乙型肝炎病毒攜帶者心臟手術150例出血問題及處理體會

1、乙型肝炎病毒攜帶者心臟手術 150 例出血問題及處理體會 作者：劉南生，崔玉清，李瑞海，林杰，董威 【摘要】 目的 探討乙型肝炎病毒攜帶者心臟圍手術期出血問題的處理。方法 北京武警總隊第二醫(yī)院自2004年2月到10月間，對乙型肝炎病毒攜帶者150例施行各類心臟手術，面臨出血問題采取術前糾正肝功能，適當補入凝血物質(zhì)，術中給予抑肽酶行血小板保護，并且手術謹慎操作，術后如出血量大充分給予止血藥物，血液制品，盡量避免二次開胸止血。結果 98例出血量不多，43例術后出血量較大，但處理得當，避免二次開胸止血，僅9例患者因出血量過多二次開胸止血，其中一例并發(fā)腦干死亡而死亡。結論 只要圍手術期做好對乙型肝炎病

2、毒攜帶者的治療，就能有效的減少心臟手術的出血并發(fā)癥，有效降低二次開胸率。 【關鍵詞】 病毒性肝炎;心臟手術;出血;體外循環(huán)乙型病毒性肝炎是中國的主要傳染病之一，據(jù)各地報道，中國人群中有 60% 感染過乙肝病毒，10% 的人為乙肝病毒攜帶者，其乙肝表面抗原(HbsAg) 呈陽性 1。其中部分人患有心臟疾病，需要手術治療，這些患者手術過程，肝細胞損傷嚴重，凝血機制障礙，會出現(xiàn)圍術期出血的問題。本文總結北京武警總隊第二醫(yī)院從 2004年 2 月到 2004 年 10 月間，對乙型肝炎病毒攜帶者施行心臟體外循環(huán)（Extracorporeal circulation，ECC）手術150 例出血問題及處理

3、方法的經(jīng)驗及教訓，報告如下。1 臨床資料1.1 對象患者 150 例，均為乙型病毒性肝炎患者(單純抗HBsAg陽性23例，大三陽63例，小三陽64例)，其中，瓣膜置換術 53 例，先天性心臟病畸形矯治術 52 例，冠心病搭橋術 35 例，大血管病血管置換術 10 例。其中，術前肝功能異常 113 例，經(jīng)術前藥物治療轉(zhuǎn)氨酶基本正常 65 例，難以控制到正常的 48 例，見表1。表1 臨床資料（略）1.2 方法為了減少術中、術后出血，采用了多種方法：針對術前肝功能異?；颊?，運用中西藥物結合方法糾正肝功能異常，降低轉(zhuǎn)氨酶。 對凝血機制較差，或估計手術時間長，出血量可能大的患者，予術前 6 h內(nèi)輸入新

4、鮮冰凍血漿 200 ml600 ml。 術中從麻醉及體外循環(huán)中補入抑肽酶 300500萬u。術中謹慎操作，嚴密止血，合理安放引流管。術后對于胸管引流量大于 100 mL/ h，適當給予止血藥物 ( 立止血，止血敏，止血芳酸，維生素 K1)，同時復查凝血全項，監(jiān)測 ACT，及時補足缺乏的纖維蛋白、凝血酶原復合物，若 ACT 250 秒，適量補入魚精蛋白。 若出現(xiàn)心包填塞或引流量較多較快，且不能糾正，二次開胸止血。2 結 果 本組病例中，98 例安全度過圍手術期，術中，術后出血量不多，43 例有大量出血，術后胸腔引流量出血量最多約 2 000 mL，部分成人病例術后引流量 200 mL/ h，持續(xù)

5、 3 h以上。但及時用藥或處理得當，避免二次開胸止血，減少二次手術創(chuàng)傷，因針對性使用各種藥物，有效的減少血液制品的使用，9 例因出血不能控制或心包填塞，行二次開胸止血，其中1 例術后突發(fā)室顫，急行床邊開胸，發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液，因低血壓時間較長，導致腦干死亡，一周后死亡。術中轉(zhuǎn)機時間、術后24 h小時的轉(zhuǎn)氨酶、血小板、引流量見表2。表2 術中轉(zhuǎn)機時間、術后24 h轉(zhuǎn)氨酶、血小板、引流量情況（略） 3 討 論 眾所周知，乙型病毒性肝炎發(fā)病并不直接損害肝臟，只有引起炎性反應而激活了體內(nèi)免疫反應，不管病毒是否復制活躍，都會引起肝臟的免疫損傷1，故術前對肝功能的糾正十分重要，積極將轉(zhuǎn)氨酶降到正常水平，是保

6、證手術成功的關鍵。另外，凝血過程包括內(nèi)源性及外源性通路， 術前補入血小板、血漿和維生素 K1，就補入了各種凝血物質(zhì)、血小板因子 III、輔因子、凝血底物及維生素 K 依賴因子2。實踐證明，ECC過程中應用抑肽酶可明顯抑制由肝素魚精蛋白所引起的血小板胞漿游離鈣濃度，血漿血栓素水平升高，抑肽酶對肝素和魚精蛋白所致的血小板激活有抑制作用3-4，所以在ECC心臟手術中應用抑肽酶可保護血小板，減少失血。立止血和“止血三聯(lián)”為傳統(tǒng)有效止血藥物。補足凝血酶原復合物，加入凝血酶促進凝血過程，新鮮全血及血漿富含纖維蛋白提供凝血底物5-6。通過監(jiān)測凝血全項及 ACT 時間，了解凝血情況，有效指導治療，術后肝素拮抗

7、不足的，給予魚精蛋白中和。從各個途徑恢復凝血過程，達到凝血目的。也有病例以上方法均不能緩解出血，為避免大量出血造成循環(huán)衰竭，血液壓迫心臟，導致心包填塞，及時果斷進行二次開胸止血是必要的。二次開胸的適應征，經(jīng)驗看來應該嚴格掌握，在以往開胸探查病例中，大多數(shù)無明確出血點，而是創(chuàng)面的廣泛滲血，這種滲血多是因為圍手術期凝血機制破壞所致，所以適當?shù)难a入血液成分、凝血物質(zhì)及藥物，這種滲血是可以緩解的。 以上是北京武警總隊第二醫(yī)院近幾年病毒性肝炎心臟患者手術出血問題處理的經(jīng)驗，它有效的治療乙型肝炎病毒攜帶者肝功能易受損、凝血機制差、術中凝血障礙的問題，大大減少血液制品的用量，同時降低了二次開胸率，減輕了患者

8、的痛苦，減少住院時間和費用。【參考文獻】 1張斌, 金瑞，陳恩華,等.肝功能正常的乙型肝炎病毒感染的肝組織病理結果分析J.臨床薈萃 ,2004,19: 24-26.2龍村.體外循環(huán)學M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004，535-549.3易祥英 , 謝建強 ,胡朝陽,等. 抑肽酶在體外循環(huán)中減少術后出血的作用J.四川醫(yī)學 ,2004,25:33-34.4Robson Mc, Phillips, Thomason A, et al. Platelet-derived growth factor BB for the treatment of chronic pressure uleersJ. Lancet, 1992,339(8784):32-25.5任星峰,葛婭,趙甫濤,等.病毒性肝炎血漿凝血酶源活動度于肝組織病變活動的關系J.中國醫(yī)師雜志,2004,6:26-28.6Myles T, Nishimara T, Yun TH, et al. Thrombin ac