超聲引導(dǎo)下動靜脈穿刺置管實用教案

1、技 術(shù) 原 理第1頁/共32頁第一頁，共33頁。超聲引導(dǎo)置管（Ultrasound-guided cannulation）被定義為在針穿刺皮膚之前用超聲掃描來確定針的存在及其位置(wi zhi)，然后進行即時的超聲引導(dǎo)的血管穿刺過程。超聲協(xié)助置管（Ultrasound-assisted cannulation）是指在沒有超聲即時引導(dǎo)的情況下，用針穿刺之前，用超聲掃描來確定目標(biāo)血管的存在及其位置(wi zhi)。超聲血管內(nèi)定位（Ultrasound verification of intravascular placement）是用超聲成像描述來確定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管在目標(biāo)血管內(nèi)的正確位置(wi z

2、hi)。靜脈靠解剖靜脈靠解剖動脈動脈(dngmi)(dngmi)靠手摸靠手摸第2頁/共32頁第二頁，共33頁。平面(pngmin)內(nèi) & 平面(pngmin)外第3頁/共32頁第三頁，共33頁。技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用(yngyng)和準(zhǔn)入情況 第4頁/共32頁第四頁，共33頁。超聲引導(dǎo)下血管穿刺，在臨床上已經(jīng)有十多年的使用經(jīng)驗，根據(jù)發(fā)表的文章及指南，與基于體表標(biāo)記的方法相比較，在中心(zhngxn)靜脈穿刺期間使用超聲引導(dǎo)，產(chǎn)生的并發(fā)癥更少，成功插入套管的嘗試次數(shù)更少，過程持續(xù)時間更短且操作的失敗次數(shù)更少。因此，美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（）和英國臨床優(yōu)化研究所（） 已發(fā)布了聲明，提倡超聲引

3、導(dǎo)下進行靜脈插管操作。 第5頁/共32頁第五頁，共33頁。20022002年年9 9月英國臨床技術(shù)研究院將超聲引導(dǎo)月英國臨床技術(shù)研究院將超聲引導(dǎo) 中心靜脈中心靜脈(jngmi)(jngmi)置管作為標(biāo)準(zhǔn)方法在全國推廣置管作為標(biāo)準(zhǔn)方法在全國推廣第6頁/共32頁第六頁，共33頁。Alan S. Graham, M.D.et.al. N Engl J Med 2007;356:e21.超聲引導(dǎo)(yndo)納入操作規(guī)范第7頁/共32頁第七頁，共33頁。 美國超聲心動圖學(xué)會和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合出臺(ch ti)了 2011ASE/SCA 超聲引導(dǎo)下血管插管指南第8頁/共32頁第八頁，共33頁。第9頁

4、/共32頁第九頁，共33頁。Hai-Bo Song, M.M, Xin-Chuan Wei, M.D., Wei Wei, M.D., Jin Liu, M.D.Department of Anesthesiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, ChinaBackgroudArterial cannulation may be very difficult and time-consuming in severe trauma patients with palpation method

5、 due to weak pulse. Complications were relate to multiple attempts to cannulate the artery. The purpose of this study was to establish a new artery cannulate method with ultrasound guided, avoiding traditional going through and draw backtechnique. compare ultrasound guided versus traditional palpati

6、on placement of arterial lines for time to placement, number of attempts, sites used. MethodsThis was a prospective, randomized study at a tertiary university hospital. Inclusion criteria were severe trauma adult patients requiring arterial catheter insertion for intraoperative monitoring. Patients

7、were randomized to 2 groups, group1 used ultrasound imaging to guiding arterial cannulation,group 2 used traditional palpation method.U-test,Wilcoxon signed rank sum test were used for statistical analysis. ConclusionsIn this study, a new ultrasound guidence method for artery cannulate was establish

8、ed, ultrasound image of radial artery and artery line was improved by a saline-filled balloon(figure 1,2). Compared with the palpation method ,the success rate of ultrasound guidance for arterial cannulation was higher. Arterial line insertion took less time in ultrasound guidence trauma patient cou

9、ld share benifit from ulrasound guidence artery cannulate.ResultsIn our study ,we establish a new ultrasound guidence method for artery cannulate by using a saline-filled image quality of the radial artery and artery line was improved. 26 adult patients were enrolled in our study, ultrasound-guided

10、cannulate was success in all patients of Group 1 compared to only 10of 13 (76.9%) patients in Group 2;all the patients of Group1 selected radial artery for cannulation,In Group2 radial ,brachial or femoral artery were selected. Fewer attempts with the ultrasound guidengce were required than with the

11、 traditional technique (14vs 24, P 0.05). ultrasound group had a shorter time required for catheter insertion (57+/- 86 secs vs.306 +/-316secs,p=0.0006)第10頁/共32頁第十頁，共33頁。技術(shù)(jsh)的安全性、有效性、經(jīng)濟性及其與現(xiàn)有同類技術(shù)(jsh)的比較 第11頁/共32頁第十一頁，共33頁。可視可視 VS. 盲穿盲穿外周靜脈與動脈、深靜脈穿刺外周靜脈與動脈、深靜脈穿刺(chunc)(chunc)置管最大區(qū)別置管最大區(qū)別第12頁/共32頁

12、第十二頁，共33頁。超聲使盲穿變?yōu)榭梢暣才猿晝?yōu)勢(yush)第13頁/共32頁第十三頁，共33頁。傳統(tǒng)方法血管穿刺的局限性：傳統(tǒng)方法血管穿刺的局限性：1. 1. 基于無解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異?；跓o解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異。2. 2. 無法判斷血管是否存在病變。無法判斷血管是否存在病變。3. 3. 無法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置無法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置(wi zhi)(wi zhi)。4. 4. 鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害。鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害。 5. 5. 部分病人的體表標(biāo)志無法觀察或觸摸到。部分病人的體表標(biāo)志無法觀察或觸摸到。超聲引導(dǎo)血管穿刺的優(yōu)越性：超聲引

13、導(dǎo)血管穿刺的優(yōu)越性：1. 1. 超聲儀器體積小，便于移動；價格低廉；無放射性風(fēng)險；實時圖像。超聲儀器體積小，便于移動；價格低廉；無放射性風(fēng)險；實時圖像。2. 2. 超聲引導(dǎo)可更精確評估血管的位置超聲引導(dǎo)可更精確評估血管的位置(wi zhi)(wi zhi)、充盈程度、實時觀察導(dǎo)絲、充盈程度、實時觀察導(dǎo)絲/ /管的管的置入。置入。3. 3. 減少操作的次數(shù)，降低反復(fù)操作導(dǎo)致?lián)p傷的幾率。減少操作的次數(shù)，降低反復(fù)操作導(dǎo)致?lián)p傷的幾率。4. 4. 減少并發(fā)癥的發(fā)生率。減少并發(fā)癥的發(fā)生率。5. 5. 越來越多的文獻和指南支持。越來越多的文獻和指南支持。第14頁/共32頁第十四頁，共33頁。Marianti

14、na F, Andreas G, Vasilios , et al. Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612成人頸內(nèi)靜脈成人頸內(nèi)靜脈(jngmi)(jngmi)置管置管 超聲超聲VSVS常規(guī)常規(guī)第15頁/共32頁第十五頁，共33頁。超聲引導(dǎo)提高(t go)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率第16頁/共32頁第十六頁，共33頁。Crit Care. 2006; 10(6): 175. 安安 全全 性性第17頁/共32頁第十七頁，共33頁。傳統(tǒng)技術(shù)傳統(tǒng)技術(shù)(jsh)(jsh)穿刺穿刺 PK PK 超聲引超聲引導(dǎo)穿刺導(dǎo)穿刺第18頁/共32頁第十八頁，共33頁。開展(kizhn

15、)該項技術(shù)的必要性 第19頁/共32頁第十九頁，共33頁。血管穿刺置管是一項臨床基本技能，操作的成功率取決于患者解剖結(jié)構(gòu)、合并癥及操作者水平等。急診醫(yī)學(xué)科總體業(yè)務(wù)量逐年增加，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，特別(tbi)是超聲技術(shù)在急診、臨床麻醉、重癥醫(yī)學(xué)中的使用，超聲引導(dǎo)下血管穿刺的臨床應(yīng)用日趨增多,超聲被譽為現(xiàn)代醫(yī)生的“第三只眼睛”。精細(xì)操作精細(xì)解剖精確定位第20頁/共32頁第二十頁，共33頁。急診醫(yī)學(xué)科動靜脈穿刺置管有關(guān)臨床應(yīng)用：急診醫(yī)學(xué)科動靜脈穿刺置管有關(guān)臨床應(yīng)用： 1. 1.持續(xù)監(jiān)測動脈血壓；持續(xù)監(jiān)測動脈血壓； 2. 2.血氣分析，血氣分析，ACTACT； 3. 3.危重病人危重病人CVPCV

16、P監(jiān)測；監(jiān)測； 導(dǎo)管監(jiān)測；導(dǎo)管監(jiān)測； 監(jiān)測；監(jiān)測； ； 7. 7.外周靜脈穿刺困難；外周靜脈穿刺困難； 8. 8.大量、快速擴容通道；大量、快速擴容通道； 9. 9.長期輸液，靜脈給藥（化療、高滲、刺激性等）；長期輸液，靜脈給藥（化療、高滲、刺激性等）； 10. 10.胃腸外營養(yǎng)治療；胃腸外營養(yǎng)治療； 11. 11.血液灌流、血液濾過血液灌流、血液濾過(l u)(l u)、血漿置換等血液凈化技術(shù)；、血漿置換等血液凈化技術(shù)； 12. 12.經(jīng)股動脈主動脈內(nèi)球囊加壓；經(jīng)股動脈主動脈內(nèi)球囊加壓； 13. 13.經(jīng)頸動脈區(qū)域灌注；經(jīng)頸動脈區(qū)域灌注； 14. 14.心電引導(dǎo)床邊心內(nèi)膜緊急臨時心臟起搏術(shù)；

17、心電引導(dǎo)床邊心內(nèi)膜緊急臨時心臟起搏術(shù)； 15. 15.其他。其他。第21頁/共32頁第二十一頁，共33頁。新技術(shù)應(yīng)用(yngyng)方案 第22頁/共32頁第二十二頁，共33頁。適應(yīng)證：適應(yīng)證： 所有的血管穿刺置管，包括中心靜脈、周圍靜脈穿刺置管，血液凈化所有的血管穿刺置管，包括中心靜脈、周圍靜脈穿刺置管，血液凈化治療治療(zhlio)(zhlio)，各種危重病人監(jiān)測（持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，各種危重病人監(jiān)測（持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，CVPCVP監(jiān)測，監(jiān)測，Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測，導(dǎo)管監(jiān)測，PiCCOPiCCO監(jiān)測等），動脈穿刺置管，經(jīng)股動脈、橈動監(jiān)測等），動脈穿刺置管，經(jīng)股動脈、橈

18、動脈的介入治療脈的介入治療(zhlio)(zhlio)等。等。禁忌證：禁忌證： 同血管穿刺禁忌癥，如凝血功能障礙，穿刺點附近感染，血管栓塞等，同血管穿刺禁忌癥，如凝血功能障礙，穿刺點附近感染，血管栓塞等，不合作，燥動不安的病人。不合作，燥動不安的病人。第23頁/共32頁第二十三頁，共33頁。風(fēng)險處置預(yù)案：風(fēng)險處置預(yù)案： 1. 1.肺與胸膜損傷肺與胸膜損傷: :插管后常規(guī)插管后常規(guī)X X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于床癥狀，氣壓小于20%20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X X線檢查

19、，如氣胸進一步發(fā)展，則應(yīng)及時放線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。 2. 2.動脈及靜脈損傷動脈及靜脈損傷: :動脈損傷及靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血動脈損傷及靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血(ch xi)(ch xi)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加壓針或?qū)Ч?，局部加?-15min5-15min。如果血腫較

20、大，必要時要行血腫清除術(shù)。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。 3. 3.神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷: :常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋Ｕ咧髟V有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?第24頁/共32頁第二十四頁，共33頁。 4.胸導(dǎo)管損傷:左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 5.縱隔損傷:縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成(

21、zo chn)上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 6.空氣栓塞:預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成(zo chn)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。 7.導(dǎo)管栓子:導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。 第25頁/共32頁第二十五頁，共33頁。 8.導(dǎo)管位置異常:置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。 9.心臟并發(fā)癥:如導(dǎo)管

22、插入過深，進入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起(ynq)心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。 10.靜脈血栓形成:可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進行溶栓治療。 第26頁/共32頁第二十六頁，共33頁。 11.空氣栓塞:除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器(lq)，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器(lq)進入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。 12.折管:多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2-3cm，并用膠布加固。 第27頁/共32頁第二十七頁，共33頁。 13.導(dǎo)管阻塞:防止導(dǎo)管