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1、乙肝母嬰阻斷乙肝母嬰阻斷概況: 乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行,但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全球約20億人曾感染過(guò)HBV,其中3.5億人為慢性HBV感染者,每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)。我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū),一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽(yáng)性率分別為4.51%和9.51%()。傳播方式: HBV 主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和粘膜及性接觸傳播。圍產(chǎn)期傳播是母嬰傳播的主要方式,多在分娩時(shí)接觸HBV 陽(yáng)性母親的血液和體液傳播 ()。在我國(guó)人群中約30
2、50乙肝表面抗原攜帶者是由母嬰圍產(chǎn)期傳播引起的。 在圍產(chǎn)期感染HBV的新生兒,有90%將發(fā)展成慢性感染 ()。而這些慢性感染者約25%在成年時(shí)將發(fā)展成肝硬化和肝癌(-2)。因此,阻斷母嬰傳播是圍生期工作的一個(gè)重要方面。 一、乙肝的母嬰傳播途徑 (一)宮前感染 經(jīng)受染的卵子(或精子)傳播HBV的可能性是存在的。其中,經(jīng)精子傳播是HBV感染父嬰傳播的途徑。不過(guò),宮前感染的實(shí)際流行病學(xué)意義尚待澄清。目前,一些學(xué)者完全否定父嬰傳播的實(shí)際存在,而有的學(xué)者則認(rèn)為父嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高,均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。 (二)宮內(nèi)感染 宮內(nèi)感染主要發(fā)生于妊娠晚期,其機(jī)制可能涉及到妊娠晚期胎盤(pán)老化受損。HBV感染胎盤(pán)
3、后,胎盤(pán)組織可出現(xiàn)纖維壞死,絨毛血管增生等病理變化,使胎盤(pán)進(jìn)一步受損,孕母血流中的病毒突破胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)。有作者報(bào)道,HBV孕婦胎盤(pán)感染率為44.6,而HBV宮內(nèi)感染率報(bào)告的差異很大,為10.044.4。 影響宮內(nèi)感染率的因素很多,除了胎盤(pán)屏障的完整性以外、可能還包括病毒的型別、外周血病毒載量、以及母體的免疫功能狀態(tài)等。攜帶HBV孕婦HBsAg及HBeAg的雙陽(yáng)性和HBVDNA的高載量(107拷貝m1)是HBV母嬰傳播宮內(nèi)感染的高危因素 (三)產(chǎn)時(shí)感染 指分娩過(guò)程中,新生兒皮膚黏膜若有微小創(chuàng)口,暴露于含HBV的母血或分泌物而受染。是HBV母嬰傳播的主要途徑。(四)出生后感染 新生兒接受
4、乙肝母親的母乳喂養(yǎng)及與患者密切接觸而受染。 二、乙肝母嬰阻斷措施 (一)妊娠前阻斷 1.免疫接種 夫婦一方HBV陽(yáng)性,另一方檢查乙肝標(biāo)記物,全部陰性者注射乙肝疫苗。以0、1、6方案接種,接種劑量20g乙肝酵母重組疫苗,未產(chǎn)生抗體前,應(yīng)用避孕套避免交叉感染。鑒于我國(guó)是HBV感染高發(fā)區(qū),每個(gè)人都處于感染乙肝的危險(xiǎn)之中,提倡對(duì)HBsAg陰性的尚未產(chǎn)生HBsAb者進(jìn)行接種。2.降低病毒載量 在婚前檢查或孕前檢查發(fā)現(xiàn)HBVDNA105拷貝/mL,伴有HBeAg()/或HBeAg(),肝功能異常者,勸其暫時(shí)不宜妊娠,到傳染科做相應(yīng)的檢查,可考慮用拉米夫定、阿德福韋或恩替卡韋等核苷類(lèi)藥物或干擾素治療,以降低
5、患者血循環(huán)中HBV載量。 肝功能中重度受損的育齡婦女如不經(jīng)治療,妊娠后有較大風(fēng)險(xiǎn),很可能在妊娠期間肝病加重,威脅母嬰生命。 急性肝炎病人至少應(yīng)在肝炎痊愈后半年,最好2年后懷孕。(二)妊娠期阻斷 1、妊娠早期 (1)檢查項(xiàng)目:初診檢查必須進(jìn)行肝炎相關(guān)抗原、抗體及肝功能的檢測(cè),對(duì)HBsAg()者,必須作HBVDNA的檢測(cè),HBVDNA105拷貝/ml為母嬰圍產(chǎn)期傳播高風(fēng)險(xiǎn)人群,建議轉(zhuǎn)妊娠合并肝病專(zhuān)科門(mén)診檢查。 (2)診斷:若檢查發(fā)現(xiàn)HBVDNA105拷貝/mL,伴有HBeAg()/或HBeAg(),同時(shí)伴有肝功能異常者,應(yīng)做腹部B超,檢查肝膽脾情況以排除肝硬化和肝臟占位性病變。對(duì)失代償?shù)母斡不颊?/p>
6、,應(yīng)終止妊娠。此類(lèi)患者均應(yīng)到傳染科治療。 (3)在妊娠早期抗病毒治療的安全性:由于拉米夫定可透過(guò)胎盤(pán),并有較高的羊水濃度,多數(shù)學(xué)者仍不主張?jiān)谌焉镌缙趹?yīng)用 2.妊娠中期 (1)檢查項(xiàng)目:肝炎相關(guān)抗原、抗體及肝功能、甘膽酸檢測(cè),再次測(cè)定HBVDNA水平。 (2)避免羊膜腔穿刺、臍血穿刺。 (3)抗病毒治療:妊娠前曾用拉米夫定抗病毒治療有效的婦女,在妊娠中期出現(xiàn)肝功能異常伴HBVDNA上升者,需考慮再次使用拉米夫丁。但由于拉米夫定的副作用仍需謹(jǐn)慎。3.妊娠晚期 (1)加強(qiáng)監(jiān)測(cè):妊娠期加強(qiáng)肝功能檢測(cè),注意休息與營(yíng)養(yǎng)。 (2)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG) 對(duì)于HBVDNA(-)者,不主張注射HBIG,
7、對(duì)于HBVDNA()者,講明目前的現(xiàn)狀并知情選擇,在門(mén)診病歷上簽字。注射時(shí)間:妊娠28、32、36周,注射劑量HBIG200u肌注。(3)抗病毒治療 有學(xué)者主張給HBVDNA高載量的孕婦使用拉米夫丁,以此來(lái)降低孕婦HBVDNA載量,減少宮內(nèi)感染,目前已見(jiàn)小樣本的報(bào)道。作者認(rèn)為孕期使用拉米夫定安全性良好,對(duì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育和出生時(shí)狀態(tài)無(wú)影響;對(duì)于HBVDNA水平較高妊娠婦女應(yīng)用拉米夫定降低病毒載量后,減少了嬰兒免疫失敗發(fā)生,是 有效和安全的。盡管如此,對(duì)慢性乙型肝炎孕婦是否在妊娠晚期選擇拉米夫定治療仍需持慎重態(tài)度。 故對(duì)HBV-DNA高水平復(fù)制的孕婦應(yīng)結(jié)合產(chǎn)科情況,進(jìn)行利弊綜合評(píng)估。 2.分娩時(shí)注意事項(xiàng):高風(fēng)險(xiǎn)孕婦分娩時(shí)應(yīng)注意隔離,防止產(chǎn)程延長(zhǎng),胎兒窘迫,羊水吸入,軟產(chǎn)道裂傷。及時(shí)擦干或清洗新生兒的羊水、血及其它分泌物 3盡早聯(lián)合免疫 (1)肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG) (2)乙肝疫苗接種 4.檢測(cè)新生兒HBsAg 5.關(guān)于母乳喂養(yǎng) 產(chǎn)后檢測(cè)母乳HBV-DNA,了解乳汁的傳染性的大小 6.隨訪(三)出生后阻斷 國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,剖宮產(chǎn)對(duì)降低HBV母嬰傳播感染率的效果優(yōu)于經(jīng)陰道分娩;但也有學(xué)者曾對(duì)HBV感染的孕婦所生新生兒隨訪12個(gè)月,分析經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的三組新生兒HBsA
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