亞急性甲狀腺炎誤診臨床分析

1、    亞急性甲狀腺炎誤診臨床分析    韓偉【摘要】 目的 探討亞急性甲狀腺炎（sat）的誤診原因， 減少誤診率。方法 回顧性分析11例被誤診的亞急性甲狀腺炎患者的臨床資料。結(jié)果 11例亞急性甲狀腺炎被誤診為上呼吸道感染4例、感染性頸部淋巴結(jié)炎3例、甲狀腺瘤2例、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）1例、甲狀腺功能減退癥（甲減）1例。結(jié)論 亞急性甲狀腺炎早期臨床表現(xiàn)多樣， 無(wú)典型癥狀， 對(duì)輔助檢查結(jié)果分析片面等原因時(shí)常導(dǎo)致誤診， 因此懷疑亞急性甲狀腺炎應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史， 仔細(xì)體格檢查， 做甲狀腺功能血清游離三碘甲狀腺原氨酸（ft3）、血清游離甲狀腺素（ft4）、促

2、甲狀腺素（tsh）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（tpoab）、促甲狀腺球蛋白抗體（tgab）及甲狀腺核素顯像、甲狀腺彩超、ct等檢查， 以提高診斷率， 減少誤診?！娟P(guān)鍵詞】 亞急性甲狀腺炎；誤診；上呼吸道感染；甲狀腺瘤doi：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.007clinical analysis of misdiagnosis of subacute thyroiditis han wei. department of endocrinology， henan hebi city peoples hospital， hebi 458030， china【abstract

3、】 objective to investigate misdiagnosis causes of subacute thyroiditis （sat）， and to reduce misdiagnosis rate. methods clinical data of 11 misdiagnosed patients with subacute thyroiditis were retrospectively analyzed. results the 11 patients with subacute thyroiditis were misdiagnosed as 4 cases wit

4、h upper respiratory infection， 3 cases with infective cervical lymphadenitis， 2 cases with thyrophyma， 1 case with hyperthyroidism， and 1 case with hypothyroidism. conclusion due to various clinical manifestations and atypical symptoms of subacute thyroiditis， partial analysis of assistant examinati

5、on will lead to misdiagnosis. therefore， it is necessary for suspected patients with subacute thyroiditis to received detailed medical history inquiry， physical examination， detection of thyroid function serum free triiodothyronine （ft3）， serum free thyroxine （ft4）， thyroid stimulating hormone （tsh）

6、， thyroid peroxidase antibody （tpoab）， and thyroglobulin antibodies （tgab）， thyroid spect imaging， thyroid color doppler ultrasound， and ct， in order to improve diagnosis rate and reduce misdiagnosis.【key words】 subacute thyroiditis； misdiagnosis； upper respiratory infection； thyrophyma亞急性肉芽組織甲狀腺炎是一

7、種甲狀腺炎性疾病， 最早于1904年由de quervain 描素， 又稱(chēng)de quervain 甲狀腺炎和巨細(xì)胞性甲狀腺炎。女性多見(jiàn)， 是和病毒感染相關(guān)的具有自限性的疾病1。在病程不同階段臨床表現(xiàn)和輔助檢查的結(jié)果呈現(xiàn)多變的情況下易造成誤診， 首診誤診率可達(dá)51%2， 一般起病原因?yàn)椴《靖腥?。本文回顧性分?1例被誤診的亞急性甲狀腺炎患者的臨床資料， 具體報(bào)告如下。1 資料與方法1. 1 一般資料 本院2008年1月2015年1月就診的亞急性甲狀腺炎患者35例， 均符合亞急性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)3：甲狀腺腫大、疼痛與壓痛伴全身癥狀；發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀；血沉增快， 血三碘甲腺原氨酸（t3）、

8、甲狀腺素（t4）升高， 而甲狀腺攝碘率131i降低（分離現(xiàn)象）可確立診斷；甲狀腺穿刺活檢有巨細(xì)胞和肉芽腫進(jìn)一步支持診斷。根據(jù)其診治經(jīng)過(guò)是否誤診分為誤診組（11例）和非誤診組（24例）。1. 2 觀察分析指標(biāo) 臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫痛伴發(fā)熱或不發(fā)熱的典型首診臨床表現(xiàn)；甲狀腺無(wú)痛性腫大、頸部疼痛伴發(fā)熱的不典型首診臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、c反應(yīng)蛋白（crp）、ft3、ft4、tsh、tpoab、tgab、甲狀腺彩超、甲狀腺細(xì)針抽吸活檢細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cycology， fnac）檢查、手術(shù)病理。1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)

9、行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用2檢驗(yàn)。p<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果2. 1 11例患者誤診結(jié)果 11例亞急性甲狀腺炎被誤診為上呼吸道感染4例、感染性頸部淋巴結(jié)炎3例、甲狀腺瘤2例、甲亢1例、甲減1例。見(jiàn)表1。2. 2 兩組臨床資料對(duì)比 誤診組平均年齡（48.59±8.87）歲， 非誤診組平均年齡（44.87±10.73）歲；誤診組男3例、女8例， 非誤診組男5例、女19例；誤診組6例（54.55%）首診癥狀不典型， 非誤診組5例（20.83%）首診癥狀不典型；誤診

10、組白細(xì)胞（wbc）（6.07±1.94）×109/l， 非誤診組wbc（7.57±3.34）×109/l；誤診組4例行紅細(xì)胞沉降率（esr）檢查， 結(jié)果為（79.04±19.66）mm/h；非誤診組16例行esr檢查， 結(jié)果為（49.79±41.51）mm/h；誤診組1例行crp檢查， 結(jié)果為（48.92±36.90）g/ml， 非誤診組11例行crp檢查， 結(jié)果為（60.12±67.63）g/ml；誤診組7例行ft3檢查， 結(jié)果為（9.79±3.98）pmol/l， 非誤診組23例行ft3檢查， 結(jié)果為

11、（9.06±4.01）pmol/l；誤診組7例行ft4檢查， 結(jié)果為（34.47±5.01）pmol/l， 非誤診組23例行ft4檢查， 結(jié)果為（39.86±4.23）pmol/l；誤診組7例行tsh檢查， 結(jié)果為（0.05±0.30）miu/l， 非誤診組23例行tsh檢查， 結(jié)果為（0.03±0.21）miu/l；誤診組7例行tgab檢查， 5例陰性、2例弱陽(yáng)性， 非誤診組23例行tgab檢查， 20例陰性、3例弱陽(yáng)性；誤診組7例行tpoab檢查， 6例陰性、1例弱陽(yáng)性， 非誤診組23例行tpoab檢查， 19例陰性、3例弱陽(yáng)性；誤診組1例

12、行促甲狀腺素受體抗體（trab）檢查， 1例陽(yáng)性， 非誤診組1例行trab檢查， 1例陽(yáng)性。年齡、首診癥狀不典型率組間比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （p<0.05）， 其余組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。2. 3 兩組檢查項(xiàng)目率對(duì)比 手術(shù)病理：誤診組檢查率為54.55%（6/11）， 非誤診組為0（0/24）； fnac：誤診組檢查率為36.36%（4/11）， 非誤診組為100.00%（24/24）；甲狀腺彩超：誤診組檢查率為72.73%（8/11）， 非誤診組為100.00%（24/24）；核素顯像：誤診組檢查率為27.27%（3/11）， 非誤診組為100.00%

13、（24/24）；esr：誤診組檢查率為36.36% （4/11）， 非誤診組為66.67%（16/24）；crp：誤診組檢查率為9.09%（1/11）， 非誤診組為45.83% （11/24）；tgab、tpoab：誤診組檢查率為63.64%（7/11）， 非誤診組為95.83%（23/24）；tsh、ft3、ft4：誤診組檢查率為63.64%（7/11）， 非誤診組為95.83%（23/24）。手術(shù)病理、fnac、甲狀腺超聲、核素顯像、crp、甲狀腺tgab、tpoab、tsh、ft3、ft4組間比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）， esr組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>

14、0.05）。3 討論亞急性甲狀腺炎多見(jiàn)于3050歲女性， 發(fā)病前2周常有病毒感染病史4。發(fā)病原因尚不明確， 多數(shù)認(rèn)為本病與病毒感染引起的自身免疫紊亂有關(guān)5。血液中可見(jiàn)柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒抗體6。典型亞急性甲狀腺炎臨床可分為4期， 甲狀腺功能亢進(jìn)期、過(guò)渡期、甲狀腺功能減低期和恢復(fù)期?；颊咴诓煌瑫r(shí)期臨床表現(xiàn)多樣性容易誤診。亞急性甲狀腺炎濾泡上皮破壞造成甲狀腺激素釋放入血， t3、t4增高， 反饋抑制tsh水平， 出現(xiàn)一過(guò)性甲亢臨床表現(xiàn)1， 此時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史， 仔細(xì)體格檢查， 必須做相應(yīng)輔助檢查， 甲狀腺功能測(cè)定， 結(jié)合甲狀腺攝碘率131i降低（分離現(xiàn)象）， 才能鑒別診斷亞急性甲狀腺炎，

15、不至于誤診。甲狀腺彩超可發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)， 但不能分型鑒別良惡性， 特異性差， 對(duì)于頸前腫塊經(jīng)激素治療無(wú)效者， 必須結(jié)合fnac或外科手術(shù)病理切片明確是否有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變， 來(lái)確診亞急性甲狀腺炎。發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢肌肉酸痛， 體檢只重視咽部紅腫， 扁桃體是否腫大， 而忽視甲狀腺是否腫大。本研究誤診組誤診為上呼吸道感染4例， 均未觸診甲狀腺， 未做甲狀腺相關(guān)輔助檢查， 應(yīng)用抗生素?zé)o效。亞急性甲狀腺炎常被誤診為上呼吸道感染而應(yīng)用抗生素延誤病情7。頸部疼痛淋巴結(jié)腫大， 發(fā)熱， 向耳后放射痛， 應(yīng)用抗生素?zé)o效， 糖皮質(zhì)激素有效， 本次誤診為頸部淋巴結(jié)炎3例。所以長(zhǎng)期發(fā)熱抗生素療效差， 應(yīng)考慮亞

16、急性甲狀腺炎， 同時(shí)應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)查體， 應(yīng)對(duì)甲狀腺觸診不要漏診甲狀腺。此外將亞急性甲狀腺炎考慮為不明原因發(fā)熱的鑒別診斷之一符合臨床實(shí)際8。甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)地硬， 甲狀腺彩超囊性結(jié)節(jié)， 掃描結(jié)果冷結(jié)節(jié)， 本次被誤診為甲狀腺瘤2例， 部分甲狀腺瘤患者有囊內(nèi)出血， 表現(xiàn)為甲狀腺疼痛， 故應(yīng)通過(guò)甲狀腺細(xì)針抽吸活檢細(xì)胞學(xué)病理學(xué)切片診斷。多汗、心悸、煩躁、消瘦， 紅細(xì)胞沉降率增快， 有高代謝綜合征表現(xiàn)， 應(yīng)仔細(xì)觀察甲狀腺功能t3、t4、ft3、ft4、tsh、tgab、tpoab動(dòng)態(tài)變化很重要， 亞急性甲狀腺炎患者早期可出現(xiàn)ft3、ft4升高， tsh減低， 一定要體檢甲狀腺， 做甲狀腺超聲、甲狀腺攝碘

17、率等相關(guān)檢查， 不要忽略了ft3、ft4升高， 與攝131i降低呈分離現(xiàn)象， 且甲狀腺抗體低度不高， 本次誤診組由于未動(dòng)態(tài)觀察甲功， 未做甲狀腺超聲等相關(guān)檢查導(dǎo)致誤診為甲亢1例。1例患者有乏力、困倦、食欲減退， 甲狀腺功能ft3、 ft4呈一過(guò)性降低， 但未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史， 患者既往3周前有發(fā)熱、流涕、無(wú)力癥狀， 忽略上感病史， 未定期復(fù)查ft3、ft4、tsh變化誤診為甲減1例。綜上所述， 要加強(qiáng)亞急性甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)， 加強(qiáng)與非內(nèi)分泌科醫(yī)生在臨床工作中的交流， 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)， 理論聯(lián)系實(shí)際， 充分認(rèn)識(shí)亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)多樣性， 診斷思路不能局限于本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病， 避免以偏概全， 同時(shí)應(yīng)熟

18、知各項(xiàng)輔助檢查優(yōu)缺點(diǎn)， 合理選擇正確判斷才能診斷亞急性甲狀腺炎， 避免誤診漏診及患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參考文獻(xiàn)1 母義明， 陸菊明， 潘長(zhǎng)玉.解放軍總醫(yī)院臨床內(nèi)分泌代謝病學(xué). 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2014：290-291.2 梁東強(qiáng).亞急性甲狀腺炎42例臨床分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2011， 18（6）：177.3 王吉耀， 廖二元， 黃從新， 等.內(nèi)科學(xué).第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2010：960-963.4 fatourechi v， aniszewski jp， fatourechi gz， et al. clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort： olmsted county， minnesota， study. j clin endocrinol metab， 2003， 88（5）：2100-2105.5 kojima m， nakamura s， oyama f， et al. cellular composition of subacute thyroiditis. an immunohistochemical study of six cases.pathol r