病情觀察內(nèi)容實用教案

1、護士工作在臨床第一線，與患者(hunzh)的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。第1頁/共32頁第一頁，共33頁。病情病情(bngqng)觀察的內(nèi)容觀察的內(nèi)容 一般情況的觀察； 生命體征的觀察； 意識狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察； 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物(yow)治療的觀察。第2頁/共32頁第二頁，共33頁。一、一般一、一般(ybn)情況的觀察情況的觀察（General observation）發(fā)育(fy)與體型飲食飲食(ynsh)(ynsh)與與營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情面容與表情體位體位姿勢與步態(tài)姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜皮膚與粘膜第3頁

2、/共32頁第三頁，共33頁。、發(fā)育(fy)與體形（Development and shape）1 1、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷(pndun)(pndun)指標：頭部長度為身高的指標：頭部長度為身高的1/71/71/8;1/8;胸圍約為身高的胸圍約為身高的1/21/2；雙上肢展開的長度約等于身高；雙上肢展開的長度約等于身高；坐高約等于下肢的長度。坐高約等于下肢的長度。2 2、體型的分類：、體型的分類：（1 1）均稱型：身體各部分勻稱適中）均稱型：身體各部分勻稱適中（2 2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o90o

3、90o第4頁/共32頁第四頁，共33頁。、飲食與營養(yǎng)(yngyng)狀態(tài)（Diet and nutrition status）營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉(jru)的發(fā)育來判斷第5頁/共32頁第五頁，共33頁。、面容(minrng)與表情(The faces)常見(chn jin)的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容(minrng)貧血面容第6頁/共32頁第六頁，共33頁。 表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病(r bn)，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 第7頁/共32頁第七頁，共33頁。 表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)為面色蒼為面色蒼白

4、或灰暗，面容憔悴，白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等患者。病等患者。腎上腺腫瘤(zhngli)第8頁/共32頁第八頁，共33頁。 表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于(jiny)風濕性心臟病病人。第9頁/共32頁第九頁，共33頁。 表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊結(jié)膜色淡，表情疲憊(pbi)(pbi)乏力，見于各種類乏力，見于各種類型貧血病人。型貧血病人。第10頁/共32頁第十頁，共33頁。、體位(t wi)(Posture) 疾病可影響患者的姿勢體位。疾病可影

5、響患者的姿勢體位。 如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲(qunq)(qunq)，借，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位?；蜃儞Q肢體的位置呈被動臥位。 長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。退化、關(guān)節(jié)強直等。 常見體位：自動體位常見體位：自動體位 被動體位被動體位 強迫體位強迫體位第11頁/共32頁第十一頁，共33頁。、姿勢(zsh)與步態(tài)(Posture and gait)疾病可引起異常疾病可引起異常(ychng)(ychng)的姿勢和步態(tài)；的

6、姿勢和步態(tài)； 常見典型異常常見典型異常(ychng)(ychng)步態(tài)：步態(tài)：第12頁/共32頁第十二頁，共33頁。、皮膚(p f)與黏膜（Skin and membrane）觀察的內(nèi)容：觀察的內(nèi)容： 皮膚的顏色皮膚的顏色(yns)(yns)、溫度、濕度、彈性、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。 第13頁/共32頁第十三頁，共33頁。二、生命(shngmng)體征的觀察（Observation of vital signs）體溫(twn)脈搏(mib)呼吸血壓第14頁/共32頁第十四頁，共33頁。體 溫（Temperature） 體溫，應觀察溫

7、度高低、熱型及其伴隨癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)。 若體溫低于3535，或突然升高達4040以上，提示病情嚴重。第15頁/共32頁第十五頁，共33頁。脈 搏（Pulse） 脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。 如脈搏少于60次/min，或多于140次/min ，出現(xiàn)間歇(jin xi)脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 第16頁/共32頁第十六頁，共33頁。呼 吸（Breathe） 呼吸(hx)，應觀察呼吸(hx)的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸(hx)的聲音以及有無呼吸(hx)困難、呼吸(hx)道梗阻等。 呼吸(hx)嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸(hx)或潮式呼吸(hx)。 成人呼吸(

8、hx)頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。第17頁/共32頁第十七頁，共33頁。血 壓（Blood pressure） 應注意血壓變化的原因(yunyn)、不同部位血壓差異、脈壓等。 對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。第18頁/共32頁第十八頁，共33頁。汞柱(n zh)式血壓計表式血壓計電子血壓計第19頁/共32頁第十九頁，共33頁。三、意識(y sh)狀態(tài)的觀察（Conscious observation）意識障礙(d

9、isturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為(fn wi)： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷第20頁/共32頁第二十頁，共33頁。分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嗜睡嗜睡SleepinessSleepiness是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊意識模糊ConfusionConfusion 意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，

10、答話簡短遲鈍意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡昏睡LethargyLethargy接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷昏迷ComaComa是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：按其程度可分為：（1 1）淺昏迷，（）淺昏迷，（2 2）深昏迷）深昏迷第21

11、頁/共32頁第二十一頁，共33頁。格拉斯哥昏迷(hnm)計分法（GCS）睜眼反應睜眼反應計分計分言語反應言語反應計分計分運動反應運動反應計分計分自動睜眼自動睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵囑活動遵囑活動6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯誤回答錯誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語無倫次語無倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活動不能活動1 1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明(shumng)預后差

12、，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好第22頁/共32頁第二十二頁，共33頁。四、瞳孔(tngkng)的觀察（ Observation of the pupils ） 瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。 應觀察瞳孔的大小(dxio)、形狀、對光反應與對稱性。第23頁/共32頁第二十三頁，共33頁。正常(zhngchng)瞳孔 正常情況(qngkung)下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。 對光反應靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm5mm。第24頁/共32頁第二十四頁，共33頁。 瞳孔縮?。褐傅氖侵睆?zhjng)2mm，若直徑(zhjng)1mm稱針

13、尖樣瞳孔。 單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期； 雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。第25頁/共32頁第二十五頁，共33頁。 瞳孔散大：指的是直徑5mm。 一側(cè)瞳孔擴大(kud)、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生； 雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。第26頁/共32頁第二十六頁，共33頁。 瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷(hnm)患者五、心理(xnl)狀態(tài)的觀察（Observation of psychological state）一般心理(xnl)狀態(tài)患病時特殊心理狀態(tài)第27頁/共32頁第二十七頁，共33頁。六、特殊檢查或藥物(yow)治

14、療的觀察（Special examination or observation of Drug therapy ） 特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效(yuxio)、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。第28頁/共32頁第二十八頁，共33頁。小結(jié)(xioji) 一般情況(qngkung)的觀察； 生命體征的觀察； 意識狀態(tài)的觀察； 瞳孔的觀察； 心理狀態(tài)的觀察； 特殊檢查或藥物治療的觀察。第29頁/共32頁第二十九頁，共33頁。復習(fx)思考題 1、一般(ybn)情況的觀察的內(nèi)容有哪些？ 2、生命體征的觀察中應注意些什么？ 3、意識障礙的程度分為哪幾類？預習(yx)第二節(jié) 危重癥患者的管理第30頁/共32頁第三十頁，共33頁。第31頁/共32頁第三十一頁，共33頁。感謝您的觀看(gunkn)！第32頁/共32頁第三十二頁，共33頁。NoImage內(nèi)容(nirng)