急診內(nèi)科昏迷患者286例診治體會

1、急診內(nèi)科昏迷患者286例診治體會【摘要】 目的探討急診內(nèi)科昏迷患者的診斷和處理方法。方法回顧286例患者的臨床資料并加以分析。結(jié)果286例昏迷患者經(jīng)搶救治療, 成功247例，成功率為86.36%;死亡39例，占13.64%。結(jié)論昏迷原因眾多，其中原發(fā)性腦部病變、急性中毒及糖尿病占大多數(shù)，盡快明確病因診斷、加強急救治療是提高搶救的成功率、降低死亡率的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 急診;內(nèi)科;昏迷;診治昏迷是臨床常見急癥之一，是由各種原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)功能活動異常而出現(xiàn)的意識障礙。昏迷的病因可為單一或綜合因素，如缺血缺氧、感染中毒、代謝紊亂、血管病變、內(nèi)分泌或免疫功能障礙、外傷等。由于昏迷患者無法提供病史及

2、配合檢查，診治困難，病死率高 ?，F(xiàn)對本院急診內(nèi)科2006年6月2010年9月收治的286例昏迷患者進行分析總結(jié)如下。1對象與方法1.1研究對象選自本院2006年6月2010年9月急診內(nèi)科就診的昏迷患者286例，其中男159例，女127例;年齡1585歲，平均年齡56.5歲。GCS1評分35分53例，占18.53%;68分233例，占81.47%。1.2病因急性腦血管病者97例(33.92%)，各種中毒者74例(25.87%)，糖尿病(酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷) 者68例(23.78%), 因器官疾病晚期者23例，占8.04%，其他(中暑、電擊傷、淹溺)18例(6.29%)，不明

3、原因6例(2.10%)。1.3診斷方法入院時詳細向送診人員詢問昏迷患者的病史，并行系統(tǒng)的體格檢查，根據(jù)臨床癥狀與體征做必要的輔助和實驗室檢查，例如血及尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血氨、心電圖、X線、CT、B超等，以進一步明確診斷。對患者的所有檢查均和搶救措施同步進行，并在最短的時間內(nèi)完成。1.4昏迷的早期處理患者入院后立即常規(guī)進行生命體征監(jiān)測、心電監(jiān)護、手指血糖檢測、吸氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或呼吸機輔助通氣，建立靜脈通道。在詳細詢問知情者有關(guān)病史和誘發(fā)因素、發(fā)病情況后，依據(jù)臨床分類實施搶救：(1) 急性腦血管患者應(yīng)在腦CT檢查的同時，立即進行脫水降低顱內(nèi)壓并應(yīng)用腦細胞保

4、護劑; 顱內(nèi)出血量大者轉(zhuǎn)腦外科急診手術(shù)處理。(2) 對藥物中毒或疑似中毒者先進行徹底洗胃、導瀉，中毒原因不明確者采集患者胃內(nèi)容物、排泄物送檢，及時正確應(yīng)用特效解毒劑，如有機磷農(nóng)藥中毒者給予解磷定、阿托品或萬拓林，酒精、阿片中毒者給予納洛酮等。(3)糖尿病高滲性昏迷及酮癥酸中毒予以適量胰島素靜脈滴注及補液糾正脫水等。(4)低血糖昏迷根據(jù)血糖低給予靜脈注射50%葡萄糖注射液4060ml。(5)肺性腦病予以抗感染，糾正酸堿失衡，使用呼吸興奮劑或呼吸機輔助呼吸等。(6)心源性昏迷患者，如快慢-綜合征，高度房室傳導阻滯安裝臨時起搏器，惡性心律失常者用藥物復(fù)律，必要時給予同步直流電復(fù)律。(7)肝病患者立即

5、進行弱醋酸保留灌腸，同時靜脈給予降低血氨藥物。(8)一般對昏迷患者常用納洛酮2，靜脈注射予以基礎(chǔ)治療。(9)出現(xiàn)呼吸心跳停止予心肺復(fù)蘇術(shù)，同時對癥等綜合治療。搶救成功，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU或?qū)？七M一步治療。2結(jié)果本組286例昏迷患者經(jīng)搶救治療后，成功者247例，占86.36%;死亡者39例(包括轉(zhuǎn)專科或ICU后死亡的24例)，占13.64%。其中腦血管病20例，占51.28%;中毒9例，占23.08%;糖尿病6例，占15.38%;疾病晚期2例，占5.13%;其他原因2例，占5.13%。3討論昏迷是急診科常見的臨床急癥，昏迷患者因病因不明、病情急、癥狀重3及病情變化快等特點導致醫(yī)護人員不僅需

6、要及時對病情做出快速的判斷，還需做好相應(yīng)的輔助檢查和正確的處理措施，為搶救成功走好關(guān)鍵的第一步，也為轉(zhuǎn)診相關(guān)科室后的診斷及治療提供可靠的依據(jù)。3.1診斷與鑒別診斷昏迷是腦功能的嚴重障礙，主要是大腦皮層和皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)，是引起意識完全喪失的最終表現(xiàn)。臨床上主要根據(jù)昏迷指數(shù)(GCS)對患者進行昏迷程度的評分，GCS主要是依據(jù)患者的最佳運動反應(yīng)、睜開眼睛及發(fā)聲反應(yīng)三項指標給予評分，GCS的評分越低表明患者的昏迷程度越嚴重，患者的存活率也越低。引起昏迷的病因眾多，腦部的原發(fā)性病變或顱外的疾病直接或間接導致大腦半球或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能損害;或全身其他系統(tǒng)病變繼發(fā)代謝、中毒因素而致的

7、神經(jīng)遞質(zhì)異常，神經(jīng)細胞功能抑制等原因均可導致昏迷。由于引起昏迷的病因不同，故在對患者進行搶救治療時，需先詳細采集病史，詢問送診人員患者既往史，送診前是否有誘因、是否有頭痛、嘔吐、體溫升高、抽搐及呼吸困難，是否有異味等，觀察患者身體有無浮腫、呼吸有無異常和異味，并盡快給予必要的相關(guān)輔助檢查，從而對患者昏迷的病因做大致的判斷。與此同時要注意同假性昏迷和一些類似昏迷的臨床現(xiàn)象相鑒別，如木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征、癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、發(fā)作性睡病等。3.2處理原則搶救昏迷患者要抓住疾病的本質(zhì)，分秒必爭，既要考慮常見病也要考慮少見病，在取得全面病史、正確診斷的同時迅速完成對患者的早期處理，以防止有害因素繼續(xù)危及生

8、命。與此同時要注意如下幾點:(1)所有的患者都進行手指血糖檢測，便于及時判斷因血糖的過高或過低這一病因。(2)保持呼吸道通暢, 必要時氣管切開、氣管插管;(3)運用監(jiān)護儀密切觀察生命體征;(4)若是腦出血>10ml，可通過外科干預(yù), 并適時進行手術(shù)治療。(5)彌漫性腦病患者適于內(nèi)科治療：如CO中毒需及時氧療;食物中毒患者要盡快徹底洗胃,包括心肺復(fù)蘇后或者需要機械通氣輔助或控制呼吸的患者; (6)定期測定血氣分析、血糖、肝、腎功能和電解質(zhì)，并隨時調(diào)整治療; (7)預(yù)防治療感染; (8)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡, 確保能量供應(yīng)。(9)注意心腦腎重要器官功能的保護。3.3死亡原因從臨床

9、結(jié)果可知，腦血管疾病、中毒及糖尿病是昏迷患者發(fā)病、死亡的主要病因。其原因為：(1)病變本身抑制呼吸中樞或呼吸道分泌物增多、不易排出，產(chǎn)生呼吸道梗阻而造成中樞或周圍性呼吸衰竭; (2)因應(yīng)激產(chǎn)生消化道大出血而循環(huán)衰竭;(3)患者抵抗力差，引起繼發(fā)性感染; (4)不能進食導致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、能量代謝障礙;(5)因在家中或途中延誤時間太久，耽誤了最佳搶救時機。4小結(jié)隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們生活水平的提高，生活方式的改變，腦血管病及糖尿病患者不斷增多，故對昏迷患者進行病況診斷時需詳細詢問病史，簡單而必要快速的檢查從而給予大致準確診斷和及時有效的治療。無論何種病因引起的昏迷，常提示后果嚴重，臨床醫(yī)師須加強對昏迷的認識，只有予上述的最早有效的處理，生命體征穩(wěn)定后才能轉(zhuǎn)?？撇》窟M一步治療?？傊杆僭\斷，及時有效的治療，才能明顯提高搶救的成功