家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作操作規(guī)范手冊試行版

1、家庭醫(yī)生簽約效勞工作操作標(biāo)準(zhǔn)手冊一、功能定位一開展家庭醫(yī)生簽約效勞，是推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)、 提升人民安康水平的重要抓手，是推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生效勞模 式轉(zhuǎn)變、整合根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生資源、強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生 效勞網(wǎng)絡(luò)功能的重要舉措，對于推進(jìn)安康中原建立，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工 作重心下移、資源下沉，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生安康需求， 實(shí)現(xiàn)人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞的目標(biāo)具有積極意義。二家庭醫(yī)生簽約效勞，是轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生效勞 模式的制度性創(chuàng)新，由家庭醫(yī)生代表效勞團(tuán)隊(duì)與簽約居民簽訂效勞協(xié) 議，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，建立長期、穩(wěn)定、信任的契約效勞 關(guān)系，向簽約居民提供綜合、連

2、續(xù)、協(xié)同的根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞和安康 管理效勞，努力實(shí)現(xiàn) 平時(shí)安康有人管，需要效勞有人幫。三家庭醫(yī)生是簽約效勞的第一責(zé)任人。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé) 向簽約居民提供簽約效勞。社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是簽約效勞的 責(zé)任主體，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組建、任務(wù)分配和績效考核。區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上醫(yī) 院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)和資源支持。縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、搭建平臺(tái)和監(jiān)視管理。二、團(tuán)隊(duì)建立一組建方式采取3+N模式，組建家庭醫(yī)生簽約效勞團(tuán)隊(duì)。 3是指家庭 醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師。 N是指其他 人員。每個(gè)團(tuán)隊(duì)明確1名負(fù)責(zé)人。1 .家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生主要包括社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生

3、機(jī)構(gòu)注冊 全科醫(yī)生含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生，以及具備能力的 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師含中醫(yī)類別醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。引導(dǎo)符合條件的 公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、 兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約效勞。2 .護(hù)士。取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，具有1年以上社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)臨床工作經(jīng)歷。3 .公共衛(wèi)生醫(yī)師。從事專業(yè)預(yù)防保健、安康教育等公共衛(wèi)生效勞 的公共衛(wèi)生醫(yī)師含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師；公共衛(wèi)生醫(yī)師缺乏的機(jī)構(gòu) 可暫由實(shí)際從事公共衛(wèi)生效勞人員承當(dāng)。4 .其他人員。機(jī)構(gòu)內(nèi)具有資質(zhì)的?？漆t(yī)師、藥師、婦幼保健人員、 安康管理師、心理咨詢師等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師、

4、 退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對口支援專家；了解根本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)、 熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作的衛(wèi)生計(jì)生專干、 殘疾人專職委員、村居 委會(huì)人員、社義工等非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。二職責(zé)分工1 .團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人。在社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理下， 負(fù)責(zé) 團(tuán)隊(duì)組建及成員任務(wù)分工，制定團(tuán)隊(duì)年度工作方案和學(xué)習(xí)培訓(xùn)方案， 組織開展簽約效勞和質(zhì)控管理工作；負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作量統(tǒng)計(jì)匯總上 報(bào)及績效獎(jiǎng)勵(lì)分配；負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外部關(guān)系協(xié)調(diào)和團(tuán)隊(duì)文化建立， 收集 簽約居民的反應(yīng)意見，改善效勞態(tài)度，改良效勞方式，防范醫(yī)療衛(wèi)生 效勞風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。2 .家庭醫(yī)生。掌握每個(gè)簽約居民根本安康狀況及家庭情況、 生活 習(xí)慣，制定個(gè)性化安康管理方案；為簽

5、約居民提供常見病和多發(fā)病診 治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約效勞，診療過程中建立更新 完善簽約居民安康檔案，開展診間隨訪和安康管理；落實(shí)首診負(fù)責(zé)制， 引導(dǎo)簽約居民首診就醫(yī)選擇家庭醫(yī)生；組織并指導(dǎo)本團(tuán)隊(duì)開展護(hù)理、 康復(fù)、安康教育、效勞效果評估。3 .護(hù)士。掌握每個(gè)簽約居民根本安康狀況及家庭情況、 生活習(xí)慣， 協(xié)助建立更新維護(hù)居民安康檔案、 開展診間隨訪及安康管理；協(xié)助家 庭醫(yī)生開展日常診療預(yù)約、會(huì)診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的 追蹤；參與為簽約居民制定個(gè)性化安康管理方案， 并開展個(gè)性化安康 教育和不良生活方式干預(yù)，實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤管理；根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑， 為簽約居民提供相應(yīng)護(hù)理效勞。4 .公

6、共衛(wèi)生醫(yī)師。監(jiān)測、收集和分析轄區(qū)內(nèi)居民安康狀況相關(guān)數(shù) 據(jù)，開展社區(qū)診斷，參與并指導(dǎo)公共衛(wèi)生效勞；掌握每個(gè)簽約居民根 本安康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民個(gè)體安康 狀況、提出管理措施建議、建立更新維護(hù)居民安康檔案；為慢性病人 互助管理、自我管理提供技術(shù)支持和指導(dǎo)；協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居 民診間隨訪的預(yù)約，開展轄區(qū)內(nèi)居民安康教育和安康促進(jìn)， 實(shí)施安康 行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，加強(qiáng)安康知識(shí)和衛(wèi)生政策宣傳；協(xié)助團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé) 人定期開展簽約效勞進(jìn)展監(jiān)測和效勞效果評價(jià)。5 .其他人員。社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其他衛(wèi)生技術(shù)人員，在 機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約效勞工作；二級(jí)以上醫(yī)院專 家為團(tuán)

7、隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、 開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜 接等，參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約效勞；非衛(wèi)生專業(yè)技 術(shù)人員在團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn) 后協(xié)助團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療效勞，減輕家庭醫(yī) 生非醫(yī)療事務(wù)工作負(fù)荷。三團(tuán)隊(duì)工作制度1 .在所屬機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理下開展家庭醫(yī)生簽約效勞工作，并嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章制度。2 .公示團(tuán)隊(duì)成員姓名、聯(lián)系方式、分工、效勞時(shí)間及內(nèi)容、監(jiān)視 機(jī)構(gòu)及，主動(dòng)承受群眾監(jiān)視。3 .加強(qiáng)與村居委會(huì)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，聯(lián)合制定家庭醫(yī)生簽 約效勞工作方案。4 .積極參與衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。5 .定期對簽約效勞質(zhì)量、安康管

8、理效果、居民滿意度進(jìn)展跟蹤評 估。三、效勞模式采取 家庭簽約、分類管理、團(tuán)隊(duì)效勞的契約化效勞模式，向 簽約居民提供家庭醫(yī)生簽約效勞。一家庭簽約根據(jù)效勞半徑和人口劃分簽約效勞區(qū)域，以家庭為單位自愿選 擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。簽 約周期原那么上不少于1年，期滿后可續(xù)約或選擇其他團(tuán)隊(duì)簽約，續(xù) 約須簽字確認(rèn)。每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約戶數(shù)不宜超過1000戶。二分類管理家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)簽約對象人員構(gòu)成和安康綜合評估情況，結(jié) 合簽約居民安康需求進(jìn)展分類管理，優(yōu)先做好老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、 殘疾人、困難群眾、方案生育特殊家庭等人群，以及高血壓、糖尿病、 結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神

9、障礙患者的簽約效勞工作。三團(tuán)隊(duì)效勞家庭醫(yī)生簽約效勞以門診效勞為主，采取團(tuán)隊(duì)效勞形式提供醫(yī) 防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。1 .組建以二、三級(jí)醫(yī)院包括中醫(yī)、?？漆t(yī)院，下同和專業(yè)公 共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為支撐平臺(tái)、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為責(zé)任主體、鄉(xiāng) 村或社區(qū)醫(yī)生為一線效勞的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，向簽約居民提供家庭醫(yī)生+效勞團(tuán)隊(duì)+支撐平臺(tái)的層級(jí)化團(tuán)隊(duì)效勞。2 .整合共享區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，依托二、三級(jí)公立醫(yī)院和專業(yè)公 共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)區(qū)域影像、心電、檢驗(yàn)、病理、消毒供給等共享中 心建立，構(gòu)建定位明確、分工協(xié)作和防、治、管三位一體的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系，每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心 （站）等社區(qū) 衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)

10、生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況和地理位置與 2家以上的二級(jí) 以上醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立縱向協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，為簽約 效勞提供技術(shù)保障。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師含中醫(yī)類別醫(yī)師提 供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。3 .效勞半徑較大的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)在村居 委會(huì)或社區(qū)內(nèi)設(shè)立家庭醫(yī)生工作室， 配備一定的效勞設(shè)施，采取預(yù)約 方式，定期進(jìn)展巡診，方便簽約居民就近承受效勞。四推廣組合式簽約效勞引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇與社區(qū)衛(wèi)生效 勞中心衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療協(xié)作關(guān)系的二、三級(jí)醫(yī)院，建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)+ 1家二級(jí)醫(yī)院或 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)+1家二級(jí)醫(yī)院+1家三級(jí)醫(yī) 院的組合式簽約，在組合內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可享

11、受優(yōu)先預(yù)約掛號(hào)、 優(yōu)先住院等效勞；在組合外就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診。四、簽約方式充分利用各種信息傳播媒介，提高居民知曉率和利用率，準(zhǔn)確 把握宣傳口徑，讓居民理解現(xiàn)階段簽約效勞的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)， 合理引導(dǎo) 居民預(yù)期，有序組織居民參加簽約效勞，并簽訂 ？家庭醫(yī)生簽約效勞 協(xié)議書？。一智能化簽約。依托網(wǎng)站、移動(dòng)客戶端等信息化手段大力 推廣網(wǎng)上簽約。二集中簽約。組織安康體檢、安康教育等集體活動(dòng)時(shí)發(fā)動(dòng) 居民簽約。三診間簽約。居民到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就診、咨詢或者住院時(shí)引導(dǎo)其簽約。四上門簽約。深入社區(qū)、鄉(xiāng)村、家庭實(shí)施面對面簽約。五、效勞內(nèi)容家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供根本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的安 康

12、管理效勞。一根本醫(yī)療效勞。涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合 理用藥和就醫(yī)路徑指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診預(yù)約等效勞。二公共衛(wèi)生效勞。涵蓋國家根本公共衛(wèi)生效勞工程和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生效勞。三安康管理效勞。涵蓋安康咨詢、安康監(jiān)測、安康評估以及康復(fù)指導(dǎo)等效勞。六、效勞包設(shè)置家庭醫(yī)生簽約效勞包根據(jù)簽約居民的安康需求，可設(shè)置根底性 效勞包和個(gè)性化效勞包，滿足簽約居民多樣化的安康需求。一根底性效勞包。面向全人群，主要包含根本醫(yī)療和根本公共衛(wèi)生效勞，并提供預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診、慢病長處方等效勞。二個(gè)性化效勞包。面向個(gè)性化需求人群，是在開展 根底性效勞包的根底上拓展的效勞，包含安康評估、康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī) 治 未病、家庭病床、居家護(hù)理

13、、遠(yuǎn)程監(jiān)測以及特定人群和特殊疾病安 康管理等內(nèi)容，滿足個(gè)性化安康需求。效勞包設(shè)置的效勞工程、內(nèi)涵、流程、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用，由 各地衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、價(jià)格等部門結(jié)合實(shí)際協(xié)商 確定。七、效勞流程一簽約流程見圖1。二履約流程見圖2。頁腳下載后可刪除，如有侵權(quán)請告知?jiǎng)h除!圖1:簽約流程圖2:履約流程旅庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按鄴協(xié)議向簽約但民提供約定席勢癥均居同持有的證件到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)梅就診簽約居民出現(xiàn)以下情阮時(shí)提供用支書與和聲劭優(yōu)先刁完庭三生處西泳基層門診詼打基層住院治療提供上門詒行.持理,康豆.1卡檢,隨訪等服務(wù)就逡結(jié)束后.接受家庭黑生團(tuán)弗護(hù) 士或公衛(wèi)人員提塔一對一個(gè)性化健 康指導(dǎo)強(qiáng)務(wù)，更新克

14、善居民陞廉揩案病情復(fù)雜或危重患者-圣卻居民需W 上門服務(wù)時(shí)發(fā)生或含開 = "F t 叁由京丑匡生團(tuán)汰協(xié)瑞安包后生會(huì)診葫需向上轉(zhuǎn)詒牛者由家在醫(yī)生團(tuán)隊(duì)魚賁怖調(diào)專業(yè)衛(wèi)生另構(gòu)決挑唱位正碎二三座醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)向上轉(zhuǎn)診答的煙民對家庭困生團(tuán) 版和機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)將價(jià)病情好轉(zhuǎn).桂定后.卜轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)八、風(fēng)險(xiǎn)防控一社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民宣傳家庭醫(yī)生簽約效 勞時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確傳達(dá)簽約效勞的理念、效勞方式，引導(dǎo)居民正確理解簽 約效勞的內(nèi)涵和意義，家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生，家庭醫(yī)生出診需提前 預(yù)約，并非隨叫隨到。二家庭醫(yī)生簽約效勞協(xié)議應(yīng)明確界定簽約雙方的權(quán)利、義 務(wù)和責(zé)任，明確簽約效勞的內(nèi)容、方式以及除外責(zé)

15、任。三對首次簽約居民應(yīng)進(jìn)展訪談、體檢和安康評估，建立居 民安康檔案，對既往病史、家族遺傳病等情況應(yīng)給予高度重視。四嚴(yán)禁家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民推銷保健品、藥品以及其 他非協(xié)議約定的效勞，家庭醫(yī)生隨身藥箱應(yīng)備有常用、急救藥品和簡 易搶救設(shè)備，隨身藥箱攜帶藥品應(yīng)登記造冊，確保用藥平安，實(shí)現(xiàn)藥 品可追溯。五開展上門效勞，應(yīng)按照有關(guān)法律規(guī)定具有相應(yīng)效勞資質(zhì)。 確需上門效勞的特殊人群，應(yīng)對其進(jìn)展安康評估，符合相關(guān)效勞條件， 并簽訂上門效勞協(xié)議前方可開展。 上門效勞時(shí)，至少2名工作人員一 同前往，記錄診療過程，躲避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。六家庭醫(yī)生提供咨詢效勞，應(yīng)向居民告知每天方便接聽的時(shí)段，對無法當(dāng)時(shí)解答的問題應(yīng)及時(shí)記錄，并在方便時(shí)回復(fù)。七向簽約居民提供門診、隨訪、上門效勞、 和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 咨詢等效勞應(yīng)及時(shí)、有效和標(biāo)準(zhǔn)，并做好記錄。對不履行簽約效勞或 效勞時(shí)不配合的，應(yīng)記錄原因、簽字確認(rèn)，做到痕跡化管理。九、智能化信息平臺(tái)建立與應(yīng)用一加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約效勞智能化信息平臺(tái)建立。通過立 聯(lián)網(wǎng)+ 與家庭醫(yī)生簽約效勞的深度融合，拓展社區(qū)衛(wèi)生效勞中心衛(wèi) 生效勞的渠道、空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下 一體化醫(yī)療衛(wèi)生效勞模式，推進(jìn)區(qū)域內(nèi)人口