新生兒膽汁瘀積

1、新生兒膽汁淤積癥新生兒膽汁淤積癥 新生兒肝炎嬰兒肝炎綜合征嬰兒肝病綜合征嬰兒膽汁淤積癥新生兒膽汁淤積癥新生兒膽汁淤積癥定義定義是指在是指在3 3月齡以內(nèi)出現(xiàn)的以血中月齡以內(nèi)出現(xiàn)的以血中dbildbil升高升高為主要表現(xiàn)，伴或不伴肝脾腫大的疾病。為主要表現(xiàn)，伴或不伴肝脾腫大的疾病。tb5mg/dltb1.0mg/dl db1.0mg/dl； 或或tb5mg/dl, dbtb5mg/dl, db占占tbtb的比例的比例20%20%發(fā)病率發(fā)病率 15000 150001250012500。膽汁淤積病因膽汁淤積病因病變部位病變部位根據(jù)膽汁淤積發(fā)生的部位分為：膽管性，肝細(xì)胞性，根據(jù)膽汁淤積發(fā)生的部位分為

2、：膽管性，肝細(xì)胞性， 混合型混合型(一）、肝內(nèi)膽管疾病肝內(nèi)膽管疾病 持續(xù)性持續(xù)性-膽汁粘稠綜合癥、膽汁粘稠綜合癥、alagille-watwonalagille-watwon綜合癥、綜合癥、caroli caroli 病、病、bylerbyler病病復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性 - -良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積、膽汁淤積伴淋巴水腫良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積、膽汁淤積伴淋巴水腫（二）、肝外膽管疾?。ǘ?、肝外膽管疾病 先天性膽道閉鎖先天性膽道閉鎖總膽管囊腫總膽管囊腫其他（膽結(jié)石、膽管自發(fā)性穿孔、膽管受壓）其他（膽結(jié)石、膽管自發(fā)性穿孔、膽管受壓） 梗阻性膽汁淤積梗阻性膽汁淤積 （三）、肝細(xì)胞疾病（三）、肝細(xì)胞疾病 肝細(xì)胞性膽汁淤

3、積肝細(xì)胞性膽汁淤積 肝內(nèi)膽汁淤積病因肝內(nèi)膽汁淤積病因（一）、遺傳、代謝?。ㄒ唬?、遺傳、代謝病氨基酸氨基酸: :酪氨酸血癥、高蛋氨酸血癥、甲羥戊酸激酶缺乏酪氨酸血癥、高蛋氨酸血癥、甲羥戊酸激酶缺乏 脂肪：脂肪：nicmann-picknicmann-pick、gauchergaucher、wolmanwolman病、膽固醇酯貯積病病、膽固醇酯貯積病糖：半乳糖血癥糖、果糖耐受不良、糖原累積糖：半乳糖血癥糖、果糖耐受不良、糖原累積型型 過(guò)氧物酶體?。焊芜^(guò)氧物酶體?。焊? -腦腦- -腎綜合癥、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、橄欖體小腦萎縮腎綜合癥、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、橄欖體小腦萎縮內(nèi)分泌?。禾匕l(fā)性垂體功能低

4、下內(nèi)分泌?。禾匕l(fā)性垂體功能低下/ /視中隔發(fā)育不良、甲狀腺功能低下視中隔發(fā)育不良、甲狀腺功能低下代謝性疾病：代謝性疾?。?a1 a1胰蛋白酶缺乏、囊性纖維變性、新生兒鐵貯積病胰蛋白酶缺乏、囊性纖維變性、新生兒鐵貯積病染色體病：先天愚型、染色體?。合忍煊扌?、1818三體三體其它：其它：rotorrotor綜合癥、綜合癥、dubin-johnsondubin-johnson綜合癥綜合癥（二）、感染中毒（二）、感染中毒 感染感染 細(xì)菌感染：尿路感染、敗血癥、膿毒癥細(xì)菌感染：尿路感染、敗血癥、膿毒癥 病毒感染：病毒感染：cmvcmv、hbvhbv、hcvhcv、風(fēng)疹、單純皰疹、腸道病毒等、風(fēng)疹、單純皰

5、疹、腸道病毒等 其它：弓形蟲、梅毒、結(jié)核病其它：弓形蟲、梅毒、結(jié)核病 中毒：藥物、鋁、靜脈高營(yíng)養(yǎng)（中毒：藥物、鋁、靜脈高營(yíng)養(yǎng)（pnacpnac）（三）、特發(fā)性嬰兒肝炎（三）、特發(fā)性嬰兒肝炎膽汁淤積的后果膽汁淤積的后果脂溶性維生素吸收障礙脂溶性維生素吸收障礙營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良感染感染膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化門脈高壓、腹水、出血。門脈高壓、腹水、出血。肝功能衰竭肝功能衰竭鑒別是否膽汁淤積鑒別是否膽汁淤積臨床特征臨床特征皮膚黃疸皮膚黃疸尿液深黃尿液深黃糞便顏色改變（淡黃、白色）糞便顏色改變（淡黃、白色）鑒別是否膽汁淤積鑒別是否膽汁淤積血生化特征血生化特征血血清總膽紅素和直接膽紅素增高，清總膽紅素和直接

6、膽紅素增高，dbdb占占tbtb的比例的比例20%20%。反映膽汁淤積的酶增高反映膽汁淤積的酶增高-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（- -gtgt）堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（a ak kp p）55- -核核苷酸酶苷酸酶(5(5- -ntnt) )tbiltbil和和dbildbil測(cè)定時(shí)間測(cè)定時(shí)間22周齡（足月兒），周齡（足月兒），33周齡（早產(chǎn)兒）周齡（早產(chǎn)兒）33周齡（母乳喂養(yǎng)）周齡（母乳喂養(yǎng)） j pediatr gastroenterol nutr, vol. 39, no. 2, august 2004病史病史在評(píng)估膽汁瘀積中的重要性在評(píng)估膽汁瘀積中的重要性黃疸發(fā)生的時(shí)間及演變（黃疸出現(xiàn)

7、后持續(xù)、消退、增加或消退后黃疸發(fā)生的時(shí)間及演變（黃疸出現(xiàn)后持續(xù)、消退、增加或消退后又復(fù)升）又復(fù)升）黃疸伴隨癥狀（有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、納差、皮疹等）黃疸伴隨癥狀（有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、納差、皮疹等）妊娠史、家族史。妊娠史、家族史。喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、用藥史。喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、用藥史。腸道病史腸道病史嘔吐和排便，尿色、大便顏色嘔吐和排便，尿色、大便顏色疾病史（尿路感染、敗血癥、病毒感染）疾病史（尿路感染、敗血癥、病毒感染）營(yíng)養(yǎng)來(lái)源營(yíng)養(yǎng)來(lái)源過(guò)量出血過(guò)量出血體查體查在評(píng)估膽汁瘀積中的重要性在評(píng)估膽汁瘀積中的重要性神經(jīng)系統(tǒng)（神志、神經(jīng)系統(tǒng)（神志、情緒異常）情緒異常）皮膚（黃疸程度、出血點(diǎn)及淤斑，有無(wú)

8、皮疹、抓痕、）皮膚（黃疸程度、出血點(diǎn)及淤斑，有無(wú)皮疹、抓痕、）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：體重、身高、頭圍測(cè)量。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：體重、身高、頭圍測(cè)量。五官檢查（有無(wú)特殊面容）五官檢查（有無(wú)特殊面容）胸部和心臟檢查（心臟雜音）胸部和心臟檢查（心臟雜音）腹部檢查（肝脾大小及質(zhì)地、腹水）腹部檢查（肝脾大小及質(zhì)地、腹水）觀察尿布觀察尿布 （糞便顏色黃、淡黃、陶土色。深黃尿）（糞便顏色黃、淡黃、陶土色。深黃尿）膽汁淤積需進(jìn)行的檢查（初步評(píng)估）膽汁淤積需進(jìn)行的檢查（初步評(píng)估）1 1、血生化、血生化肝功能：總膽紅素及組分肝功能：總膽紅素及組分、白蛋白、白蛋白、altalt、astast、alpalp、- -gtgt、tbatba、

9、總膽固醇、總膽固醇凝血功能凝血功能，血常規(guī)（血常規(guī)（ptpt、hb)hb)，血?dú)?、，血?dú)?、血糖血糖、血氨、血氨游離甲狀腺素、促甲狀腺素游離甲狀腺素、促甲狀腺素甲胎蛋白（甲胎蛋白（afp)afp)、銅藍(lán)蛋白、銅藍(lán)蛋白2 2、病原學(xué)檢查、病原學(xué)檢查血、尿細(xì)菌培養(yǎng)血、尿細(xì)菌培養(yǎng)血、尿血、尿 cmvcmvdnadnatorchtorch、乙肝全套、梅毒血清學(xué)檢查、乙肝全套、梅毒血清學(xué)檢查3 3、遺傳代謝病篩查、遺傳代謝病篩查血氨基酸、尿有機(jī)酸等篩查。血氨基酸、尿有機(jī)酸等篩查。尿琥珀酸丙酮、苯丙酮酸、尿琥珀酸丙酮、苯丙酮酸、4 4- -羥基苯乳酸或血、尿質(zhì)譜檢查羥基苯乳酸或血、尿質(zhì)譜檢查4 4、腹部超聲

10、腹部超聲：肝、膽、脾、胰肝、膽、脾、胰膽汁淤積需進(jìn)行的檢查（進(jìn)一步評(píng)估）膽汁淤積需進(jìn)行的檢查（進(jìn)一步評(píng)估）5、基因檢測(cè)基因檢測(cè)6、持續(xù)十二指腸引流、持續(xù)十二指腸引流（動(dòng)態(tài)觀察引流液顏色及引流液膽汁生化（動(dòng)態(tài)觀察引流液顏色及引流液膽汁生化檢驗(yàn)）檢驗(yàn)）7 7、核素肝膽顯像核素肝膽顯像（評(píng)估肝攝取和排泄功能，注意腸內(nèi)有無(wú)放射評(píng)估肝攝取和排泄功能，注意腸內(nèi)有無(wú)放射性物質(zhì)性物質(zhì)）8、磁共振膽管成像、磁共振膽管成像（有無(wú)膽囊，膽總管、肝總管）（有無(wú)膽囊，膽總管、肝總管）9、肝穿刺病理學(xué)組織學(xué)檢查、肝穿刺病理學(xué)組織學(xué)檢查（有無(wú)膽管增生及門脈纖維化）（有無(wú)膽管增生及門脈纖維化）膽汁淤積的鑒別診斷膽汁淤積的鑒別

11、診斷凡有下列臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕遺傳代謝性膽淤：凡有下列臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕遺傳代謝性膽淤：(1)(1)黃疸、肝大或脾大。黃疸、肝大或脾大。(2)(2)不明原因的暴發(fā)性肝功能衰竭。不明原因的暴發(fā)性肝功能衰竭。(3)(3)黃疸伴有低血糖、血氨升高、代謝性酸中毒黃疸伴有低血糖、血氨升高、代謝性酸中毒(4)(4)黃疸伴有反復(fù)嘔吐、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩者。黃疸伴有反復(fù)嘔吐、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩者。(5)(5)膽汁淤積伴面部奇特者。膽汁淤積伴面部奇特者。膽汁淤積的鑒別診斷膽汁淤積的鑒別診斷- -gtgt聯(lián)合聯(lián)合tbatba低低- -gtgt低低tbatba病例病例無(wú)皮膚瘙癢無(wú)皮膚瘙癢原發(fā)性膽汁酸合成酶缺原發(fā)性膽汁酸合成酶缺陷陷膽汁

12、酸質(zhì)譜、基因診斷膽汁酸質(zhì)譜、基因診斷低低- -gtgt低低tbatba病例病例有皮膚瘙癢有皮膚瘙癢 pfic1pfic1或或2 2型型基因診基因診斷斷膽汁淤積的鑒別診斷膽汁淤積的鑒別診斷- -gtgt聯(lián)合聯(lián)合tbatba高高- -gtgt高高tbatba病例病例引流膽汁中磷脂缺乏或降低引流膽汁中磷脂缺乏或降低考慮為考慮為pfic3pfic3型型基因診斷基因診斷無(wú)膽汁無(wú)膽汁肝病理檢查肝病理檢查膽管數(shù)目減少膽管數(shù)目減少alagillealagille綜合綜合癥癥基因診斷基因診斷 膽管增生、門脈纖維化膽管增生、門脈纖維化膽道閉鎖膽道閉鎖伴低蛋白血癥、低血糖、血氨高、凝血機(jī)制障礙伴低蛋白血癥、低血糖、

13、血氨高、凝血機(jī)制障礙考慮為考慮為niccd 基因診斷基因診斷 血氨基酸分析血氨基酸分析膽汁淤積的鑒別診斷膽汁淤積的鑒別診斷- -gtgt聯(lián)合聯(lián)合tbatba低低- -gtgt高高tbatba病例病例考慮為考慮為pfic1pfic1或或2 2型、膽型、膽固醇合成障礙等疾病固醇合成障礙等疾病基因診斷基因診斷膽道閉鎖與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷膽道閉鎖與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷臨床癥狀臨床癥狀膽道閉鎖膽道閉鎖 （1 1）黃疸出現(xiàn)后持續(xù)不退）黃疸出現(xiàn)后持續(xù)不退 （2 2）糞便白色時(shí)間）糞便白色時(shí)間15d15d。 （3 3）肝臟腫大）肝臟腫大3cm,3cm,質(zhì)中或硬者。質(zhì)中或硬者。肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積 糞

14、便黃色，經(jīng)治療黃疸消退或隨訪黃疸消失。糞便黃色，經(jīng)治療黃疸消退或隨訪黃疸消失。膽道閉鎖與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷膽道閉鎖與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷血生化指標(biāo)血生化指標(biāo)膽道閉鎖：膽道閉鎖： (1)(1)血總膽血總膽7mg/dl7mg/dl，直膽，直膽4mg/dl4mg/dl。 (2) (2) - -gt gt 300iu/l300iu/l肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積:(1):(1)血總膽血總膽7mg/dl7mg/dl，直膽，直膽 4mg/dl4mg/dl。 (2) (2) - -gt gt 300iu/l300iu/l必須優(yōu)先關(guān)注：必須優(yōu)先關(guān)注：膽膽道閉鎖道閉鎖膿毒癥或膿毒癥或尿路感染尿路感染半乳糖血癥

15、半乳糖血癥酪氨酸血癥酪氨酸血癥甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下citrincitrin 缺缺陷病陷病膽道閉鎖膽道閉鎖 首先考慮的理由為：首先考慮的理由為：自然病死率為自然病死率為100% , 100% , 不治療很少能活過(guò)不治療很少能活過(guò)2 2歲。歲。 亞洲國(guó)家發(fā)病率明顯高于西方國(guó)家。亞洲國(guó)家發(fā)病率明顯高于西方國(guó)家。及時(shí)診斷及時(shí)診斷, ,早期手術(shù)可明顯改善預(yù)后。早期手術(shù)可明顯改善預(yù)后。發(fā)病率發(fā)病率 119000119000115000115000（歐美）（歐美） 15000 15000 （臺(tái)灣）（臺(tái)灣）膽道閉鎖膽道閉鎖臺(tái)灣臺(tái)灣2007200920072009年年較較2004-2006年年baba發(fā)

16、病率下降。發(fā)病率下降。輪狀病毒疫苗接種的普及。輪狀病毒疫苗接種的普及。嬰兒糞便顏色篩查卡。嬰兒糞便顏色篩查卡。 yi-chun lin,md,etal.pediatrics2012;7(2):102-107膿毒癥或膿毒癥或尿路感染尿路感染造成膽汁造成膽汁淤淤積原因不明。積原因不明。非常見原因，在新生兒期必須注意。非常見原因，在新生兒期必須注意?？蔁o(wú)典型表現(xiàn)。可無(wú)典型表現(xiàn)。膽汁膽汁淤淤積隨抗生素治療消褪。積隨抗生素治療消褪。citrincitrin缺陷?。ㄈ毕莶。╪iccdniccd）20012001年首次在日本報(bào)道年首次在日本報(bào)道, ,日本發(fā)現(xiàn)日本發(fā)現(xiàn)5151種種slc25a13slc25a1

17、3基因突變基因突變 。我國(guó)存在不同于日本獨(dú)特的突變，中國(guó)南方和中部地區(qū)發(fā)病率高。我國(guó)存在不同于日本獨(dú)特的突變，中國(guó)南方和中部地區(qū)發(fā)病率高。確診需要基因診斷。確診需要基因診斷。自限性疾病自限性疾病, ,可通過(guò)無(wú)乳糖、強(qiáng)化中鏈脂肪酸的飲食干預(yù)可通過(guò)無(wú)乳糖、強(qiáng)化中鏈脂肪酸的飲食干預(yù) 。 肝移植治療肝移植治療 半乳糖血癥半乳糖血癥在西方國(guó)家是重點(diǎn)關(guān)注的疾病在西方國(guó)家是重點(diǎn)關(guān)注的疾病 。我國(guó)經(jīng)典型的半乳糖血癥少見，但有其他原因引起我國(guó)經(jīng)典型的半乳糖血癥少見，但有其他原因引起的半乳糖血癥存在。的半乳糖血癥存在。 易并發(fā)革蘭陰性桿菌感染易并發(fā)革蘭陰性桿菌感染, ,可引起腹水、溶血、生可引起腹水、溶血、生長(zhǎng)障

18、礙及發(fā)育遲緩。長(zhǎng)障礙及發(fā)育遲緩。避免食用含乳糖或半乳糖的食物治療。避免食用含乳糖或半乳糖的食物治療。 酪氨酸血癥酪氨酸血癥 有幾種不同的酶缺陷可引起。有幾種不同的酶缺陷可引起?？杀憩F(xiàn)為不同類型：爆發(fā)性肝炎、慢性肝病可表現(xiàn)為不同類型：爆發(fā)性肝炎、慢性肝病伴或不伴周期性發(fā)作，死亡率高。伴或不伴周期性發(fā)作，死亡率高。肝癌發(fā)生率較高肝癌發(fā)生率較高, ,可伴有神經(jīng)或腎臟受累?？砂橛猩窠?jīng)或腎臟受累。治療措施治療措施: :飲食中避免苯丙氨酸和酪氨酸。飲食中避免苯丙氨酸和酪氨酸。新生兒膽汁淤積癥的治療新生兒膽汁淤積癥的治療原發(fā)病治療原發(fā)病治療營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療藥物治療手術(shù)治療手術(shù)治療膽汁淤積的原發(fā)病治療

19、膽汁淤積的原發(fā)病治療針對(duì)不同病原治療感染性疾病。針對(duì)不同病原治療感染性疾病。減輕與營(yíng)養(yǎng)攝入相關(guān)的肝病和感染性疾病，減輕與營(yíng)養(yǎng)攝入相關(guān)的肝病和感染性疾病，避免腸外營(yíng)養(yǎng)加重對(duì)肝臟的損害。避免腸外營(yíng)養(yǎng)加重對(duì)肝臟的損害。膽汁淤積的營(yíng)養(yǎng)治療膽汁淤積的營(yíng)養(yǎng)治療糖：糖：易發(fā)生低血糖和餐后高血糖。乳糖不耐受者，選不含乳糖配方。易發(fā)生低血糖和餐后高血糖。乳糖不耐受者，選不含乳糖配方。蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：推薦量推薦量2 24g/kg.d4g/kg.d。支鏈氨基酸配方。支鏈氨基酸配方( (肝性腦病肝性腦病) ) 。脂肪：脂肪：選用含選用含mct 30mct 30一一5050的配方，既可保證脂肪的供能，的配方，既可保證脂

20、肪的供能，lctlct又又保證了必需脂肪酸的供給及脂溶性維生素的吸收。保證了必需脂肪酸的供給及脂溶性維生素的吸收。維生素、礦物質(zhì)和微量元素維生素、礦物質(zhì)和微量元素 維生素維生素a 5000a 500025000iu25000iud d 維生素維生素d(250h)400iud(250h)400iud d 維生素維生素e 25iue 25iukg.dkg.d 維生素維生素k 25k 255mg5mgkgd kgd （ 維生素維生素k1k1注射劑注射劑10mg10mg每周每周1 1次口服次口服 ） 元素鐵元素鐵6mg/kgd6mg/kgd 鋅鋅1mg/kg.d1mg/kg.d膽汁淤積的藥物治療膽汁淤積的藥物治療熊去氧膽酸：熊去氧膽酸：1030 mg/kg.d,口服?？诜?/p>