小兒慢性咳嗽診治

1、小兒慢性咳嗽診治中的若干小兒慢性咳嗽診治中的若干問題問題 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南解讀三 慢性咳嗽是兒科門診最常見的臨床癥狀，其病因復雜多樣。由于兒科資料的局限性，長期以來缺乏兒科慢性咳嗽的診斷標準或流程和規(guī)范化治療原則 為更好地理解和貫徹指南中的診療原則，現(xiàn)就小兒慢性咳嗽的年齡特點、上氣道咳嗽綜合征(UACS)及感染性或感染后咳嗽作進一步解讀。一、小兒慢性咳嗽的年齡特點長期以來兒童慢性咳嗽的診治流程一直參照成人慢性咳嗽的診治指南。但近年來許多學者對這一觀點提出了質疑，并認為兒童咳嗽反射的生理成熟過程、呼吸道免疫功能、疾病病種、藥物治療反應等方面與成人存在差異，因而對兒童慢性咳嗽的診治原則應

2、有所不同。 首先，兒童的慢性咳嗽疾病譜與成人患者可能存在差異。多數(shù)成人慢性咳嗽的病因調查結果顯示，UACS、哮喘、胃食管反流病(GERD)是最重要的疾病。兒童慢性咳嗽的病因譜具有與成人不同的特點。如先天性畸形包括支氣管、肺、心、胸發(fā)育畸形及原發(fā)性纖毛運動功能障礙、免疫缺陷病、腺樣體肥大、呼吸道異物等原因所致慢性咳嗽、各種呼吸道感染和感染后咳嗽的概率顯著高于成人；而GELID、結締組織病、慢性阻塞性肺部疾病、肺部腫瘤引起慢性咳嗽在兒童又相對比成人少。 更為重要的是，兒童作為一個整體處于動態(tài)發(fā)育過程中，并不是均質性的，從新生兒、嬰兒、幼兒至學齡前和齡兒童機體各方面如解剖、生理、免疫功能均在不斷的發(fā)

3、育成熟過程中，而且各年齡階段兒童飲食結構、所處環(huán)境不同直接影響疾病的發(fā)生發(fā)展，并明顯增加兒童慢性咳嗽個體差異性和診治的復雜性。嬰兒時期由于解剖生理與免疫特點，因而極易發(fā)生呼吸道感染甚至反復呼吸道感染；另一方面，先天性發(fā)育異常如氣管支氣管軟化、狹窄、肺發(fā)育不良、氣管食管瘺、先天性心臟病、胸廓畸形等常在嬰兒期表現(xiàn)反復或難治性呼吸道感染并出現(xiàn)慢性嗽，因而嬰兒期慢性咳嗽應特別關注反復呼吸道感染、感染后咳嗽、GERD，并尋找有無先天性氣道或心胸畸形。幼兒時期仍存在著與嬰兒期相同的解剖生理與免疫特點，同時幼兒進入托幼機構后交叉感染等使幼兒期反復呼吸道感染和感染后咳嗽及GERD仍成為慢性咳嗽的主要原因，此外

4、，幼兒活動范圍的擴大和飲食結構的變化使氣道異物成為幼兒慢性咳嗽的重要原因。反復鼻腔感染加之幼兒鼻道和鼻竇發(fā)育不完善、過敏因的參與等使幼兒期和學齡期兒童UACS和哮喘發(fā)病逐漸增多。 隨年齡增長尤其是進入學齡期后呼吸道感染明顯減少，UACS和咳嗽變異型哮喘成為慢性咳嗽的主要原因。此外年長兒慢性咳嗽還應注意支氣管擴張和心因性咳嗽等，因而在小兒慢性咳嗽的病因診斷過程必須注意到年齡特點。二、上氣道咳嗽綜合征二、上氣道咳嗽綜合征(UACS)UACS是指上氣道各種疾病引起的咳嗽，是一組疾病的總稱。以往常稱之為鼻后滴注綜合征(PNDS)。由于各種原因引起的上呼吸道炎癥，包括過敏性或非過敏性鼻一鼻竇炎癥可導致炎

5、癥分泌物倒流入咽，甚至氣管，并刺激其咳嗽感受器而產生慢性咳嗽，故統(tǒng)稱為PNDS。但一直缺乏相應的證據(jù)支持倒流機制學說，究竟是由PNDS本身直接刺激或上氣道咳嗽受體炎癥導致咳嗽仍不明確?？梢饍和疷ACS的相關上呼吸道疾病主要是過敏性鼻炎和各種類型的鼻竇炎。除咳嗽癥狀外，常有上氣道癥狀，如鼻塞、流涕，或喉癢、疼痛，有時咯黏液膿性痰；臨床癥狀往往出現(xiàn)在早晨或體位改變時，有時陣咳持續(xù)數(shù)分鐘或更久，有痰，夜間咳嗽并不明顯。部分患兒可自訴咽部有分泌物流動感，并不停地清嗓子；查體咽后壁有黏液樣物附著甚至見其下流，部分患兒咽部淋巴濾泡明顯增生，可呈鵝卵石樣。部分患兒可無上述上呼吸道癥狀和體征，但對相應治療反

6、應良好。針對PNDS特異性治療的良好反應是判斷PNDS存在和作為咳嗽病因的關鍵步驟。兒童鼻炎與鼻竇炎常合并存在，稱之為鼻一鼻竇炎。如具備鼻塞、流涕(和或后鼻漏)、面頰疼痛或腫脹感、嗅覺減退或消失4項中的2項或2項以上應考慮其中前2項中必須具備至少1項。鼻內鏡檢查可發(fā)現(xiàn)中鼻道黏膜水腫或堵塞、源于中鼻道的黏膿性分泌物、鼻息肉等。對UACS患兒的處理取決于其基礎疾病。過敏性鼻炎引起的UACS，抗組胺藥物+減充血劑是最常用的初始治療方案，盡管第一代抗組胺藥物控制成人咳嗽較為有效，尤其適用于全年性鼻炎、非過敏性鼻炎血管舒縮性鼻炎和普通感冒誘發(fā)的UACS，但對兒童患者可能效果較差，而且有比成人更多的不良反

7、應。對抗組胺藥物效果不佳者可考慮加用白三烯受體拮抗劑，后者對季節(jié)性過敏性鼻炎具有與抗組胺藥類似的療效。 應盡可能避免接觸過敏原，必要時可應用特異性免疫治療(脫敏治療)。較長時間的抗生素治療仍然是目前兒童慢性鼻竇炎的主要治療手段。同時必須注意與鼻竇炎發(fā)生相關的因素，如反復病毒性上呼吸道感染、過敏性或非過敏性鼻炎、纖毛不動綜合征、囊性纖維化、免疫缺陷、GERS及解剖異常，并給予相應治療如鼻竇內窺鏡手術、腺樣體切除等。三、感染性或感染后咳嗽呼吸道感染是慢性咳嗽最常見的原因之一，尤其是嬰幼兒。此年齡段兒童常表現(xiàn)為反復感染，一次未愈又再次感染，咳嗽時輕時重，可伴有不同程度的發(fā)熱或喘息癥狀。對任何一個慢性

8、咳嗽患兒尤其是嬰幼兒必須首先排除感染性疾病，尋找感染和病原學證據(jù)并詳細了解抗生素應用情況及其治療效果。多數(shù)呼吸道感染患兒在合理應用抗生素后數(shù)天咳嗽逐漸減輕和消失，但某些病原感染可導致慢性咳嗽，如百日咳桿菌、副百日咳桿菌、結核桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、巨細胞包涵體病毒等感染。尤其要注意肺炎支原體感染是小兒尤其是年長兒慢性咳嗽的主要原因之一。 不但引起肺炎，更多患兒表現(xiàn)咽炎、支氣管炎等，其咳嗽常為陣發(fā)性痙攣性干咳，夜間重，而肺部體征常不明顯。國外最新的一項前瞻性研究表明兒童慢性咳嗽最常見的病因為遷延性細菌性支氣管炎，高達398。此外對慢性咳嗽患兒要特別注意排除肺結核，指南中對各年齡階段慢性咳嗽

9、的常見病因中都提到了肺結核。感染后咳嗽是指呼吸道感染后持續(xù)存在的咳嗽，而作為咳嗽的病原體已清除，因而無需繼續(xù)使用抗菌藥物。急性呼吸道感染患兒由于氣道黏膜上皮完整性受到破壞，黏膜下神經(jīng)末梢暴露，對各種刺激包括冷空氣、煙霧刺激的敏感性明顯增高，或因氣道炎癥持續(xù)，感染后存在暫時的氣道高反應性，因而出現(xiàn)咳嗽遷延不愈。 但隨著氣道黏膜上皮的修復和炎癥的消退，氣道反應性恢復正常，咳嗽自然緩解，此過程多數(shù)需13周，約10可能在4周后仍有癥狀導致慢性咳嗽。此類患兒近期應有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或咳少量白色痰；胸X線片檢查與肺通氣功能正常。感染后咳嗽的診斷是排除性診斷，應在排除其他病因、尤其是感染性咳嗽后才考慮。而且這種氣道黏膜上皮的修復過程仍具有自限性，隨時間延長而咳嗽逐漸消失，一般不需特別干預，如咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷。 感染性咳嗽的治療