)顟B(tài),故拮抗了青霉素的殺菌活力。青霉素與氯霉素同樣也不能合用,應(yīng)為青霉素的殺菌作用可被氯霉素所抑制,再如羅紅霉素與茶堿緩釋片，羅紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，可阻礙茶堿的代

44、謝，導(dǎo)致茶堿的血藥濃度升高而產(chǎn)生中毒，嚴(yán)重的可致死。所以應(yīng)盡量避免聯(lián)用，若有確實(shí)聯(lián)用的需要?jiǎng)t應(yīng)時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免茶堿血藥濃度超標(biāo) 14。2.3.6溶媒選擇不當(dāng)溶媒選擇不當(dāng)有8例占不合理用藥的9.5%。如醫(yī)師給某肺性腦病患者開(kāi)具舒普深（注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）用葡萄糖做溶媒,而這里應(yīng)該用生理鹽水比較妥當(dāng),應(yīng)為使用葡萄糖會(huì)加重二氧化碳的潴留,從而加重肺性腦病,但有些就就應(yīng)該用糖水配置,如喹諾酮類的左氧氟沙星、培氟沙星,培氟沙星不能跟氯離子配伍,否則會(huì)有沉淀的產(chǎn)生。再如醫(yī)師開(kāi)具的奧美拉唑選用了5%葡萄糖作為溶媒，而奧美拉唑?qū)儆趶?qiáng)堿性藥物，5%葡萄糖注射液屬于酸性溶液其PH值為介于3.4到3.5

45、之間，混合后奧美拉唑堿性下降過(guò)快，易產(chǎn)生變色和不穩(wěn)定15。因此選用9%氯化鈉作為溶媒比較合適 3不合理用藥的危害3.1患者方面3.1.1至治療失敗用法用量不當(dāng),用藥指針不明確,遴選藥品不適宜,重復(fù)用藥,配伍聯(lián)用不當(dāng)?shù)鹊炔缓侠碛盟幈容^輕微的影響就是直接降低治療的效果,如果錯(cuò)過(guò)最好的治療時(shí)機(jī)則會(huì)進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致治療的最終失敗。藥物的相互作用機(jī)制常見(jiàn)的情況就是通過(guò)干擾藥物的體內(nèi)作用,有些藥物提高代謝酶的活力而有的則加速其他藥物的排泄，最終都降低了治療藥物的血藥濃度，使其失去治療效果 16。亂用抗生素,極易誘發(fā)細(xì)菌的耐藥性,損害人體器官導(dǎo)致二重感染更為嚴(yán)重的是破壞了人類生命而無(wú)法有效對(duì)抗頑疾。3.

46、1.2易發(fā)生藥物不良反應(yīng)（身體健康）某些具有相同不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用,其產(chǎn)生的不良反應(yīng)具有加和性,能增加對(duì)機(jī)體的損害。其不良反應(yīng)與藥物并用種數(shù)成正比,統(tǒng)計(jì)資料顯示17,在發(fā)生的藥物不良反應(yīng)中,并用2種藥物者占30.85%,并用3種以上藥物者占47.87%。3.1.3易導(dǎo)致藥源性疾病不合理用藥產(chǎn)生的藥源性疾病已經(jīng)給人類健康造成了嚴(yán)重的損傷,如臨床常見(jiàn)的“阿司匹林胃”、“四環(huán)素牙”、“呋喃妥因肺”、“奎尼丁昏厥” 、“非那西丁腎”等。資料表明我國(guó)因氨基糖苷類抗生素使用不當(dāng)造成的殘疾就有1700萬(wàn)之多18。3.1.4.導(dǎo)致患者心理上的不良影響凡是有過(guò)藥物不良反應(yīng)經(jīng)歷的患者其心理都會(huì)產(chǎn)生一些不良影響,會(huì)

47、產(chǎn)生用藥的畏懼心理,受心因因素影響,對(duì)用藥會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒,極易懷疑自己使用的藥產(chǎn)生了不良反應(yīng),不按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥或者干脆自作主張的更改藥物,錯(cuò)過(guò)對(duì)疾病的最佳治療時(shí)機(jī)；更嚴(yán)重的有些患者會(huì)對(duì)麻醉精神藥品產(chǎn)生成癮性，或者誘發(fā)各種怪異行為,造成患者健康的心理受到傷害19。3.1.5加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)處方用藥的合理與否不僅會(huì)影響臨床治療的安全性,關(guān)系患者的身體健康和生命安全,同時(shí)也會(huì)影響醫(yī)療資源的利用及藥品費(fèi)用的支出20,21。如無(wú)確切指針的大劑量用藥、高起點(diǎn)的用藥、大量應(yīng)用進(jìn)口藥等情況,這些都會(huì)進(jìn)一步加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.2浪費(fèi)醫(yī)藥資源而今我國(guó)醫(yī)藥資源還不是十分充裕，在這種情況下,不合理用藥不僅會(huì)進(jìn)一

48、步危害患者的健康而且會(huì)過(guò)度的消耗有限的醫(yī)藥資源,無(wú)確切療效的用藥、不對(duì)癥的使用藥物及不適宜的用藥藥量等情況,不僅產(chǎn)生副作用而且浪費(fèi)了有限的醫(yī)藥資源,還不能取得應(yīng)有的效果。不合理用藥對(duì)醫(yī)療資源、資金和人力物力等都會(huì)造成巨大浪費(fèi)。3.3對(duì)社會(huì)產(chǎn)生不利影響藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的危害加重了社會(huì)的負(fù)擔(dān), 對(duì)社會(huì)帶來(lái)巨大的不利影響，有統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出,我國(guó)每年將近20萬(wàn)人死于因藥物的不良反應(yīng),在我國(guó)占病例數(shù)的12%32%都是應(yīng)臨床不合理用藥有關(guān)22。在我國(guó),每年因不合理使用抗生素而喪命就有8萬(wàn)左右,并有接近3萬(wàn)兒童應(yīng)藥物使用不當(dāng)而致聾,有的僅僅因?yàn)橐淮纹胀ǖ母忻啊⒏篂a而引致一生殘疾,十分令人痛心。同樣病因的聽(tīng)覺(jué)殘疾人有300 萬(wàn)以上。藥害事件的嚴(yán)重在我國(guó)可見(jiàn)非一般23。再如：上世紀(jì)五十年代的反應(yīng)停事件，在全世界造出了上萬(wàn)名海豹肢畸形兒,其中大多數(shù)相繼死亡,幸存活下來(lái)的海豹肢畸形兒