護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(共6頁)

1、護(hù) 士 執(zhí) 業(yè) 注 冊申請審核表填 表 說 明1本表供申請首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報(bào)日期： 年

2、月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間 年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時(shí)間 年 月 日 學(xué) 制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時(shí)間年 月 日經(jīng)歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予

3、注冊 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準(zhǔn)予注冊 不準(zhǔn)予注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日溫馨提示：護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請材料排列順序各申請人：請將八項(xiàng)申請材料按以下順序編號(在右上角)，排列，去釘后，憑叫號到相應(yīng)窗口辦理注冊。1. 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(貼申請人近期免冠正面半身白底彩色小2寸照片)，另交制證用照片1張(與審核表的照片同底片);2. 申請人身份證明原件及復(fù)印件(驗(yàn)原件交復(fù)印件)；3. 申請人學(xué)歷證書復(fù)印件(驗(yàn)原件交復(fù)印件)；4. 專業(yè)學(xué)習(xí)中的8個(gè)月以上臨床實(shí)習(xí)鑒定表(實(shí)習(xí)手冊)復(fù)印件或護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊護(hù)理臨床實(shí)習(xí)證明原件；5. 全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格證明復(fù)印件或護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證復(fù)印件(驗(yàn)原件交復(fù)印件)；6. 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在地二級以上醫(yī)院出具的6個(gè)月內(nèi)的健康體檢表(貼照片，與審核表的照片同底片)；7. 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擬聘用證明原件；8. 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)校驗(yàn)有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。申請審核表身份證復(fù)印件畢業(yè)證書實(shí)習(xí)手冊復(fù)印件或護(hù)理