病歷管理制度匯編

1、.醫(yī)院病歷管理制度為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權益，按照醫(yī)療機構管理條例 、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013 年版等法律法規(guī)，結合我院實際情況制定我院病歷管理制度：一、病歷保存管理1 、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。2 、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。3 、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。6 、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少

2、 15 年。住院病歷保存不于少 30 年，涉及患者個人隱私的內容應按照相關法律法規(guī)予以保密。7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。二、病歷書寫醫(yī)師按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行） 和醫(yī)院病歷書寫制度的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。學習參考.1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、 手術清點記錄、 麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病

3、危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。三、病歷歸檔管理1 、患者出院后，

4、主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，3 日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰。2 、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。3 、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入， 依序整理裝訂學習參考.病歷，并按號排列后上架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。5 、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時交給病案室， 由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。四、病歷查閱管理1 、除為患者

5、提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、 醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。2 、其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的, 應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請， 經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在 3 個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。3 、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經醫(yī)務科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。4 、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關

6、手續(xù)后，方可借閱相關病歷。 對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫(yī)務科批準后借閱； 本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。學習參考.5 、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷資料。6 、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時提供所需病歷。 如無特殊情況， 查閱部門應在三周內歸還。7 、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)， 有關部門應根據病案室認可印章后， 再辦理相關離院手續(xù)。五、病歷復制管理醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構的申請， 并按規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要

7、求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核。1、患者本人或者其委托代理人；2 、死亡患者法定繼承人或者其代理人。3 、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;4 、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；5 、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與學習參考.法定繼承人關系的法定證明材料， 代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材

8、料及授權委托書。7、醫(yī)院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄） 、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。8 、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的 , 經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷 :（ 1）該行政機關、司法機關、保險或者負

9、責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；（ 2）經辦人本人有效身份證明；（ 3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致） 。（ 4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的 , 還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 ; 患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 合同或者法律另有規(guī)定的除外。學習參考.9、按照病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時， 可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復

10、印。10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制； 復制的病歷資料經申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。11、醫(yī)院復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。六、病歷的封存與啟封1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認， 由公證機構簽封病歷復制件。3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管。4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。七、病歷質量管理1、按照我院住院病歷質量考核規(guī)定執(zhí)行。學習參考.2、病歷質量必須符合我院住院病歷質量評分表、運行病歷