無創(chuàng)呼吸機PPT

1、1無創(chuàng)機械通氣呼吸內(nèi)科鄧小軍2無創(chuàng)呼吸機的概念無需建立人工氣道（氣管插管、氣管切開）所進行的機械通氣無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)負壓通氣目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)鼻/口鼻面罩所實施的正壓機械通氣3無創(chuàng)正壓呼吸機結(jié)構(gòu)模式圖無創(chuàng)正壓呼吸機結(jié)構(gòu)模式圖空氣過濾空氣過濾大氣大氣渦輪機渦輪機(流量傳感器流量傳感器)病人病人管道管道壓力控制閥壓力控制閥氣體釋放氣體釋放4有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)5有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)6有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)7無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點1. 減少氣管插管及其合并癥2. 減少病者的痛苦（不適）3. 無需用鎮(zhèn)靜劑4. 正常吞咽、進食5. 能講話6. 生理性咳嗽7. 保留上氣道加溫、

2、濕化和過濾功能8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機8NPPV臨床應(yīng)用vAECOPD Av心源性肺水腫 Av免疫功能受損合并呼吸衰竭 BvAECOPD等呼衰撤機（序貫、拔管后呼衰） Av支氣管哮喘 CvALI/ARDS Cv肺炎 Cv外科手術(shù)后呼衰 Bv拒絕插管者 Cv睡眠呼吸暫停綜合征 Bv胸部外傷 B無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識 中華結(jié)核和呼吸雜志20099無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一)v輕癥呼吸衰竭v呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標準, PaO2 60mmHg10無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二)v慢性呼吸衰竭:COPD引起者v成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期

3、vSARSv心源性肺水腫v呼吸睡眠暫停v肺間質(zhì)纖維化11無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次次/分，輔助肌參與，反向呼吸分，輔助肌參與，反向呼吸12無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通氣障礙限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡13無創(chuàng)通氣的禁忌癥14無創(chuàng)呼吸機的操作原則循序漸進床旁監(jiān)測充分交流15無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-準備階段具備的條件: 患者的評估：選擇適應(yīng)癥.

4、禁忌癥 患者教育:必要性；可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的措施；強調(diào)盡可能長時間戴呼吸機 擺好體位:半臥位（30-45） 選擇合適的呼吸機、面罩，連接氧氣16無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-連接階段開機設(shè)置呼吸機模式S/T,PC-BIPaP，SPN-CPAP，PC-AC /VC-AC，VC-SIMV,參數(shù)：PEEP（4cmH2O），Pinsp（8cmH2O），Psupp(4cmH2O)，F(xiàn)IO2，Ramp，I：E等適應(yīng)性連接（佩戴面罩啟動呼吸機開始通氣利用固定帶固定面罩） 17無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機療效判定（1-4小時復(fù)查血氣）并調(diào)整參數(shù)(低到高，5-20min逐步增加到合適水平) 制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2

5、小時,主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持 關(guān)機（先調(diào)為待機模式）18BiPAP，S模式-參數(shù)-適應(yīng)癥vBiPAP 雙水平正通氣?；就饽Ｊ綖閴毫χС?PEEP，即當病人吸氣時，呼吸機同步地送出較高的吸氣相正壓（IPAP），幫助病人克服阻力，增大吸入氣量：當病人呼氣時，呼吸機同步地將壓力降到較低的呼氣相正壓（EPAP），使病人較易呼氣。vEPAP 呼氣氣道正壓vIPAP 吸氣氣道正壓vRR 呼吸頻率vI：E 吸呼比vPinsp 壓力控制模式下交稿壓力級別的設(shè)定值v最適宜：COPD，支氣管哮喘，ARDS早期19無創(chuàng)呼吸機的模式-參數(shù)vCPAP(Continuous Positi

6、ve Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓vBIPAP模式-自主呼吸/強制呼吸模式(S/T):vA/C模式vSIMV模式20無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-模式vS:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者vS/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止vT:vCPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者21S模式特點1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。22S模式：自動觸發(fā)模式在此模式下VPAP ST-A能探測到病人何時吸氣，何時呼氣。呼吸機能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當?shù)膲毫χС帧．敳∪藷o論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式。雖然病人能自主控制呼吸并能自

7、主轉(zhuǎn)換到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進行最小及最大時間限制23T模式時間控制模式，按時間切換的呼吸模式，是一種設(shè)定呼吸頻率后，呼吸機按照設(shè)定的壓力、呼吸頻率和吸呼比例（% IPAP）工作。1.呼吸完全由呼吸機決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機決定。24S / T模式：觸發(fā)模式時間模式v在此模式下，VPAP ST-A呼吸機能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當病人的自主呼吸頻率低于此值時將用此頻率。當病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時，醫(yī)生要確保一個最小的備用呼吸頻率時，

8、采用此種模式。25CPAP模式 CPAP模式，持續(xù)正壓通氣模式，病人完全自發(fā)呼吸，呼吸機提供持續(xù)正壓、吸入氧濃度（FiO2）。 常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者。常見參數(shù)： PE E P（ 4 c m H 2 O ） ，Psupp(4cmH2O)，F(xiàn)IO226PC-AC 模式v壓力控制-輔助控制模式：簡單說就是，在保證呼吸機最大吸氣壓力恒定的情況下，在呼吸機固定的頻率下送氣，患者可有自主呼吸，但很微弱，不足以促發(fā)呼吸機?；颊叱睔饬渴亲兓?。v參數(shù)：Pinsp PEEP ，F(xiàn)IO2，Psupp，RR，Ti（吸氣時間）v昏迷無自主呼吸或自主呼吸很微弱的患者27VC-SI

9、MV模式vVC-SIMV：容量控制-同步間歇指令通氣，簡單說就是，在保證潮氣量的情況下，在呼吸機固定的頻率下送氣，每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。送氣壓力是變化的。v參數(shù)：VT（潮氣量）PEEP ，F(xiàn)IO2，Psupp，RR，Ti（吸氣時間）v適合昏迷有自主呼吸較弱的患者。28無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值 29常見縮略語Psupp相對于PEEP的壓力支持Pinsp壓力控制模式下較高壓力級別的設(shè)定值1hPa=1mbar約1cmH2oPIP測量的吸氣壓力峰值Trigger觸發(fā)Tapn窒息報警時間Pmax允許的最大氣道壓

10、力Tdiscon報警氣道壓力過低！的延遲時間Timax壓力支持期間的最大吸氣時間MVi吸氣每分鐘通氣量Ramp壓力上升時間NIV/Tube無創(chuàng)通氣/有創(chuàng)通氣Apn.Vent窒息通氣MVleak分鐘漏氣量Aut.ADaptCPAP模式下可在規(guī)定期間內(nèi)使壓力逐漸增加，病人逐漸適應(yīng)通氣VTi吸氣潮氣量HPO/LPO高壓氧/低壓氧30RISE TIME升壓時間調(diào)節(jié)舒適度 升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。VPAP ST-A升壓時間設(shè)置為最短（MIN）并可在150-900毫秒間調(diào)節(jié)，升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水

11、平的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功31無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP范圍:525cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.32無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合范圍: 425cmH2O 初設(shè)4cmH2O33無創(chuàng)呼吸機的報警設(shè)置Paw（氣道壓力）:45mbarvMV（每分鐘通氣量） 327L/分vTapn窒息報警時間:尤其在CPAP及S模式vTdiscon 報警氣道壓力過低！的延遲時間34常見的報警35療效判定-有效的指標v呼吸困難減輕v呼吸頻率及心率減慢 血壓穩(wěn)定v輔助呼吸肌動用消失或減少v可見較明顯胸廓起伏、呼吸音清晰vSP

12、O2及血氣指標改善v呼氣相完整（波形）36療效判定-可能無效的指征v行無創(chuàng)通氣2h患者呼吸困難癥狀無緩解，血氣指標無改善v嚴重嘔吐及嚴重上消化道出血v氣道分泌物多/排痰困難v不合作v低血壓 嚴重心律失常等循環(huán)異常表現(xiàn)37常見問題及解決方法(一):不耐受38常見問題及解決方法(二):同步差v患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張v呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢

13、而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。39常見問題及解決方法(三):口咽干燥v減少經(jīng)口漏氣v多喝水v使用加溫濕化器40常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部;用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣41常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任42常見問題及解決方法(六):胃脹氣v以最低的壓力保證PaO2 50mmHgv少說話v胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓！43常見問題及解決方法(七):誤吸v有誤吸可能的患者盡量不用v半臥位v避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣44常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵患者主動排痰45常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞 睡眠時上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥

14、位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP46無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護v一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等v呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等v呼吸機通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等v血氧飽和度和血氣分析：體表SatO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等v不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等v其他：心電監(jiān)護、胸部X線等47開展NIPPV的參考工作程序v1. 合適的監(jiān)護條件v2. 病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢）v3. 選擇合適的連接器（罩或接口器等）v4. 選擇呼吸機v5. 配帶頭帶（鼓勵病人扶持罩，避免固定帶的張力過高）v6. 開動和連接呼吸機v7. 開始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓 8-12 cmH2O，呼氣壓3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。v8. 按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓（至10-20 cmH2O）或潮氣量（至10-15 ml/Kg）， 以達