肝門部膽管癌的手術(shù)治療體會(huì)

1、肝門部膽管癌的手術(shù)治療體會(huì) 作者：浦澗， 汪建初， 韋建寶， 李良波， 韋忠恒， 韋邦寧，盧冠銘【摘要】 目的 探討肝門部膽管癌的手術(shù)切除方式及影響手術(shù)切除的因素。方法 回顧性分析32例肝門膽管癌的生長(zhǎng)方式，病理類型，手術(shù)方式及影響手術(shù)切除的因素。結(jié)果 32例中大體病理呈乳頭狀3例，結(jié)節(jié)型5例，硬化型22例，彌漫性癌2例；侵犯門靜脈9例，其中侵犯肝組織2例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1例；侵犯肝動(dòng)脈2例。組織學(xué)呈高分化腺癌9例，中分化腺癌16例，低分化腺癌7例。按Bismuth分型:型7例, 型9例，a型7例、b型5例，型4例，切除率分別是85.71%、77.78%、57.14%、100.00%、50.00%。

2、手術(shù)切除24例中聯(lián)合肝葉切除11例，血管切除4例，獲根治性切除18例，住院期死亡2例，術(shù)后膽漏1例。結(jié)論 肝門膽管癌以高、中分化腺癌多見，主要沿膽管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，常橫向侵犯周圍血管及肝組織。影響手術(shù)切除的主要因素是腫瘤向近端膽管壁浸潤(rùn)長(zhǎng)度、門靜脈受累情況及肝功能耐受能力。聯(lián)合肝段和血管切除可以提高根治性切除率。 【關(guān)鍵詞】 肝門膽管癌 肝切除血管重建Experience in the Surgical Treatment of 32 Cases with Hilar CholangiocarcinomaAbstract：Objective To investigate the operative

3、 procedures of hilar cholangiocarcinoma and the affecting factors.Methods The growth type, pathologic type, procedures and factors that affecting the procedures of 32 cases were analyzed retrospectively.Results The gross morphology include 3 papillary adenocarcinomas, 5 nodular lesions, 22 sclerosin

4、g lesions and 2 pervasive lesions. The portal vein invasion appeared in 9 cases, among which the liver parenchyma invasion in 2 cases and 1 patient had intrahepatic metastases. The hepatic artery invasion occurred in 2 cases. Thirtytwo cases in which 9 were well differentiated, 16 moderate different

5、iated and 7 poor differentiated. All the patients were classified according to the Bismuth standard with the results as 7 in type I, 9 in type , 7 in type a, 5 in type b, 4 in type ,and the resection rate was 85.71%,77.78%, 57.14%, 100.00%, 50%, respectively. Twentyfour patients acquired resections,

6、 among which 11 had hepatectomy combined with, 4 patients were performed vascular reconstruction, and 18 patients underwent radical resection, 2 patients died in the admission period, 1 developed bile leakage.Conclusion Hilar cholangiocarcinomas, the majority of which were well differentiated and mo

7、derate differentiated adenocarcinomas, mainly encroach into hepatic bile duct longitudinally, invade the surrounding vascular and the liver parenchyma. The length of invasion to the proximal duct, portal vein, and the liver function reserve were the main factors that affecting the success of resecti

8、on. Combined hepatectomy and vascular reconstruction can help to increase the rate of radical resection.Key words：Hilar cholangiocarcinoma ;Hepatectomy; Vascular reconstruction0 引言 肝門部膽管癌是膽道最常見的惡性腫瘤，因其位置深以及肝門部特殊的解剖關(guān)系，腫瘤極易侵犯肝門部血管和肝實(shí)質(zhì)，早期不易診斷，手術(shù)切除率低，影響了病人的生存期。近幾年來，由于影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)上的改進(jìn)，手術(shù)切除率明顯提高，病人生存時(shí)間和生

9、活質(zhì)量也有很大改善。1994年1月2004年12月我科收治并經(jīng)病理確診的肝門膽管癌病人32例，有較高的手術(shù)切除率，現(xiàn)報(bào)告如下：1 臨床資料1.1 一般資料 1990年1月2004年3月在我普外科的住院病人，共32例。其中男23例，女9例，年齡3162歲，平均41.6歲。術(shù)前平均膽紅素水平246.44mol/L（21.89549.56mol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶119u/L(14547u/L)，總蛋白64.20g/L(60.4076.10g/L)，白蛋白36.40g/L (29.1046.90g/L)，堿性磷酸酶314u/L (55978u/L)。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)12例，平均延長(zhǎng)（2.1±

10、1.1）秒。所有的病例術(shù)前均經(jīng)B超及CT檢查，19例經(jīng)MRI及MRCP檢查。按Bismuth分型1，型7例，型9例，a型7例、b型5例，型4例。1.2 手術(shù)方法 進(jìn)腹后先詳細(xì)探查，明確腫瘤的上緣、向肝內(nèi)浸潤(rùn)的范圍、與門靜脈及肝動(dòng)脈侵犯情況、肝內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移等，對(duì)Bismuth 、型，必要時(shí)切開肝方葉探查。明確能手術(shù)切除后，原則上予以根治術(shù)，包括腫瘤在內(nèi)的大部分肝外膽管及膽囊切除、肝十二指腸韌帶的骨骼化、適當(dāng)?shù)母稳~切除、腫瘤上緣足夠的肝管近端切距及膽道重建。肝葉切除術(shù)以個(gè)體化為原則，Bismuth 型及部分Bismuth 型無需聯(lián)合肝段切除。肝管上切緣在腫瘤的上緣0.51.0cm左右，下切緣平胰頭

11、上緣。肝管近端切斷后，殘存多個(gè)膽管斷端開口，宜予盤狀整型后再行肝管空腸Rouxeny吻合。肝固有動(dòng)脈有侵犯可將此節(jié)段切除后端端吻合或單純切除。門靜脈有侵犯亦可將此節(jié)段切除后整形或端端吻合或血管移植。2 結(jié)果2.1 生長(zhǎng)方式 呈乳頭狀癌3例，結(jié)節(jié)型5例，硬化型22例，彌漫性癌2例。向外橫向侵犯周圍組織11例，其中侵犯門靜脈9例（其中侵犯肝組織2例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1例）；侵犯肝動(dòng)脈2例。2.2 組織學(xué)病理 本組均為腺癌，其中高分化腺癌9例，中分化腺癌 16例，低分化腺癌7例。2.3 手術(shù)結(jié)果 本組32例，手術(shù)切除24例，占75.00%，根治性切除18例。切除率Bismuth型、型、a型、b型、型分別是8

12、5.71%（6/7）、77.78%（7/9）、57.14%（4/7）、100%（5/5）、50.00%（2/4）。手術(shù)切除 24例中，切除后近端肝管斷端 23 個(gè) 7例，46個(gè) 15 例，>6個(gè) 2例。其中10例肝外膽道切除并肝十二指腸韌帶骨骼化（并肝動(dòng)脈切除1例），11例聯(lián)合肝葉切除術(shù)（其中聯(lián)合左半肝及肝段切除 5例，聯(lián)合右半肝及肝段切除 2例，包括肝段的肝中央部切除 4例，1例并肝動(dòng)脈切除，2例并門靜脈前壁部分切除），3例門靜脈有癌浸潤(rùn)僅予以姑息性切除。按根治性要求切除的21例中2例上切緣有癌浸潤(rùn)，1例門靜脈前壁切緣有癌浸潤(rùn)。24例中住院期死亡 2例，術(shù)后膽瘺 1例。未能手術(shù)

13、切除 8例中，型 1例，侵犯門靜脈長(zhǎng)度>2.0cm；型 2例，其中 1例侵犯門靜脈長(zhǎng)度>2.0cm伴肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，1例因技術(shù)原因；a型 3例，其中2例門靜脈及肝組織同時(shí)受侵犯，1例肝功能差并探查時(shí)出現(xiàn)難于糾正的低血壓； 型 2例，兩側(cè)二級(jí)肝管均受浸潤(rùn)。8例中經(jīng)皮膚肝臟放置U管外引流 1例，膽管內(nèi)支架 3例，旁路肝內(nèi)膽管空腸Rouxeny吻合2例，探查活檢后關(guān)腹 2例，住院期死亡1 例。3 討論 肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口以上的膽管包括肝總管 ，左右肝管匯合部和左右肝管的粘膜上皮癌 ，約占肝外膽管癌的 58%75%。本組32例肝門膽管癌病理檢查均為腺癌，以高

14、、中分化腺癌多見；形態(tài)上以硬化型最常見，結(jié)節(jié)型次之；主要是沿膽管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，常橫向侵犯門靜脈，侵犯肝動(dòng)脈及肝組織亦較常見；占我院同期肝外膽管癌住院病人的68.09%（32/47）。 肝門部膽管癌的手術(shù)切除率國(guó)內(nèi)外報(bào)道差異很大24。本組總切除率為75.00%。從結(jié)果分析，影響切除率的局部因素主要是腫瘤向近端膽管的浸潤(rùn)長(zhǎng)度和門靜脈受累情況，前者與腫瘤的Bismuth分型相關(guān)；影響切除率的其他因素有肝組織受侵犯程度、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝硬化程度及肝功能狀況，與手術(shù)熟練程度亦有很大的關(guān)系。 手術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行Bismuth分型對(duì)制定手術(shù)方案有重要意義。過去Bismuth 、型由于對(duì)腫瘤上緣無法了解，大多被

15、放棄切除了?，F(xiàn)在隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及聯(lián)合肝切除應(yīng)用于肝門膽管癌，術(shù)中切開肝實(shí)質(zhì)探查使這部分病人的切除變成可能。探查確定腫瘤的上緣，向肝內(nèi)浸潤(rùn)的范圍和門靜脈受累情況，對(duì)手術(shù)是極關(guān)鍵的內(nèi)容5。目前，肝門部膽管癌的手術(shù)范圍尚未統(tǒng)一。Takahiro等6認(rèn)為肝葉切除可以擴(kuò)大肝門部膽管癌的手術(shù)適應(yīng)證，使Bismuth 、型腫瘤獲得根治性切除，聯(lián)合肝葉切除比單純膽管切除可以獲得更好的無瘤生存期，而獲得根治性切除的病人長(zhǎng)期生存率得到提高。我們體會(huì)，肝葉切除術(shù)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，聯(lián)合肝葉切除，是提高手術(shù)切除率的關(guān)鍵，由此本組肝門膽管癌的手術(shù)切除率提高了34.38%。 Bismuth 型聯(lián)合肝中央部切除有利于手

16、術(shù)的暴露及根治；Bismuth a及型宜首選聯(lián)合肝中央部切除，次選聯(lián)合右半肝及I肝段切除，右半肝切除雖然使部分Bismuth a及型腫瘤切除成為可能，但應(yīng)充分考慮病人的肝功能代償情況，本組有2例因肝組織切除過多，術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭而死亡；有人在手術(shù)前進(jìn)行減黃和門靜脈栓塞以期使未受腫瘤浸潤(rùn)的肝組織代償增大，減少手術(shù)后肝功能衰竭的危險(xiǎn)7，但存在很大的爭(zhēng)議；Bismuth b型宜首選聯(lián)合左半肝及I肝段切除，次選聯(lián)合肝中央部切除；Bismuth 型并非手術(shù)的禁忌，根據(jù)情況可予肝中央部切除；若一側(cè)二級(jí)肝管受浸潤(rùn)，另一側(cè)僅浸潤(rùn)肝外肝管或一級(jí)肝管，可考慮腫瘤浸潤(rùn)長(zhǎng)側(cè)半肝切除。肝中央部切除后肝管殘端較多，盤狀

17、整形困難者，可直接肝腸褥式吻合或經(jīng)殘端置入數(shù)條硅膠管支架后肝腸褥式吻合，但屬不得已而為之，本組1例因此而發(fā)生膽漏；半肝切除可減少近斷端膽管數(shù)并使膽道重建易行。 肝門膽管癌另外一個(gè)特點(diǎn)是向門靜脈和肝動(dòng)脈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，這在以往是手術(shù)處理上的難點(diǎn)，現(xiàn)在聯(lián)合血管切除和血管重建使手術(shù)切除率得到明顯提高。本組手術(shù)切除病例中有4例合并血管切除和血管重建，手術(shù)后血管并發(fā)癥沒有發(fā)生。Hiroshi 等8認(rèn)為肝切除聯(lián)合血管切除重建治療肝門膽管癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。血管重建的主要并發(fā)癥是吻合口處門靜脈栓塞所導(dǎo)致的肝功能衰竭和肝動(dòng)脈吻合口堵塞所致的肝膿腫9。我們體會(huì)是，肝動(dòng)脈受累一般不影響手術(shù)切除，聯(lián)合肝葉的肝動(dòng)脈切除最好

18、能再重建，若吻合困難且無血管移植準(zhǔn)備者，單純肝動(dòng)脈切除是可以接受的。門靜脈受侵潤(rùn)是影響手術(shù)切除最重要的局部因素之一，肝膈面韌帶的游離可使門靜脈切除長(zhǎng)達(dá)2cm，并有效地減少血管切除后吻合口張力，但若其浸潤(rùn)距離超過2cm，切除后再端端吻合困難，需作血管移植；門靜脈分叉處受侵犯，較主干受侵犯處理困難，除非半肝切除。此外，對(duì)無法切除病例，應(yīng)積極采取各種形式的引流術(shù)或膽管內(nèi)支架，可迅速改善肝功能，提高病人的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期。即使對(duì)膽管內(nèi)支架置入術(shù)后再梗阻病人，亦可再行膽管內(nèi)支架置入術(shù)或PTCD引流，配合動(dòng)脈灌注化療，仍可明顯提高病人的生存質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期10。【參考文獻(xiàn)】 1 Bismuth H,

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20、J.中華外科雜志,2004，42（4）：210212.5 Shimada H, Endo I, Fujii Y, et al. Procedure of extended hilar bile duct resection and its application for hilar cholangiocarcinoma J. Hepatogastroenterology, 2002,49(44):300305. 6 Takahiro Tsuchikawa, Satoshi Kondo. Role of Hepatectomy in the Treatment of Hilar Bile Duct CarcinomaJ. Surg Toda