系統(tǒng)整合臨床醫(yī)學(xué)四川大學(xué)春季呼吸衰竭學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1第一頁，共51頁。講授(jingshu)目的和要求2第1頁/共50頁第二頁，共51頁。ICU床旁片。床旁片。于X，女，24歲。發(fā)熱(f r)、呼吸困難3天入ICU第2頁/共50頁第三頁，共51頁。4患者機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣7天，成功天，成功(chnggng)脫機(jī)拔管。脫機(jī)拔管?？咕幬镏委熆咕幬镏委?4天，普通病房恢復(fù)天，普通病房恢復(fù)2周。出院前周。出院前1天復(fù)查胸部天復(fù)查胸部CT第3頁/共50頁第四頁，共51頁。5O2CO2CO2ExternalrespirationcirculationInternalrespirationO2何謂(hwi)“呼吸respiration”？第4頁

2、/共50頁第五頁，共51頁。 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）高碳酸血于不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征癥，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 客觀客觀(kgun)(kgun)指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，氣的條件下，PaO2PaO260mmHg60mmHg，或伴有，或伴有PaCO2PaCO250mmHg50mmHgDefinition of Re

3、spiratory FailureDefinition of Respiratory Failure6第5頁/共50頁第六頁，共51頁。（一）按動脈血氣分類：（一）按動脈血氣分類： 型：型： PaO2 PaO260mmHg60mmHg。換氣功能障礙。換氣功能障礙 型：型： PaO2 PaO260mmHg + PaCO260mmHg + PaCO250mmHg50mmHg。通氣功能障礙。通氣功能障礙（二）按發(fā)病緩急分類：（二）按發(fā)病緩急分類： 急性、慢性急性、慢性（三）按發(fā)病機(jī)制分類：（三）按發(fā)病機(jī)制分類： 通氣性、換氣性。泵衰竭通氣性、換氣性。泵衰竭(shuiji)(shuiji)、肺衰竭、肺

4、衰竭(shuiji)(shuiji)【 III III型：肺不張所致低氧性呼吸衰竭型：肺不張所致低氧性呼吸衰竭(shuiji)(shuiji)】【IVIV型：低灌注低氧性呼吸衰竭型：低灌注低氧性呼吸衰竭(shuiji)(shuiji)】呼吸衰竭的分類(fn li)7第6頁/共50頁第七頁，共51頁。慢性呼衰代償期，慢性呼衰急性加重期8第7頁/共50頁第八頁，共51頁。9第8頁/共50頁第九頁，共51頁。10第9頁/共50頁第十頁，共51頁。11第10頁/共50頁第十一頁，共51頁。大腦皮層大腦皮層(dno-pcng)調(diào)節(jié)呼吸肌作隨意運(yùn)動調(diào)節(jié)呼吸肌作隨意運(yùn)動腦橋、延髓腦橋、延髓不隨意的自主節(jié)律呼

5、吸不隨意的自主節(jié)律呼吸(hx)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)脊脊 髓髓肋間神經(jīng)肋間神經(jīng)(shnjng)肋間肌肋間肌肋骨、胸骨肋骨、胸骨隔肌隔肌胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔胸胸 廓廓外傷、中毒外傷、中毒出血、感染出血、感染脊髓灰質(zhì)炎、高位截癱脊髓灰質(zhì)炎、高位截癱多發(fā)性神經(jīng)炎多發(fā)性神經(jīng)炎重癥肌無力、多發(fā)性肌炎重癥肌無力、多發(fā)性肌炎大量腹水、上腹巨大腫物大量腹水、上腹巨大腫物外傷、骨折外傷、骨折氣胸、大量胸腔積液氣胸、大量胸腔積液12第11頁/共50頁第十二頁，共51頁。13O O2 2COCO2 2COCO2 2O O2 2 口口 鼻鼻 喉頭(hutu) 肺泡(fipo) 氣管(qgun)、支氣管(qgun) 肺泡膜肺泡膜

6、 肺血管肺血管意外意外異物異物水腫水腫炎癥炎癥異物異物異物異物腫瘤腫瘤哮喘哮喘肺水腫肺水腫肺泡癌肺泡癌炎癥炎癥纖維化纖維化間質(zhì)間質(zhì)水腫水腫休克休克栓塞栓塞第12頁/共50頁第十三頁，共51頁。（一）氣道阻塞性疾病 氣管(qgun)支氣管(qgun)痙攣、炎癥、腫瘤、異物通氣不足、氣體分布不均勻 PaO2,PaCO2病 因14第13頁/共50頁第十四頁，共51頁。（二）肺組織病變 肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS （acute respiratory distress syndrome）肺容量、通氣量、有效彌散面積、V/Q 失調(diào) PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管(xugun)疾病

7、 肺血管(xugun)栓塞、毛細(xì)血管(xugun)瘤、肺梗死 肺動靜脈樣分流 PaO215第14頁/共50頁第十五頁，共51頁。（四）胸廓病變 氣胸、胸腔積液、外傷(wishng) 通氣減少 PaO2（五）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患 腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等 呼吸中樞抑制、呼吸動力下降 通氣不足 PaO216第15頁/共50頁第十六頁，共51頁。1 1、通氣不足，常產(chǎn)生、通氣不足，常產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)型呼衰型呼衰正常人肺泡通氣量正常人肺泡通氣量4L/min4L/min，PaCO2=0.863PaCO2=0.863VCO2/VAVCO2/VA 17第16頁/共5

8、0頁第十七頁，共51頁。18第17頁/共50頁第十八頁，共51頁。肺泡(fipo)通氣量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO219第18頁/共50頁第十九頁，共51頁。 CO2彌散速度為O2的21倍20第19頁/共50頁第二十頁，共51頁。 氣體氣體(qt)的彌散的彌散量取決于量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散(msn)常數(shù)血液與肺泡接觸的時間彌散速度 氣體分壓氣體分壓 溶解度溶解度 肺泡呼吸肺泡呼吸面積面積彌散膜厚度21第20頁/共50頁第二十一頁，共51頁。22第21頁/共50頁第二十二頁，共51頁。5 5、氧耗量、氧耗量 缺氧缺氧(qu yn) 加重加重

9、發(fā)熱發(fā)熱寒顫寒顫(hnzhn(hnzhn) ) 抽搐抽搐 呼吸困難呼吸困難機(jī)機(jī)體體耗耗氧氧量量23第22頁/共50頁第二十三頁，共51頁。缺氧(qu yn)、高碳酸血癥對機(jī)體的影響 PaO2 PaO2 急性：斷急性：斷O2 10O2 1020s20s，抽搐、昏迷；，抽搐、昏迷；4 45min5min不可逆損害不可逆損害 逐漸缺氧：輕逐漸缺氧：輕 PaO2 50 PaO2 5060mmHg 60mmHg 注意力、定向力、智力注意力、定向力、智力(zhl)(zhl) 中中 PaO2 40 PaO2 4050mmHg 50mmHg 恍惚、譫妄恍惚、譫妄 重重 PaO2 PaO2 30mmHg 30m

10、mHg 昏迷昏迷 20mmHg 20mmHg 數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷24第23頁/共50頁第二十四頁，共51頁。25第24頁/共50頁第二十五頁，共51頁。PaO2PaO2 PaCO2 PaCO2 腦血管擴(kuò)張、血流量腦血管擴(kuò)張、血流量 重：腦水腫，壓迫重：腦水腫，壓迫(yp)(yp)腦血管腦血管 腦組織缺氧加重腦組織缺氧加重26第25頁/共50頁第二十六頁，共51頁。HR HR 心搏心搏(xn b)(xn b)量量 BP BP吸入吸入O2O2濃度濃度15% HR 15% HR 8% HR1 8% HR1倍倍SaO2 85% COSaO2 85% CO 75% CO1 75

11、% CO1倍倍HR CO HR CO 腦、冠脈、腦、冠脈、皮下毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)皮下毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張張(kuzhng)(kuzhng)，腎、脾，腎、脾、肌肉血管收縮、肌肉血管收縮肺動脈收縮肺動脈收縮(shu su)肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力肺動脈壓肺動脈壓27第26頁/共50頁第二十七頁，共51頁。PaO2頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器反射刺激通氣緩：反射遲鈍，通氣量增加(zngji)遠(yuǎn)少于急性PaCO2急性(jxng)：通氣量。吸入氣CO21%，通氣量1倍；CO24%通氣量2倍；CO212%，呼吸中樞抑制。慢性：通氣量：呼吸中樞、周圍感受器反射遲鈍pH無明顯變化原發(fā)病氣道阻力，通氣能力，呼吸肌動力衰

12、竭呼吸(hx)：28第27頁/共50頁第二十八頁，共51頁。PaOPaO2 2間接間接(jin ji)(jin ji)作作用用 + +PaO2PaO260mmhg60mmhg頸頸A A體、主體、主A A體體 化感器化感器 + +呼吸呼吸(hx)(hx)中樞中樞 + +呼吸呼吸(hx)(hx)深快深快呼吸中樞呼吸中樞 呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）直接作用直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，間接作用直接作用一般缺氧，間接作用直接作用嚴(yán)重缺氧，直接作用間接作用嚴(yán)重缺氧，直接作用間接作用缺氧對呼吸的影響缺氧對呼吸的影響29第28頁/共50頁第二十九頁，共51頁。Pa

13、COPaCO2 2直接直接(zhji)(zhji)和間接作用于呼吸中樞和間接作用于呼吸中樞 + +呼吸呼吸(hx)(hx)深快深快呼吸呼吸(hx)(hx)中樞中樞 呼吸淺慢、不規(guī)則呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸（中樞性呼吸）過高過高(PaCO(PaCO2 280mmHg)80mmHg)輕度輕度PaCOPaCO2 2升高對呼吸的影響升高對呼吸的影響30第29頁/共50頁第三十頁，共51頁。PaO2PaO2肝細(xì)胞受損肝細(xì)胞受損 ALT ALT腎血流量、濾過、尿量、腎血流量、濾過、尿量、NaNa排出量排出量PaO240mmHg PaO265mmHgPaCO265mmHg，pHpH，腎血管，腎血管(xu

14、gun)(xugun)痙攣，尿量痙攣，尿量，HCO3-HCO3-、Na+Na+再吸收再吸收( (四四) ) 肝、腎、造血肝、腎、造血(zo (zo xu)xu)系統(tǒng)系統(tǒng)3131第30頁/共50頁第三十一頁，共51頁。(五) 酸堿電解質(zhì)PaO2代酸 產(chǎn)生能量，無氧代謝能量轉(zhuǎn)換效率(xio l)為氧化代謝的1/4鈉泵功能障礙K+出，Na+、H+進(jìn) 乳酸，無機(jī)磷（氧化磷酸化過程抑制） PaCO2急性(jxng)：對pH影響大pH：HCO3-/H2CO3腎 13天，肺 數(shù)小時HCO3-CI-（二者相加常數(shù)）32第31頁/共50頁第三十二頁，共51頁。（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度

15、的改變中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣(h q)延長淺快淺慢、潮式臨床表現(xiàn)33第32頁/共50頁第三十三頁，共51頁。（二）發(fā)紺(fgn)：缺氧的典型癥狀SaO285%，(還原血紅蛋白50g/L 發(fā)紺(fgn)中央性發(fā)紺(fgn) 由動脈血氧飽和度降低所致周圍性發(fā)紺(fgn) 末梢循環(huán)障礙34第33頁/共50頁第三十四頁，共51頁。（三）精神神經(jīng)癥狀 缺氧 急性：錯亂、狂躁、抽搐、昏迷 慢性：智力、定向障礙 高碳酸血癥： 興奮、失眠、煩躁 抑制：淡漠、昏睡、昏迷 pH代償(di chn)：PaCO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神癥狀明顯35第34

16、頁/共50頁第三十五頁，共51頁。（四）血液(xuy)循環(huán)系統(tǒng) PaO2+PaCO2HR CO Bp肺動脈壓右心衰竭 PaCO2：皮膚溫暖多汗、頭痛 PaO2 酸中毒心肌損害Bp 心律失常 心臟停搏（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 ALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍 消化出血36第35頁/共50頁第三十六頁，共51頁。 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病+ +癥狀癥狀+ +體征體征+ +血氣分析血氣分析診斷主要依靠血氣分析診斷主要依靠血氣分析 型呼衰型呼衰 ：單純：單純PaO2PaO260mmHg60mmHg 型呼衰型呼衰 ：PaO2PaO260mmHg60mmHg伴伴PaCO2PaCO250mmHg50mm

17、Hg 氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2PaO2/FiO2300mmHg300mmHg（一）（一）PaO2 PaO2 物理溶解于血液中物理溶解于血液中O2O2分子所產(chǎn)生分子所產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)的壓力的壓力（二）（二）SaO2 SaO2 單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值97%97%診斷診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)37第36頁/共50頁第三十七頁，共51頁。（三）（三）PaCO2PaCO2 物理溶解于血液中物理溶解于血液中CO2CO2分子所產(chǎn)生分子所產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)的壓力，的壓力，正常正常353545 m

18、mHg45 mmHg（四）（四）pHpH值值 正常血液中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)。正常正常血液中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)。正常7.357.357.457.45 代償性呼吸性酸中毒：代償性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35PaCO2 pH7.35 失償性呼吸性酸中毒：失償性呼吸性酸中毒：PaCO2 pHPaCO2 pH7.357.3538第37頁/共50頁第三十八頁，共51頁。 治療原則：保持呼吸道通暢(tngchng)改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂防治多器官功能損害積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素治 療39第38頁/共50頁第三十九頁，共51頁。（一）建立（一）建立(jinl)通暢通暢的氣道的氣道清

19、除分泌物清除分泌物緩解支氣管痙攣緩解支氣管痙攣氣管插管、氣管切開氣管插管、氣管切開濕化、祛痰藥物濕化、祛痰藥物物理治療物理治療吸引、纖支鏡吸引、纖支鏡氣管插管氣管插管支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素40第39頁/共50頁第四十頁，共51頁。原則原則(yunz)(yunz)：保證：保證PaO2PaO260mmHg60mmHg或或SaO2SaO290%90%的前提下，盡的前提下，盡量減少吸氧濃度量減少吸氧濃度高濃度吸氧高濃度吸氧 給氧濃度給氧濃度 50% 50%低濃度吸氧低濃度吸氧 給氧濃度給氧濃度 35% 35%FlO2=21+4FlO2=21+4氧流量（氧流量（L/minL/min

20、）（二）氧療41第40頁/共50頁第四十一頁，共51頁。1 1、型呼衰型呼衰 V/Q V/Q失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加(zngji) (zngji) 提高給氧濃度可糾正缺氧提高給氧濃度可糾正缺氧 A-V A-V樣分流樣分流30%30%，F(xiàn)iO2FiO250%50%，不能糾正，不能糾正42第41頁/共50頁第四十二頁，共51頁。原因原因(yunyn)(yunyn)：a.a.中樞化學(xué)感受器對中樞化學(xué)感受器對CO2CO2反應(yīng)減低，靠低氧對頸動脈竇主動脈反應(yīng)減低，靠低氧對頸動脈竇主動脈體的刺激體的刺激b.b.高濃度高濃度O2 SaO2O2 SaO2正常正常 肺上部血流灌注不足

21、肺上部血流灌注不足VD/VTVD/VT相對肺泡通氣相對肺泡通氣氧離曲線氧離曲線吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關(guān)系從陡直到平吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關(guān)系從陡直到平坦坦2 2、型呼衰：通氣型呼衰：通氣(tng q)(tng q)功能障礙功能障礙 原則：低濃度給氧原則：低濃度給氧PaO2PaCO2高濃度高濃度O2低濃度低濃度O2PaO221mmHgPaCO2 17mmHg43第42頁/共50頁第四十三頁，共51頁。3 3、氧療方法、氧療方法 鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩，提倡慢性鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩，提倡慢性型呼衰患者型呼衰患者(hunzh)(hunzh)長期夜間氧療（長期夜間氧療（1 1

22、2L/min,2L/min,10h/d10h/d）44第43頁/共50頁第四十四頁，共51頁。1 1、盡可能不使用、盡可能不使用(shyng)(shyng)呼吸興奮劑呼吸興奮劑 a. a. 機(jī)制機(jī)制 呼吸頻率呼吸頻率 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 呼吸中樞呼吸中樞 潮氣量潮氣量 氧耗量，氧耗量，CO2CO2生成生成 （三）增加（三）增加(zngji)(zngji)通氣量、減少通氣量、減少CO2CO2潴留潴留45第44頁/共50頁第四十五頁，共51頁。b. b. 適應(yīng)證適應(yīng)證 效果好效果好中樞抑制中樞抑制 權(quán)衡應(yīng)用權(quán)衡應(yīng)用支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞 無效無效呼吸肌病變呼吸肌病變(b

23、ngbin)(bngbin)，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺炎炎c. c. 注意注意 應(yīng)用同時：減輕呼吸道機(jī)械負(fù)荷應(yīng)用同時：減輕呼吸道機(jī)械負(fù)荷 提高吸氧濃度提高吸氧濃度 可配合機(jī)械通氣可配合機(jī)械通氣46第45頁/共50頁第四十六頁，共51頁。2 2、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣 a. a. 神清，輕中度呼衰神清，輕中度呼衰無創(chuàng)鼻面罩無創(chuàng)鼻面罩 b. b. 病情重不能配合，昏迷病情重不能配合，昏迷人工人工(rngng)(rngng)氣氣道道 c. c. 需長期機(jī)械通氣需長期機(jī)械通氣氣管切開氣管切開47第46頁/共50頁第四十七頁，共51頁。1 1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 最常見失衡類型最常見失衡類型 治療治療(zhli