動脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù)術(shù)后的護(hù)理

1、北京大學(xué)題目：動脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù)術(shù)后的護(hù)理目錄前言.11. 病歷簡介.12. 護(hù)理.12.1高血壓的觀察與護(hù)理.22.2吻合口出血的觀察與護(hù)理.22.3喉返神經(jīng)損傷的觀察與護(hù)理.2 2.4乳糜胸的觀察與護(hù)理.32.5呼吸道的護(hù)理.32.6皮膚的護(hù)理.32.7營養(yǎng)支持.42.8心理護(hù)理.42.9康復(fù)指導(dǎo).43. 討論.4參考文獻(xiàn).5一例動脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù)術(shù)后的護(hù)理4 動脈導(dǎo)管未閉是常見的先天性心臟病，發(fā)病率在小兒先天性心臟病中占第二位，女多于男1，且成熟度越低，發(fā)病率越高2，如未及時(shí)診治，常導(dǎo)致心力衰竭，慢性肺疾病及顱內(nèi)出血等3。外科全麻下行動脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù)，術(shù)后治愈率高，手術(shù)徹底

2、，安全有效，但因其手術(shù)方式的特異性以及疾病的特點(diǎn)，術(shù)后常引起一系列并發(fā)癥，因此對術(shù)后護(hù)理有著極其嚴(yán)格的要求，我院于10月29日收治一例動脈導(dǎo)管未閉的患兒，經(jīng)過護(hù)士精心的護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將其術(shù)后護(hù)理總結(jié)如下。1.病歷簡介：患兒男，3歲6個(gè)月 ，以“先天性心臟病，動脈導(dǎo)管未閉”收住我院。入院時(shí)查體胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，與呼吸及體位關(guān)系不明顯。詢問病史，患兒半年前因“咳嗽”，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)心臟雜音，外院超聲檢查診斷為“先天性心臟病，動脈導(dǎo)管未閉”，未行特殊治療。平素偶有感冒，無蹲踞現(xiàn)象，無暈厥，抽搐，無口唇發(fā)紺及呼吸困難，生長發(fā)育無滯后，智力發(fā)育與同齡兒童無明顯

3、差異。為進(jìn)一步診治，就診于本院，門診以“先天性心臟病，動脈導(dǎo)管未閉”收住入院，擬行手術(shù)治療?；疾∫詠恚純壕窨?，飲食睡眠正常，大小便未見異常。入院后遵醫(yī)囑查血常規(guī)，尿常規(guī)，完善心電圖，胸部X光片，超聲心動圖等常規(guī)檢查，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，等待手術(shù)?；純河?1月1日在全麻下行“動脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù)”，術(shù)畢安返小兒恢復(fù)室，術(shù)后密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，皮膚的護(hù)理，攝取足夠的營養(yǎng)，心理護(hù)理，康復(fù)指導(dǎo)，3d后，患兒病情已平穩(wěn)，無任何并發(fā)癥的發(fā)生，安返病房，于7d后治愈出院。2.護(hù)理 動脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù),術(shù)后常見的護(hù)理問題有高血壓，吻合口出血，喉返神經(jīng)損傷，乳糜胸，肺

4、膨脹不全等并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)任何一種并發(fā)癥，重則是致命的，輕則影響患者的康復(fù)時(shí)間，因此術(shù)后對監(jiān)護(hù)室護(hù)士觀察及護(hù)理的能力要求非常高，應(yīng)對該疾病的術(shù)后護(hù)理有充分的認(rèn)識和理解，用專業(yè)的知識，強(qiáng)烈的責(zé)任意識，科學(xué)密切的觀察與判斷疾病的病情改變，做到及時(shí)發(fā)覺，及時(shí)有效處理。其監(jiān)護(hù)要點(diǎn)如下： 2.1高血壓的觀察及護(hù)理 由于動脈導(dǎo)管關(guān)閉后，體循環(huán)血量增加，動脈壓力及容量感受器對血流動力學(xué)變化的神經(jīng)反射，術(shù)后疼痛的反射以及術(shù)后輸液量過多等因素的影響，術(shù)后常出現(xiàn)高血壓。如果高血壓得不到有效控制，將可能出現(xiàn)高血壓腦病，視力損害，左心衰竭及腎臟損害等4。因此，術(shù)后血壓的觀察是尤為重要的。 2.1.1密切觀察血壓的變

5、化 血壓增高者應(yīng)用硝普納，一般開始用15ug/（kg.min)微量泵輸入5。輸入硝普納時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：配置藥液過程中，要嚴(yán)格三查七對，并用標(biāo)簽標(biāo)明病人姓名，床號，藥物名稱，濃度和應(yīng)用劑量等，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生；輸液泵雖有報(bào)警裝置，但不能檢查出管道漏液及液體輸入皮下的情況，故在使用時(shí)，仍需十分小心，需經(jīng)常檢查局部皮膚有無外滲；應(yīng)用硝普納期間，要根據(jù)血壓情況調(diào)整微量泵的速度。更換藥液時(shí)要泵對泵更換，迅速，準(zhǔn)確，避免因更換不當(dāng)引起病人的血壓波動；應(yīng)用硝普納，劑量應(yīng)逐漸增減，以免血壓波動。瞬間的血壓升高可能引起吻合口出血，或?qū)Ч軘喽似屏殉鲅?。血壓穩(wěn)定后應(yīng)逐漸減量，長時(shí)間輸入應(yīng)警惕氰化物中毒。 2.1

6、.2術(shù)后血壓輕度偏高，可不予處理，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)痛藥6，使病人安靜。 2.1.3拔出氣管插管后的病人術(shù)后第一天可開始口服卡托普利(開博通），注意要在停用硝普納后用藥，以避免藥物的協(xié)同作用使血壓驟然下降。2.2吻合口出血的觀察與護(hù)理 動脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù)后，吻合口出血往往是致命的7，因此，密切觀察胸腔引流液是術(shù)后判斷吻合口是否出血的關(guān)鍵。尤其在術(shù)后早期，每半小時(shí)間擠壓引流管，注意觀察引流液的性質(zhì)及量（在擠壓引流管同時(shí)注意引流液的流出速度，引流液的顏色，溫度等）。若引流速度過快，管壁發(fā)熱，引流量持續(xù)2小時(shí)4ml/(kg.h)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極準(zhǔn)備二次開胸止血。2.3喉返神經(jīng)損傷的觀察與

7、護(hù)理 喉返神經(jīng)圍繞在動脈導(dǎo)管下緣，手中極易碰到，因此術(shù)后在拔除氣管后囑病人發(fā)聲，若有聲音嘶啞，飲水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷癥狀時(shí)，可給激素（地塞米松）治療3天。同時(shí)應(yīng)用維生素B1,維生素B12，谷維素等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。飲食上應(yīng)特別注意，防止病人飲水時(shí)誤吸，繼發(fā)感染。2.4乳糜胸的觀察及護(hù)理 若術(shù)中損傷胸導(dǎo)管，術(shù)后23天可出現(xiàn)乳糜胸。因此應(yīng)密切觀察尿液引流液的顏色及量，及早做乳糜實(shí)驗(yàn)，一旦發(fā)生乳糜胸，已經(jīng)拔除引流管的應(yīng)盡快安置胸腔引流管，禁食，補(bǔ)充葡萄糖液。引流液減少后可逐漸給予低脂肪，高蛋白飲食。如保守治療無效，應(yīng)手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。2.5呼吸道的護(hù)理 合理的呼吸道護(hù)理能有效減少肺部并發(fā)癥（例如肺膨脹不

8、全）的發(fā)生并縮短住院時(shí)間。2.5.1呼吸機(jī)輔助 患兒術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間相對較長，加上術(shù)中麻醉劑的應(yīng)用使得呼吸道分泌物增多。但也不能盲目的吸痰，需按需吸痰，吸痰指證：血氧飽和度低于95%，血?dú)舛趸挤謮捍笥?5mmmHg，或潮氣量不夠時(shí)，方可吸痰，避免引起氣道高反應(yīng)，特別伴有肺動脈高壓的病人，引起肺高壓危象8，另外吸痰次數(shù)過多，會增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)；吸痰方式為膨肺吸痰技術(shù)9，吸痰-濕化-膨肺-叩擊胸部-吸痰-膨肺，此操作需與醫(yī)生配合默契，吸痰過程中，注意無菌操作，吸痰后觀察潮氣量，潮氣量一定要適宜，否則會使氧和過度下降影響循環(huán)功能10。2.5.2拔出氣管插管后 改用超聲霧化吸入，吸入液為滅菌

9、注射用水2ml，愛全樂0.5mg,布地奈德1mg,吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g，每次15-20分鐘，4-6次/天。盡量減少持續(xù)霧化，避免較多的痰液聚集在患兒咽喉部，增加不適感。每次霧化結(jié)束后，叩擊患兒胸背部，從上至下，由外至內(nèi)，手為弓背狀，借助機(jī)械力量松動分泌物，使分泌物進(jìn)入大氣道，讓患兒咳出或被吸出?；純荷w征平穩(wěn)后，加強(qiáng)體療，每2小時(shí)翻身一次，借助重力排出分泌物。予超聲霧化吸入，有效的叩擊胸部體療后，聽診患兒雙肺呼吸音情況，若仍有痰鳴音，需行氣管內(nèi)吸痰，吸痰前擺好體位，床放平，頭向后仰，固定患兒手腳，好的體位利于吸痰管順利進(jìn)入氣管內(nèi)11，吸痰過程中，嚴(yán)密觀察心率，血壓，氧飽和度，以及患

10、兒口唇顏色，胸廓起伏情況。吸痰后立即打開氣道，仰臥位，面罩氧扣住口鼻。2.6皮膚的護(hù)理 2.6.1手術(shù)切口的護(hù)理 做好消毒隔離，防止交叉感染。嬰幼兒身體情況差，皮膚的角質(zhì)層很薄，易損傷，糜爛而導(dǎo)致感染12，切口容易感染，不易恢復(fù)。做好切口護(hù)理隔離，促進(jìn)切口愈合。2.6.2肛周護(hù)理 嬰幼兒母乳喂養(yǎng)居多，母乳喂養(yǎng)容易使患兒大便次數(shù)增多，患兒術(shù)后應(yīng)用利尿劑使尿量增多，所以需要勤觀察，有排泄物時(shí)及時(shí)清理，濕紙巾擦拭時(shí)動作輕柔，便后溫水擦洗。2.6.3為防止脊柱，枕后，骶尾，雙足跟壓紅，需每1-2h翻身一次，觀察皮膚有無損傷2.7營養(yǎng)支持 嬰幼兒抵抗能力差，能量儲備低，手術(shù)后需要營養(yǎng)支持，以促進(jìn)恢復(fù)。呼

11、吸機(jī)輔助呼吸時(shí)需行靜脈輸入營養(yǎng)液，及早行胃管注入奶粉等腸內(nèi)營養(yǎng)，準(zhǔn)確計(jì)算出入量及熱量，蛋白質(zhì)的用量，保證患兒營養(yǎng)充足。胃管注入量要由少至多，逐頓遞增，每4個(gè)小時(shí)一次；拔除氣管插管后，4個(gè)小時(shí)后拭飲水5-10ml，觀察看有無嗆咳，若無嗆咳，6個(gè)小時(shí)后喂奶，食物種類逐步過度到面條，稀飯，蒸蛋等半流食，采取少食多餐，喂奶前聽診呼吸音，看是否腹脹，如若吸痰或肛管排氣需在喂奶前30-60min之前操作，進(jìn)食后30-60min內(nèi)也盡可能不吸痰或做其他刺激性的操作；觀察患兒有無溢奶，是否腹脹，大便的顏色和量，亦能判斷患兒消化吸收的情況。2.8心理護(hù)理 患兒常因感冒，肺炎住院，對醫(yī)務(wù)工作者原本就有恐懼感，治療

12、時(shí)護(hù)士和藹可親，動作要輕柔，盡量減少重復(fù)操作，盡快與患兒熟悉并取得好感，消除其抵觸情緒，為治療及護(hù)理創(chuàng)造條件。此患兒已經(jīng)3歲6個(gè)月了，術(shù)后拔除氣管插管后，由于傷口疼痛，想念父母，而一度出現(xiàn)焦慮，拒絕吃飯，我們通過與之很好的交流，通過和他一起玩玩具，看電視等成功的轉(zhuǎn)移其注意力，最后能很好的配合我們的工作。2.9康復(fù)指導(dǎo) 動脈導(dǎo)管未閉，一般采用左側(cè)后外切口，切口較長，在左側(cè)背后，患兒術(shù)后左臂不敢活動，疼痛，走路斜著身體，左肩低右肩高，家長應(yīng)鼓勵(lì)患兒多活動左臂，走路時(shí)姿勢要端正，逐漸增加活動量，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜過度勞累，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。3.討論動脈導(dǎo)管未閉是胎兒賴以生存的肺動脈與主動脈之間的生理

13、性血流通道，通常于生后1020小時(shí)呈功能性關(guān)閉。多數(shù)患兒在出生后4周左右動脈導(dǎo)管閉合，退化為動脈導(dǎo)管韌帶。由于某種原因造成的嬰兒動脈導(dǎo)管未能閉合，稱之為動脈導(dǎo)管未閉。其治療方式分為內(nèi)科介入封堵治療以及外科開胸治療?，F(xiàn)如今隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入手術(shù)人員技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療器械的推陳出新，非開胸法已成為目前經(jīng)導(dǎo)管治療動脈導(dǎo)管未閉的理想方法13。但其具有局限性，部分直徑小于1cm的動脈導(dǎo)管未閉方可采用介入封堵的方法。如導(dǎo)管細(xì)長，一般作結(jié)扎術(shù)；導(dǎo)管直徑大于1cm，且導(dǎo)管長度小于0.5cm時(shí)，結(jié)扎術(shù)有可能勒破導(dǎo)管，宜選用切斷縫合術(shù)；對于明顯肺動脈高壓病人，一般采用切斷縫合術(shù)，結(jié)扎術(shù)后易發(fā)生再通，因此切

14、斷縫合術(shù)是較結(jié)扎術(shù)更為安全有效的手術(shù)方式。全麻下動脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù)，手術(shù)徹底，安全有效，且比較直觀，但因其具有需要全麻，氣管插管，開胸，創(chuàng)面大，術(shù)后恢復(fù)慢，易發(fā)生并發(fā)癥等特點(diǎn)，術(shù)后對護(hù)士觀察及護(hù)理的能力，要求極其嚴(yán)苛，特別是在呼吸道護(hù)理方面，一旦造成患兒呼吸道感染，肺膨脹不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，將對患兒的康復(fù)造成極大威脅。因而要求護(hù)士在患兒呼吸機(jī)輔助期間，需要根據(jù)指征按需吸痰，吸痰過程中要求與醫(yī)生具有良好的配合，嚴(yán)格無菌操作，更應(yīng)熟練的掌握膨肺吸痰的方法，吸痰結(jié)束后，立即觀察患兒呼吸機(jī)潮氣量的變化，遵醫(yī)囑增減呼吸機(jī)參數(shù)；拔出氣管插管后，要密切觀察患兒的呼吸狀態(tài)，聽診呼吸音，遵醫(yī)囑超聲霧化吸入，拍

15、背體療，囑患兒咳痰，如若肺里仍有痰不能排除，需行氣管內(nèi)吸痰，熟練掌握氣管內(nèi)吸痰的指征，方法，吸痰過程中對循環(huán)以及患兒呼吸，顏面部狀態(tài)的觀察是非常重要的。本例患兒術(shù)后，在恢復(fù)室護(hù)士精心的護(hù)理下，未發(fā)生例如肺部膨脹不全等任何并發(fā)癥，順利出院。參考文獻(xiàn)1孫祥清.先天性心臟病介入治療M.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：109.2陶維納.口服吲哚美辛治療新生兒動脈導(dǎo)管未閉J.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（2）：250.3李怡帆.布洛芬治療早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉35例臨床分析J.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（9）：1349.4白冰冰，卞瑾，董平，等.心血管病護(hù)理手冊M.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大

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