建設(shè)工程安全監(jiān)理常用表格

1、建設(shè)工程安全監(jiān)理統(tǒng)一用表目 錄1、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全管理體系記錄表2、安全監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)則、方案、措施編制及實(shí)施登記表3、施工安全涉及強(qiáng)制性規(guī)定落實(shí)情況記錄表4、安全監(jiān)理專項(xiàng)活動登記表5、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查記錄匯總表6、施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況監(jiān)理檢查記錄表7、建筑施工現(xiàn)場安全管理監(jiān)理檢查記錄表8、施工安全管理資料監(jiān)理檢查記錄表9、安全隱患整改跟蹤記錄匯總表10、安全隱患整改通知單11、安全隱患整改通知單回復(fù)12、安全隱患暫時停工通知書13、安全整改復(fù)工報審表14、施工安全隱患監(jiān)理快報表15、施工安全監(jiān)理月報表16、施工安全監(jiān)理總結(jié)評價表17、施工單位安全管理體系審查登記表18、分包單位安

2、全資格報審表19、專項(xiàng)施工安全方案及措施審查登記20、專項(xiàng)安全施工方案（技術(shù)措施）報審表21、特種作業(yè)人員安全資質(zhì)審查登記22、施工安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底審查記錄23、施工企業(yè)各級安全生產(chǎn)檢查及驗(yàn)收登記表24、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全審查登記表25、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全報審表26、施工安全事故監(jiān)理分析報告表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全管理體系記錄表安監(jiān)01項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位施工單位監(jiān)理企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)姓名資歷、資格材料安全培訓(xùn)、崗位證書情況電話企業(yè)負(fù)責(zé)人主管安全監(jiān)理技術(shù)負(fù)責(zé)人安全監(jiān)理管理部門負(fù)責(zé)人項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理組織總監(jiān)土建專業(yè)工程師安裝專業(yè)監(jiān)理工程師安全監(jiān)理人員安全監(jiān)理制度方案措施編制計(jì)劃記錄填表說明1、

3、本表一式三份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份，工程開工前填報；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、全面填寫本表的內(nèi)容，以從安全監(jiān)理組織管理體系上保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。3、隨表應(yīng)附相關(guān)人員資格、資歷等證明資料及工作崗位分工及責(zé)任制度。安全監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)則、方案、措施編制及實(shí)施登記表安監(jiān)02項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位施工單位序號名稱編制時間審批時間責(zé)任人備注（修改記錄）實(shí)施情況及問題記錄：記錄人：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、全面填寫本表的內(nèi)容，從安全監(jiān)理技術(shù)措施上保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。3、

4、隨表應(yīng)附相應(yīng)安全監(jiān)理規(guī)劃、方案、措施等文件保存在項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（也可報建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）。施工安全涉及強(qiáng)制性規(guī)定落實(shí)情況記錄表安監(jiān)03項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位施工單位施工安全主控內(nèi)容強(qiáng)制性規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范及其條款號落實(shí)執(zhí)行情況存在問題及整改記錄：記錄人：填表說明1、本表一式一份，由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中應(yīng)如實(shí)、及時和全面填寫本表的內(nèi)容，以從國家法律、法規(guī)要求，和國家規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性條款方面保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。3、當(dāng)工程涉及安全強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范的條款不予落實(shí)或落實(shí)不充分時，監(jiān)理應(yīng)發(fā)出整改

5、通知書，督促相關(guān)方限期改正，仍未能及時整改時應(yīng)及時向建設(shè)單位和有關(guān)部門報告。安全監(jiān)理專項(xiàng)活動登記表安監(jiān)04項(xiàng)目名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號活動名稱參加人員情況及效果評價活動特別過程、情況及處理記錄：記錄人：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所稱安全監(jiān)理專項(xiàng)活動是指監(jiān)理單位在所監(jiān)理的工程項(xiàng)目上開展的安全專項(xiàng)分析評價、安全專項(xiàng)評審、安全專項(xiàng)處理、安全專題會議、安全專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等等；3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在日常監(jiān)理工作中，應(yīng)重視專項(xiàng)安全監(jiān)理活動，并將所作的工作及成效填報本表，以體現(xiàn)監(jiān)理水平和責(zé)任，對專項(xiàng)活動中發(fā)

6、現(xiàn)的安全問題，及時簽發(fā)整改通知單；4、安全監(jiān)理專項(xiàng)活動的具體情況需要保持書面記錄時，表后應(yīng)另附相應(yīng)資料。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查記錄匯總表安監(jiān)05項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位施工單位序號檢查日期形象進(jìn)度存在安全隱患和整改要求情況文件編號、發(fā)出日期總監(jiān)填表人填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一定的安全檢查，將定量考核及定性分析相結(jié)合，對危險性較大的工程作業(yè)定期巡查，通過各種安全監(jiān)理活動發(fā)現(xiàn)施工中的安全問題和隱患，并填寫本表，跟蹤落實(shí)存在的問題；3、每次安全檢

7、查應(yīng)根據(jù)所檢查的內(nèi)容和范圍設(shè)計(jì)檢查記錄表（如安監(jiān)06、安監(jiān)07、安監(jiān)08等），本表后應(yīng)附各次檢查紀(jì)錄，填表人應(yīng)跟蹤所填寫安全問題或隱患的解決結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報告；4、安全檢查及日常安全監(jiān)理過程中，監(jiān)理機(jī)構(gòu)對存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，未能及時整改時應(yīng)及時向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報告。施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)06項(xiàng)目名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號安全監(jiān)理事項(xiàng)方案及審批手續(xù)程序是否完善實(shí)施過程安全交底是否充分督促實(shí)施及驗(yàn)收是否完善實(shí)施責(zé)任人是否明確存在問題記 錄1發(fā)包方及承包方簽訂的安全管理協(xié)議2總包方對分包進(jìn)場時的安全總交底3臨時用電施工組織設(shè)計(jì)4樁

8、基施工方案5特殊類腳手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人貨電梯搭、拆方案10起重吊裝方案11井架裝、拆方案12落地操作平臺搭、拆方案13懸挑鋼平臺施工方案14拆除爆破工程施工方案監(jiān)理記錄人： 總監(jiān)理工程師： 填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，未能及時整改時應(yīng)及時向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)

9、整，以便切合實(shí)際。建筑施工現(xiàn)場安全管理監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)07工程名稱檢查范圍監(jiān)理單位施工單位應(yīng)得分/實(shí)得分（總計(jì)滿分值為100分)項(xiàng) 目 名 稱 及 分 值安全管理(滿分分值為10分)文明施工(滿分分值為20分)腳手架(滿分分值為10分)基坑支護(hù)及模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護(hù)(滿分分值為10分)施工用電(滿分分值為10分)物料提升機(jī)及外用電梯(滿分分值為10分)塔吊(滿分分值為10分)起重吊裝(滿分分值為5分)施工機(jī)具(滿分分值為5分)存在的主要問題記錄監(jiān)理意見總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核

10、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對建筑施工現(xiàn)場安全管理進(jìn)行檢查，對存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，未能及時整改時應(yīng)及時向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)整，以便切合實(shí)際。施工安全管理資料監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)08項(xiàng)目名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號資料名稱有或無共幾頁檢查結(jié)果序號資料名稱有或無共幾頁檢查結(jié)果1安全管理目標(biāo)13安全網(wǎng)檢查驗(yàn)收表2工程項(xiàng)目部管理人員名冊表14模板工程安全檢查驗(yàn)收表3安全生產(chǎn)技術(shù)措施的編制及交底15中小型施工機(jī)具檢查驗(yàn)收表4文明施工資料16塔吊準(zhǔn)用證5有關(guān)安全管理的會

11、議紀(jì)要17外用電梯準(zhǔn)用證6施工人員安全教育記錄18施工機(jī)械防雷接地?fù)u測記錄7特種作業(yè)人員名冊和操作證復(fù)印件19附著式升降腳手架準(zhǔn)用證8安全生產(chǎn)檢查制度及記錄20安全網(wǎng)準(zhǔn)用證9企業(yè)自檢的安全檢查評分表21洞口臨邊防護(hù)措施檢查記錄10消防工作檢查記錄22高處作業(yè)防護(hù)措施檢查記錄11臨時用電檢查驗(yàn)收表23職工獎勵、處罰登記12外腳手架分段檢查驗(yàn)收表24安監(jiān)站簽發(fā)的檢查意見、通知書等檢查總評：參加檢查人員簽名： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對建

12、筑施工安全管理資料進(jìn)行檢查，對存在的安全問題應(yīng)及時簽發(fā)整改通知；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)整，以便切合實(shí)際。安全隱患整改跟蹤記錄匯總表監(jiān)09工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號發(fā)現(xiàn)安全問題或隱患時間安全問題或隱患情況及程度整改處理要求（發(fā)文編號、發(fā)出日期）解決問題的情況或結(jié)果總監(jiān)填表人填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)通過各種安全監(jiān)理活動關(guān)注施工安全，對危險性較大的工程施工作業(yè)還應(yīng)定期巡查，對發(fā)現(xiàn)施工中的安全問題和隱患，應(yīng)簽發(fā)安全隱患整改

13、通知單或安全隱患暫時停工通知書，并填寫本表，跟蹤落實(shí)整改；3、填表人應(yīng)跟蹤所填寫安全問題或隱患的解決結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報告；4、大型、技術(shù)復(fù)雜或危險性較大的工程項(xiàng)目，本表也可按監(jiān)理人員各自的崗位分別由責(zé)任人負(fù)責(zé)填報，總監(jiān)理工程師督促檢查，項(xiàng)目監(jiān)理部定期進(jìn)行考核、總結(jié)及評價。安全隱患整改通知單監(jiān)10項(xiàng)目名稱編號致：（承包單位）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在下列安全隱患：限于年日前完成整改，并向我單位提出整改復(fù)查申請。總監(jiān)理工程師（簽章）：年月日簽收人：職務(wù)：簽收日期：年月日相關(guān)方跟蹤處理記錄：簽名：年月日填表說明1、本表一式二分，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和施工單位各保存一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)

14、及時檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在各項(xiàng)安全監(jiān)理活動及工作過程中，發(fā)現(xiàn)施工中存在安全事故隱患時，應(yīng)及時發(fā)出安全隱患整改通知單，要求施工單位限期整改，防止安全事故發(fā)生；3、安全隱患整改通知單簽收人視不同情況應(yīng)為項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩a(chǎn)管理員；4、發(fā)出安全隱患整改通知單后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，并做好驗(yàn)證的記錄，施工單位也要做好跟蹤處理記錄；5、本表后可附存在安全隱患檢查紀(jì)錄 或相片等證據(jù)材料。安全隱患整改通知單回復(fù)安監(jiān)11項(xiàng)目名稱編號致：我方接到編號的安全隱患整改通知后，已按要求完成了相應(yīng)整改處理工作，請于年月日時復(fù)查。附報上相應(yīng)證據(jù)資料

15、： 1、 2、 3、承包單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理年月日時復(fù)查意見：監(jiān)理工程師年月日時審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期：年月日填表說明1、本表一式二份，施工單位和項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各保存一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、施工單位接到監(jiān)理發(fā)出安全隱患整改通知單后，要及時整改，整改完畢要及時填報本安全隱患整改通知單回復(fù)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)及時復(fù)審，以防止安全事故發(fā)生；3、施工單位對安全隱患整改通知單提出的整改要求不予落實(shí)的，不得進(jìn)行下一道施工工序，監(jiān)理人員應(yīng)及時向建設(shè)單位和有關(guān)方面報告。安全隱患暫時停工通知書監(jiān)A12工程名稱編號致：（承包單位）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)

16、，施工現(xiàn)場存在以下重大安全隱患： 1、； 2、； 3、；現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，對本工程的部位（工序）實(shí)施暫時停止施工，并按下述要求做好各項(xiàng)整改工作：總監(jiān)理工程師（簽章）：年月日簽收人：職務(wù)：簽收日期：年月日各方跟蹤處理記錄：簽名：年月日填表說明1、 本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建設(shè)單位和施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)可能危及人身和財(cái)產(chǎn)重大損失的嚴(yán)重安全事故隱患的，應(yīng)發(fā)出安全隱患暫時停工通知書，要求施工單位暫時停止施工，進(jìn)行整改，并及時報告建設(shè)單位和施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)；3、施工單位按要求整改完畢時，應(yīng)及時填報安全整改復(fù)工報審表申請復(fù)工；4、發(fā)出安全隱患暫

17、時停工通知書后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，符合要求時及時簽發(fā)安全整改復(fù)工報審表。5、本表最后一欄中，相關(guān)四方各自填寫跟蹤處理情況的記錄。安全整改復(fù)工報審表監(jiān)A13工程名稱編號致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)年月日貴單位發(fā)出的“暫時停止施工通知書（編號）”要求，工程現(xiàn)以整改完畢，具備了復(fù)工條件，特此申請復(fù)工，請核查并簽發(fā)復(fù)工審查意見。附：承包單位（章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日復(fù)查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：總監(jiān)理工程師（簽章）：日期：年月日填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建設(shè)單位和施工安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)施工單位附送的整

18、改報告進(jìn)行實(shí)地核查，安全隱患還存在的，責(zé)令繼續(xù)進(jìn)行整改；安全隱患已消除，符合復(fù)工條件的，需由總監(jiān)理工程師在安全隱患復(fù)工報審表上簽署同意復(fù)工意見后，施工單位方可施工。施工安全隱患監(jiān)理快報表監(jiān)A14致：（建設(shè)行政主管部門及施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)）由施工的工程，仍存在嚴(yán)重安全事故隱患。我單位已于年月日發(fā)出安全隱患整改通知單/暫時停止施工通知書編號為：。但施工單位拒不整改/停工。特此報告！項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 總監(jiān)：（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）：年月日簽收人：職務(wù)：簽收日期：年月日報告事項(xiàng)詳述監(jiān)理機(jī)構(gòu)或其它相關(guān)單位已經(jīng)采取的措施及落實(shí)情況提出處理建議和其它應(yīng)說明的情況填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、

19、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和建設(shè)行政主管部門各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在嚴(yán)重安全隱患，發(fā)出安全隱患整改通知單或安全隱患停工通知書后，施工單位拒不整改或者不停工時，應(yīng)當(dāng)采用本表及時向建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和建設(shè)行政主管部門報告；3、本表后應(yīng)附相應(yīng)安全隱患檢查紀(jì)錄、安全隱患整改通知單或安全隱患停工通知書等證明監(jiān)理人員所作安全監(jiān)理工作的相關(guān)文件資料；支持材料。施工安全監(jiān)理月報表安監(jiān)A15項(xiàng)目名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)建設(shè)單位施工單位施工進(jìn)度（填寫要求：對上月的形象進(jìn)度作說明）建設(shè)程序的完成情況（填寫要求：對建設(shè)單位發(fā)包的專業(yè)施工許可證的辦理情況及總包單位分包的專業(yè)工程分包合同備案情況作

20、說明。對總包及專業(yè)分包公司是否取得安全生產(chǎn)許可證及三類人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證作說明）建設(shè)各方責(zé)任主體安全行為（填寫要求：對建設(shè)各方的安全管理制度的落實(shí)及人員到位情況作說明。對專項(xiàng)安全措施費(fèi)的支付和使用情況作說明。對總承包及專業(yè)分包公司安全責(zé)任的劃分情況作說明。對專項(xiàng)施工方案的制定、評審和實(shí)施情況作說明）整改處理情況（填寫要求：對現(xiàn)場存在的安全隱患是否提出整改意見并督促施工單位落實(shí)整改措施作說明（附監(jiān)理工程師通知單、工程暫停令等）。對安全監(jiān)機(jī)構(gòu)發(fā)出的安全文書的整改情況進(jìn)行評價）現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)人員變更情況（填寫要求：第一次施工安全監(jiān)理月報表應(yīng)填寫建設(shè)各方現(xiàn)場安全管理人員的名單及聯(lián)系電話。以后

21、若有變動應(yīng)及時填寫，無變動則不填。當(dāng)有新的分包隊(duì)伍或?qū)I(yè)承包隊(duì)伍進(jìn)場施工時，要填寫相應(yīng)的安全管理人員名單及聯(lián)系電話）其他應(yīng)說明的情況（填寫要求：對施工單位現(xiàn)場安全教育、地方安全行政法規(guī)等落實(shí)情況作說明）項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）：年月日填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對所監(jiān)理項(xiàng)目的施工安全監(jiān)理情況進(jìn)行小結(jié)，及時填報本表。施工安全監(jiān)理總結(jié)評價表安監(jiān)A16項(xiàng)目名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)建設(shè)單位施工單位總結(jié)評價階段：自年月至年月本階段主要施工內(nèi)容概況本階段施工安全狀況概述施工企業(yè)安全管理主要工作監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理主要工作及措施尚存在的施工安全

22、管理問題及整改要求下一階段主要安全監(jiān)理工作其他要說明的事項(xiàng)項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）：年月日填表說明1、本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工程特點(diǎn)和進(jìn)展情況，分階段對施工安全監(jiān)理進(jìn)行分析、總結(jié)，及時填報本表；3、在各階段安全監(jiān)理分析總結(jié)中，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)關(guān)注危險源的調(diào)查、分析和預(yù)測、預(yù)防情況，以嚴(yán)格防范安全事故發(fā)生，特別是防范重大事故的發(fā)生。施工單位安全管理體系審查登記表安監(jiān)A17施工企業(yè)項(xiàng)目名稱企業(yè)安全管理組織姓名資質(zhì)、資歷及崗位證書情況聯(lián)系電話備注企業(yè)安全負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人主管本項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全管理組織姓名資質(zhì)、資歷及

23、崗位證書情況聯(lián)系電話備注項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)人員企業(yè)安全管理制度名稱形式監(jiān)理審查記錄體系評價及實(shí)施過程情況記錄（不夠時另加頁）項(xiàng)目總監(jiān)：（簽名并蓋執(zhí)業(yè)章）： 年月日填表說明1、本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份；開工前填報完畢，施工過程中如有變化，應(yīng)重新添填報本表，監(jiān)理單位及時檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所要求填報的內(nèi)容監(jiān)理要審查是否符合相關(guān)法規(guī)要求，不符合要求時應(yīng)發(fā)整改通知，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)不予通過施工安全管理體系審查；并不得簽發(fā)開工令；3、本表后應(yīng)附施工單位的有關(guān)證書、證明材料及復(fù)印件安全生產(chǎn)許可證等材料（可僅限監(jiān)理單位保留）。

24、分包單位安全資格報審表安監(jiān)18工程名稱：致： 經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的安全生產(chǎn)施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)、文明施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附：1、分包單位安全資質(zhì)材料； 2、分包單位安全生產(chǎn)管理制度。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程承包單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 填表說明1、本表一式二份，由施工承包單位填報，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時檢查，并考

25、核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、凡分包單位安全資格不報監(jiān)理進(jìn)行安全審查的，或?qū)彶椴缓细竦?，分包單位不得進(jìn)場施工； 3、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要督促施工單位加強(qiáng)對分包單位的安全管理，管理過程中存在問題及不足時應(yīng)書面通知施工單位限期整改；4、本表后應(yīng)附分包單位相應(yīng)安全資格的證明材料。專項(xiàng)施工安全方案及措施審查登記安監(jiān)A19施工企業(yè)項(xiàng)目名稱序號專項(xiàng)施組、方案及措施名稱報審日期審查日期審查結(jié)論及發(fā)文編號實(shí)施過程中問題記錄：記錄人：總監(jiān)：（簽章）填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所填各項(xiàng)施工安全施組、方案及

26、措施等內(nèi)容，在實(shí)施之前，監(jiān)理人員要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定和要求詳細(xì)審查，不符合要求時應(yīng)要求施工單位整改后重新報審，符合要求時簽署確認(rèn)意見，并督促施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員逐項(xiàng)落實(shí)；3、本表后應(yīng)附施工單位的各專項(xiàng)施工組、方案、措施及監(jiān)理審查書面文件。專項(xiàng)安全施工方案（技術(shù)措施）報審表安監(jiān)20項(xiàng)目名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位致：我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了專項(xiàng)安全施工方案(安全技術(shù)措施)報審的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：1、專項(xiàng)安全施工方案（安全技術(shù)措施）報審文本承包單位（章）項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)審意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日 期

27、填表說明1、本表一式二份，由施工承包單位填報，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時檢查，并以此考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；特種作業(yè)人員安全資質(zhì)審查登記安監(jiān)A21項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位施工單位類別工種名稱姓名崗位證書號審查記錄機(jī)械操作工電工焊工各工種施工過程抽查記錄記錄人：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時檢查，并以此考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所填內(nèi)容及相關(guān)證書證件，在整個安全監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要嚴(yán)格隨時對照檢查，保證各種情況下特種作業(yè)人員是相符的和到位的，存在問題及不足時應(yīng)書面通知施工單位整改；

28、3、監(jiān)理單位要核查施工單位各工種人員的證書證件的原件，并將復(fù)印件附在本表后。施工安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底審查記錄安監(jiān)A22施工企業(yè)項(xiàng)目名稱安全教育培訓(xùn)及技術(shù)交底記錄時間安全培訓(xùn)教育或技術(shù)交底內(nèi)容經(jīng)辦人員主管責(zé)任人監(jiān)理登記人填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查；2、本表所填內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確、全面，在整個安全監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要檢查各分部分項(xiàng)工程及危險崗位的安全教育及安全交底的落實(shí)情況，并評價其實(shí)際效果，分析施工安全管理態(tài)勢，存在問題及不足時應(yīng)書面通知施工單位整改；3、本表后宜附施工單位各種安全教育培訓(xùn)的教材、記錄，和書面技術(shù)交底等資料。施工企業(yè)各

29、級安全生產(chǎn)檢查及驗(yàn)收登記表安監(jiān)A23施工企業(yè)項(xiàng)目名稱安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)計(jì)劃實(shí)施時間及情況實(shí)際實(shí)施情況存在問題情況具體問題記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：記錄人：日期：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位、施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查；2、本表所填內(nèi)容是將規(guī)章制度及批準(zhǔn)的施工方案等規(guī)定要做的安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)及實(shí)際是否做到進(jìn)行對比檢查所保留的記錄；3、當(dāng)施工單位不能按照規(guī)章制度及施工方案等要求規(guī)定進(jìn)行有關(guān)安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)，而影響施工安全時，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)出書面整改通知，責(zé)令施工單位限期整改，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)；4、本表后宜附施工單位各種安全檢查及驗(yàn)收的證據(jù)結(jié)果資料。施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全審查登記表安監(jiān)A24項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位施工單位機(jī)械設(shè)備設(shè)施名稱安全資料、手續(xù)及程序情況完成的時間審查情況施工過程安全問題記錄：記錄人：總監(jiān)：日期：填表說明1、本表一式一份，項(xiàng)目