非酒精性脂肪性肝病防治指南解讀

1、整理ppt2018版非酒精性脂肪性肝病版非酒精性脂肪性肝病防治指南解讀防治指南解讀整理ppt2全球非酒精性脂肪性肝病患病率全球非酒精性脂肪性肝病患病率CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.整理ppt3亞洲亞洲NAFLD患者的自然史患者的自然史Fan JG, Kim SU,Wong WS. J Hepatol 2017 accepted正常肝臟正常肝臟單純性脂肪肝單純性脂肪肝NASH 纖維化纖維化肝硬化肝硬化肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌單純性脂肪肝年發(fā)病率單純性脂肪肝年發(fā)病率3-4%改變生活方式使改變生活方式使60%的單純的單純性脂肪肝緩解性

2、脂肪肝緩解25%的單純性脂肪肝并發(fā)的單純性脂肪肝并發(fā)NASH，3年內(nèi)纖維化進展年內(nèi)纖維化進展NASH很難自發(fā)緩解很難自發(fā)緩解單純性脂肪肝和單純性脂肪肝和NASH患者每患者每14年年和和7年纖維化進展一級；至今無肝硬年纖維化進展一級；至今無肝硬化逆轉(zhuǎn)的報道化逆轉(zhuǎn)的報道 亞洲亞洲30-50%的的NAFLD相關(guān)相關(guān)HCC并無肝硬化背并無肝硬化背景；非肝硬化景；非肝硬化NASH每年每年HCC發(fā)病率發(fā)病率0.1%整理ppt4基本概念基本概念 規(guī)定肝活檢組織學(xué)切片大泡規(guī)定肝活檢組織學(xué)切片大泡或大泡為主的脂肪變累及或大泡為主的脂肪變累及5%以上肝細(xì)胞為脂肪肝以上肝細(xì)胞為脂肪肝規(guī)定男性每周平均飲用乙醇量規(guī)定男

3、性每周平均飲用乙醇量超過超過210g （女性為（女性為140g）為）為過量飲酒過量飲酒NAFLD是是IR和遺傳易感密和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括，疾病譜包括NAFL、NASH及其相關(guān)肝硬化和及其相關(guān)肝硬化和HCC整理ppt5基本概念基本概念肥胖BMI25kg/m2 ，腰圍 90cm（女性 80 cm）高TG血癥： 1.7 mmol/L和/或服用降脂藥物低HDL -C血癥 ： 1.03 mmol/L（女性 1.29 )高血糖：FBG 5.6mmol/L和/或已診斷為T2DM高血壓 ： 130/85 mmHg和/或口服降壓藥物滿足以下滿足以下 3項或項或

4、 3項項以上者為代謝綜合征以上者為代謝綜合征整理ppt6篩查推薦意見篩查推薦意見鑒于NAFLD是健康體檢肝臟生化異常的主要病因，ALT和GGT增高者應(yīng)篩查NAFLD肥胖、高TG血癥、 T2DM和MetS患者需通過肝臟生化和B超篩查 NAFLD鑒于不健康的生活方式在 NAFLD發(fā)病中起重要作用，疑似 NAFLD 患者需調(diào)查飲食及運動 習(xí)慣整理ppt7隨訪推薦意見隨訪推薦意見鑒于肥胖癥、高血壓病T2DM和MetS是NAFLD患者疾病進展的危險因素，需加強這 類患者代謝、心血管和肝病并發(fā)癥的監(jiān)測，合并胰島素抵抗和（或）腹型肥胖 的瘦人 NAFLD同樣需要定期隨訪鑒于NAFLD與T2DM互為因果，建議

5、 NAFLD患者定期檢測空腹血糖、化紅蛋白，甚至做 OGTT，以篩查糖尿病鑒于NAFLD患者心腦血管疾病相關(guān)死率顯 著增加，建議 NAFLD患者定期評估心腦血管 事件的發(fā)病風(fēng)險NASH肝硬化患者應(yīng)該根據(jù)相關(guān)指南進行胃 食管靜脈曲張和HCC的篩查，目前尚 無足夠證據(jù)推薦對 NAFLD患者篩查結(jié)直腸腫瘤整理ppt8診斷和鑒別推薦意見診斷和鑒別推薦意見 （1-3）慢性病毒肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并藥物肝損傷，可能會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臟肝損傷，需要客觀評估代謝性危險因素在這類患者肝脂肪變和損傷中的作用通過病理學(xué)和（或）影像檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)的脂肪肝者，除需檢測肝臟生化指標(biāo)外還應(yīng)篩查代謝綜合征相關(guān)組分，

6、并重視適量飲酒與代謝性危險因素在脂肪肝發(fā)病中的交互作用臨床疑診NAFLD和NASH時，需要排除過量飲酒、基因3型HCV感染、 肝豆?fàn)詈俗冃浴IH以及藥物肝損傷等可致脂肪變的其他，并判斷并存CHB等整理ppt9診斷和鑒別推薦意見診斷和鑒別推薦意見 （2-3）脂肪肝的影像學(xué)診斷首選 B超檢查因可額外的診斷信息。CAP是脂肪肝定量評估的替代工具NASH的診斷需通過肝活組織檢查證實，依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變合并氣球樣和小葉內(nèi)炎癥。建議根據(jù)SAF積分將NAFLD分為單純性脂肪肝、早期NASH（F0，F(xiàn)1）、纖維化性NASH（F2，F(xiàn)3）以及NASH肝硬化HOMA -IR是評估無糖尿病人群胰島素抵抗的替代法，有

7、助于體質(zhì)量正常且無代謝危險因素的隱源性脂肪肝患者NAFLD的診斷整理ppt10診斷和鑒別推薦意見診斷和鑒別推薦意見 （3-3）血清肝纖維化標(biāo)志物和評分系統(tǒng)以及臟瞬時彈性測可以用于排除 NAFLD患者存在進展期肝纖維化，并可用于監(jiān)測肝纖維化的進展。這些無創(chuàng)診斷方法即使聯(lián)用對間隔纖維化和早期肝硬化診斷的準(zhǔn)確性也較低，建議肝活檢證實當(dāng)無創(chuàng)性檢測方法不能判斷脂肪肝炎或血清生物化學(xué)指標(biāo)異常的病因時，建議用肝活組織檢查協(xié)助診斷。在將隱源性肝硬化歸因于NAFLD肝硬化時需認(rèn)真排除其他原因合并MetS 、T2DM 、血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶和（或） 、CK-18持續(xù)增高的NAFLD 患者NASH的高危人群，建 議通過

8、肝活組織檢查明確診斷整理ppt11治療目標(biāo)治療目標(biāo)ABC對于NASH和脂肪性肝纖維化患者還需阻止肝病進展，減少肝硬化、HCC及并發(fā)癥的發(fā)生次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積，避免因“附加打擊”而導(dǎo)致NASH和慢性急性肝功能衰竭首要目標(biāo)為減肥和改善 IR，預(yù)防和治療MetS、 T2DM 及其相關(guān)并發(fā)癥，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)、 改善患者生活質(zhì)量并延長壽命；整理ppt12預(yù)防和治療推薦意見（預(yù)防和治療推薦意見（1-3）提倡給NAFLD患者提供包括健康飲食、加強鍛煉修正不良行為的生活方式干預(yù)指導(dǎo)中等量有氧運動和（或）阻抗訓(xùn)練均可降低肝臟肪含量，可根據(jù)患者興趣以能夠長期堅持為原則選擇訓(xùn)練方式。飲食指導(dǎo)應(yīng)兼顧限制能量

9、攝入、調(diào)整膳結(jié)構(gòu)和避免不良膳食行為1 13 32 2整理ppt13預(yù)防和治療推薦意見（預(yù)防和治療推薦意見（2-3）CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.目前尚未明確保肝藥物治療的最佳程，建議選擇1種保肝藥物，連續(xù)使用連續(xù)使用 1年以年以上上。如果用藥 6個月轉(zhuǎn)氨酶仍無明顯下降則建議改用其他保肝藥物。高度疑似高度疑似NASH或進展期肝纖維化但無活檢資料或進展期肝纖維化但無活檢資料NAFLD患者，也可考慮應(yīng)患者，也可考慮應(yīng)用保肝藥物治療。用保肝藥物治療。肝活檢證實的NAFL患者僅需通過飲食指導(dǎo)及體育鍛煉來減輕肝臟脂肪沉積，NASH特

10、別是合并顯著肝纖維化患者則需應(yīng)用保肝藥物治特別是合并顯著肝纖維化患者則需應(yīng)用保肝藥物治療療5 57 74 4目前在我國廣泛應(yīng)用的甘草酸制劑甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸等針對肝臟損傷的治療藥物安全性良好針對肝臟損傷的治療藥物安全性良好6 6整理ppt14NASH階段是疾病進展的關(guān)鍵階段是疾病進展的關(guān)鍵CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.整理ppt15臨床可應(yīng)用的肝臟炎癥治療藥物種類繁多臨床可應(yīng)用的肝臟炎癥治療藥物種類繁多肝臟炎癥及其防治專家共識中國實用內(nèi)科雜志.2014;(2):152-161分類

11、分類代表藥物代表藥物作用機制作用機制抗炎類藥物抗炎類藥物異甘草酸鎂注射液異甘草酸鎂注射液甘草酸二銨腸溶膠囊甘草酸二銨腸溶膠囊具有類似的非特異性抗炎作用而無抑制免疫功能的不良反應(yīng)，可改善肝功能肝細(xì)胞膜修復(fù)保護劑多烯磷脂酰膽堿多個方面保護肝細(xì)胞免受損害解毒類藥物還原型谷胱甘肽、硫普羅寧等分子中含有巰基，可從多方面保護肝細(xì)胞抗氧化類藥物水飛薊、雙環(huán)醇抗氧化達到達到抗纖維化的作用利膽類藥物S-腺苷蛋氨酸保護肝細(xì)胞膜和利膽整理ppt16異甘草酸鎂治療脂肪肝患者比多烯磷脂酰膽堿更有效異甘草酸鎂治療脂肪肝患者比多烯磷脂酰膽堿更有效中國實用醫(yī)刊2016 年3 月第43 卷第6 期90例患者，對照組治療組各例患

12、者，對照組治療組各45例，治療例，治療20天天P0.01P0.01整理ppt17甘草酸二銨腸溶膠囊治療脂肪肝甘草酸二銨腸溶膠囊治療脂肪肝24周后患者血清周后患者血清ALT、-GGT、TC均較多烯磷脂酰膽堿組大幅下降均較多烯磷脂酰膽堿組大幅下降馬巧玉. 中華傳染病雜志,2009,27(1):55-57甘草酸二銨腸溶膠囊與多烯磷脂酰膽堿治療甘草酸二銨腸溶膠囊與多烯磷脂酰膽堿治療24周后脂肪肝患者血清生化指標(biāo)下降情況周后脂肪肝患者血清生化指標(biāo)下降情況P0.01P0.01整理ppt18預(yù)防和治療推薦意見（預(yù)防和治療推薦意見（3-3）治療肥胖、 MetS和T2DM的減肥手術(shù)可改善 NASH患者的肝組織學(xué)

13、表現(xiàn)，但目前無足夠證據(jù)推薦減肥手術(shù)治療 NASH NASH相關(guān)終末期肝病和細(xì)胞癌患者可以 進行肝臟移植手術(shù)，總體生存率與其他病因肝臟移植相似，但是術(shù)后心血相關(guān)病死率較高NAFLD/NASH不是肥胖癥患者減手術(shù)的禁 忌，除非有明確的肝硬化8 810109 9整理ppt19療效評估療效評估ABC治療NASH的目標(biāo)是脂肪性肝炎和纖維化程度 都顯著改善，至少要達到減輕肝纖維化而脂肪性肝炎不加劇，或者 NASH緩解而纖維化程度 不加重定期肝活組織檢查至今仍是評估 NASH和肝纖 維化患者肝組織學(xué)變的惟一標(biāo)準(zhǔn)需綜合評估人體學(xué)指標(biāo)、血清生物化以及B型超聲等肝膽影像學(xué)變化，并監(jiān)測藥物不 良反應(yīng)，從而及時調(diào)整診療方案整理ppt20隨訪指標(biāo)隨訪指標(biāo)密切觀察患者