急性腦血管病診治進(jìn)展

1、會計(jì)學(xué)1急性腦血管病診治進(jìn)展急性腦血管病診治進(jìn)展第1頁/共96頁第2頁/共96頁第3頁/共96頁 病史 影像學(xué) 血壓控制不良導(dǎo)致小動脈退行性變高血壓 病史 影像學(xué) -淀粉樣蛋白質(zhì)沉積到中、小動脈淀粉樣變性 MRI及DSA 連接動脈及靜脈的異常小血管破裂動靜脈畸形 MRI 異常毛細(xì)血管樣連接組織海綿狀血管瘤 血管造影 中型動脈囊樣擴(kuò)張導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤 頭MRI及DSA 擴(kuò)張的靜脈破裂靜脈畸形第4頁/共96頁控制血壓可能有助于降低人群的發(fā)病率Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a rev

2、iew of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 4353.第5頁/共96頁常常是在安常常是在安慰慰有時(shí)是在幫有時(shí)是在幫助助偶爾還會傷偶爾還會傷害害第6頁/共96頁第7頁/共96頁第8頁/共96頁第9頁/共96頁上面一排：A.螺旋CT顯示超急性期血腫，基底節(jié)區(qū)及丘腦小出血灶 B.出血后151min C.又過了82分鐘血腫擴(kuò)大 D.又過了76分鐘，血腫穩(wěn)定下面一排：螺旋CT顯示血腫進(jìn)行性擴(kuò)大，血腫周

3、圍血腫出現(xiàn)（綠色顯示血腫周圍水腫）E.出血之前 F.癥狀出現(xiàn)后4小時(shí)在基底節(jié)區(qū)有一個(gè)小血腫 G.14小時(shí)，血腫破入側(cè)腦室，出現(xiàn)新的占位效應(yīng)及中線移位 H.28小時(shí)，腦積水加重，早期血腫旁水腫 I.73小時(shí)，占位效應(yīng)繼續(xù)增大，血腫周圍顯著水腫 J.7天，血腫有所吸收，周圍水腫更加明顯第10頁/共96頁1血腫擴(kuò)大是病情進(jìn)展和致殘率、致死率增加的重要先兆2因此如何篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者是目前研究的熱點(diǎn)3CTA/增強(qiáng)造影劑外溢血腫內(nèi)是血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高重要證據(jù)第11頁/共96頁第12頁/共96頁第13頁/共96頁第14頁/共96頁腦血管的自動調(diào)節(jié)功能腦血管的自動調(diào)節(jié)功能第15頁/共96頁第16頁/共9

4、6頁腦出血急性期血壓應(yīng)該控制在什么范 圍第17頁/共96頁第18頁/共96頁第19頁/共96頁第20頁/共96頁第21頁/共96頁第22頁/共96頁第23頁/共96頁第24頁/共96頁第25頁/共96頁第26頁/共96頁第27頁/共96頁第28頁/共96頁第29頁/共96頁Qureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circulation 2008; 118: 17687.第30頁/共96頁腦出血病人早期降壓是可行的 早期降壓似乎能降低血腫擴(kuò)大體

5、積尚需更大樣本的臨床試驗(yàn)證明早期降壓對預(yù)后的影響 123第31頁/共96頁第32頁/共96頁第33頁/共96頁第34頁/共96頁第35頁/共96頁第36頁/共96頁 風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)感染出血引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）.床旁置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的基于光纖技術(shù)的監(jiān)測設(shè)備顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測ICP監(jiān)測第37頁/共96頁第38頁/共96頁靜水壓滲 透壓梯度Neuroscience,2004:129,851-860腦水腫的常見類型及其發(fā)生機(jī)理第39頁/共96頁顱內(nèi)壓變化的體積/壓力關(guān)系第40頁/共96頁Acta Annesthesiol Scand,2002,46:929941壓差在腦水腫

6、形成中的作用第41頁/共96頁第42頁/共96頁第43頁/共96頁第44頁/共96頁第45頁/共96頁第46頁/共96頁第47頁/共96頁第48頁/共96頁血腫增大對周圍腦組織造成的機(jī)械壓迫血腫吸收繼發(fā)的對周圍腦組織的毒性作用ICH導(dǎo)致腦損傷手術(shù)治療顱內(nèi)活動性出血患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高手術(shù)需切開血腫淺層腦組織，造成新出血解除血腫的占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng) 第49頁/共96頁中青年中青年ICH患者患者血腫較大血腫較大腦疝風(fēng)險(xiǎn)較高腦疝風(fēng)險(xiǎn)較高不適宜保守治療不適宜保守治療者者手術(shù)指征手術(shù)指征第50頁/共96頁 鑒于手術(shù)清除血腫有爭議，目前還沒有其他確切的清除血腫的方法123 微創(chuàng)血腫清除技術(shù)：把溶栓

7、或內(nèi)鏡與立體定向設(shè)備聯(lián)合起來 這些技術(shù)隨機(jī)研究均在發(fā)病12-72小時(shí)內(nèi)用，可以更好清除血腫和降低死亡率，但是均未顯示可改善臨床預(yù)后第51頁/共96頁 1關(guān)于早期手術(shù)的時(shí)機(jī)目前尚未達(dá)成共識2相關(guān)臨床研究得出手術(shù)時(shí)機(jī)和臨床預(yù)后之間的關(guān)系結(jié)論不一致3發(fā)病24、48、72、96小時(shí)內(nèi)手術(shù)相關(guān)研究均未顯示可改善臨床預(yù)后第52頁/共96頁對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（b C）（新推薦）小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（ B）（根據(jù)前版修訂）不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（ C）（新推薦）腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者

8、，可考慮開顱清除幕上血腫。（b B）（根據(jù)前版修訂）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第53頁/共96頁把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（b B）（新推薦）盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。（ B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第54頁/共96頁第55頁/共96頁第56頁/共96頁65 year old male presents with grade IV subarachno

9、id hemorrhage due to anterior communicating artery aneurysm (arrow). Vasospasm is present (arrow heads)第57頁/共96頁52 year old male presents with grade III subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm from anterior communicating aneurysm rupture第58頁/共96頁80 year old female presents with grade II-III s

10、ubarachoid hemorrhage and hydrocephalus第59頁/共96頁第60頁/共96頁第61頁/共96頁第62頁/共96頁帶膜支架應(yīng)用舉例第63頁/共96頁左頸內(nèi)動脈海綿竇段寬頸動脈瘤帶膜支架應(yīng)用舉例第64頁/共96頁Stenotic :45%66% Occlusive:21%42%第65頁/共96頁Aneurysmal:12%49%第66頁/共96頁第67頁/共96頁第68頁/共96頁第69頁/共96頁第70頁/共96頁第71頁/共96頁第72頁/共96頁第73頁/共96頁第74頁/共96頁缺血性卒中的三重診斷缺血性卒中的三重診斷缺血性卒中的治療推薦缺血性卒中的治

11、療推薦他汀的抗動脈粥樣硬化作用他汀的抗動脈粥樣硬化作用第75頁/共96頁偏癱腦梗死心源性大動脈粥樣硬化非腦梗死針對結(jié)果的處理小動脈閉塞其他病因針對病因的處理缺血性卒中病因診斷病因不明癥狀僅有病因?qū)W診斷還不夠，還要分析發(fā)病機(jī)制第76頁/共96頁缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素但怎樣才能把這三層關(guān)系理清楚？第77頁/共96頁我們經(jīng)常會說：低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？不是！ 是什么？發(fā)病機(jī)制第78頁/共96頁栓塞性梗死腦栓塞或心源

12、性栓塞動脈源性栓塞病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病-其他病因第79頁/共96頁低灌注梗死心源性低灌注動脈源性低灌注病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病-其他病因第80頁/共96頁動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支機(jī)制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制穿支動脈孤立梗死載體動脈狹窄多發(fā)、皮層或流域性梗死MES（+）分水嶺區(qū)梗死任何一種發(fā)病機(jī)制都包含了血栓形成第81頁/共96頁血栓形成不掉下來，加重狹窄程度血栓形成掉下來，動脈到動脈栓塞ICA斑塊和血栓不脫落，不易導(dǎo)致腦梗死，而脫落下來，則稱之為動脈到動脈栓塞遠(yuǎn)端栓塞血流緩慢，繼續(xù)血栓形成第82頁/共96頁缺

13、血性卒中的三重診斷缺血性卒中的三重診斷缺血性卒中的治療推薦缺血性卒中的治療推薦他汀的抗動脈粥樣硬化作用他汀的抗動脈粥樣硬化作用第83頁/共96頁缺血性卒中（三重診治）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對病因治療針對發(fā)病機(jī)制治療第84頁/共96頁高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華發(fā)林控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀不首選抗血小板治療出院后繼續(xù)降壓、抗凝及他汀治療缺血性卒中心源性卒中第85頁/共96頁缺血性卒中高血壓、高血脂小動脈閉塞抗血小板：氯吡格雷/阿

14、司匹林控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀不首選抗凝標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL100mg/dl出院后繼續(xù)降壓、抗血小板及他汀治療小動脈閉塞第86頁/共96頁缺血性卒中高血壓、高血脂大動脈粥樣硬化控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀不首選抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林強(qiáng)化他?。篖DL80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、擴(kuò)容出院后繼續(xù)降壓、抗血小板和他汀治療大動脈粥樣硬化第87頁/共96頁缺血性卒中高血壓、高血脂其他病因（煙霧?。┦中g(shù)治療控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀其他病因第88頁/共96頁穿支動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性栓塞10-20%40-50%20-30%強(qiáng)化他汀治療強(qiáng)化或標(biāo)準(zhǔn)他汀治療60-80%從病因?qū)W角度來看需要他汀治療的卒中患者：穿支動脈疾病+大動脈粥樣硬化第89頁/共96頁第90頁/共96頁第91頁/共96頁第92頁/共96頁65 year old male presents with grade IV subarachnoid hemorrhage due to anterior communicating artery aneurysm