升壓藥物的臨床應用及觀察培訓講學

1、升壓藥物的臨床應用及觀察 第一部份：血管調(diào)控的機理組織組織受體亞型受體亞型生理效應生理效應血管平滑肌血管平滑肌1血管收縮血管收縮2血管收縮血管收縮1冠脈舒張冠脈舒張2血管舒張血管舒張心臟心臟1 2收縮力加強收縮力加強泌尿道泌尿道1平滑肌收縮平滑肌收縮2平滑肌舒張平滑肌舒張腎腎1釋放腎素釋放腎素支氣管平滑肌支氣管平滑肌2氣管擴張氣管擴張腎上腺素受體亞型分布和生理效應腎上腺素受體亞型分布和生理效應血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2血管功能的調(diào)控：NO調(diào)控減少神經(jīng)末梢去減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋甲腎上腺素的釋放放一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)是近年來被確定是近年來被確定的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細胞合成

2、的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細胞合成, ,通過以下途徑引通過以下途徑引 起血管擴張起血管擴張激活鳥苷酸環(huán)化激活鳥苷酸環(huán)化酶促進酶促進 cGMP的形的形成，后者可降低成，后者可降低胞胞 漿內(nèi)鈣離子水漿內(nèi)鈣離子水平。許多血管平。許多血管 擴擴張劑（如硝普鈉、張劑（如硝普鈉、硝酸甘硝酸甘 油等）都油等）都是通過是通過NO而發(fā)揮而發(fā)揮作作 用用 第二部分：第二部分：常用血管收縮藥物簡介常用血管收縮藥物簡介血管收縮藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 異丙腎上腺素 間羥胺多巴胺（Dopamine,Dopa） 最常用的血管活性藥以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體，以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體， 1 1、 1

3、 1受受體，促進內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放體，促進內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放0.52ug/kg/min多巴胺受體多巴胺受體25ug/kg/min多巴胺受體（多巴胺受體（80%100%）1受體（受體（5%20%）510ug/kg/min1受體作用為主受體作用為主1受體作用逐漸增強受體作用逐漸增強1020ug/kg/min 1受體作用占優(yōu)勢受體作用占優(yōu)勢20ug/kg/min血流動力學效應類似于去甲腎上血流動力學效應類似于去甲腎上腺素腺素多巴胺多巴胺（dopamine）多巴胺（Dopamine,Dopa）低劑量低劑量（12g/kgmin）(多巴胺受體）多巴胺受體）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴張，使腎、冠脈

4、、腦、腸系膜血管擴張，腎血腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加量增加血壓血壓中劑量中劑量 （210g/kgmin）（）（ 1 1、 1 1受體受體) )心率升心率升高、心肌收縮力升高、心排量升高、體循高、心肌收縮力升高、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯環(huán)阻力增加不明顯大劑量大劑量 10g/kgmin以上以上 ( ( 1 1受體受體) )使全身動、靜脈血管收縮。使全身動、靜脈血管收縮。2020g/kgg/kgmin min 時時作用類似去甲腎上腺素作用類似去甲腎上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa） 適合于適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。尿少

5、、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足但需排除血容量不足多巴胺（Dopamine,Dopa） 劑量劑量55g/kgg/kgminmin時，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，時，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應采取能改善組織灌注的最低劑量應采取能改善組織灌注的最低劑量如多巴胺劑量達到如多巴胺劑量達到2020g/kgg/kgminmin，患者血壓仍難以維持，應加用去，患者血壓仍難以維持，應加用去去甲腎上腺素，因為腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮血管效應去甲腎上腺素，因為腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮血管效應 休克患者多巴胺初始劑量為休克患者多巴胺初始劑量為510510g/kgg/k

6、gminmin，逐漸增至血壓、尿量，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標改善。劑量過大（及其他組織灌注指標改善。劑量過大（20402040g/kgg/kgminmin）可導致）可導致心率過快內(nèi)源性去甲腎上腺素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物心率過快內(nèi)源性去甲腎上腺素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失反應。喪失反應。多巴胺應用中注意1采用有效的最低采用有效的最低劑量，最大劑量劑量，最大劑量3030g/kgg/kgminmin2用注射泵或輸液用注射泵或輸液泵給藥，以確保泵給藥，以確保劑量的精確控制劑量的精確控制和輸入速率均一和輸入速率均一3有指征的患者應有指征的患者應盡早使用盡早使用 6大劑量可引起惡心

7、、嘔吐，大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死下組織壞死 （及時發(fā)現(xiàn)（及時發(fā)現(xiàn)可局部應用普魯卡因或酚可局部應用普魯卡因或酚妥拉明）妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時要使容量負荷達到優(yōu)化7不可與堿性不可與堿性藥物混用藥物混用（如速尿）（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗加快心率，增加心肌氧耗（某些情況下可導致心肌（某些情況下可導致心肌缺血）和乳酸缺血）和乳酸 產(chǎn)生增加，產(chǎn)生增加，增加肺循環(huán)阻力（有時可增加肺循環(huán)阻力（有時可使心排量下降）使心排量下降） 腎上腺素 （Epinephrine，Epi）腎上腺素 （Epinephrine，Epi） 強效的正性

8、肌力藥物?？杉涌煨穆?，提高每搏量，強效的正性肌力藥物。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流并增加心肌血流 量，也有明顯的致心律失常作用，量，也有明顯的致心律失常作用，作用于小動脈及毛細血管具有極作用于小動脈及毛細血管具有極 強效的血管收縮作用。強效的血管收縮作用。對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對冠狀動脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。對冠狀動脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。低劑量時，血管擴張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)低劑量時，血管擴張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn) 血壓下降。血壓下降。心肺復蘇和搶救心肺復蘇和搶救過敏性休克過敏性休克的首選藥，的

9、首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無效時的二線藥物。低心排綜合征大劑量多巴胺無效時的二線藥物。 性質(zhì)不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質(zhì) 在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效腎上腺素 （Epinephrine，Epi） 去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE) 是從腎上腺素中去掉是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質(zhì)。甲基的物質(zhì)。強力強力 受體興奮劑受體興奮劑,，收縮血管，收縮血管 (動脈和靜脈），動脈和靜脈）， 1興奮劑（促進心肌收縮）興奮劑（促進心肌收縮）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脈有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗

10、、刺激冠脈 受體），受體），冠脈供血不足者慎用。冠脈供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，低血容量休克禁用或慎用，除外在緊急情況下用以在補足容量前維持冠脈和腦的灌注。除外在緊急情況下用以在補足容量前維持冠脈和腦的灌注。48g/min 監(jiān)測血壓和尿量，調(diào)整用藥速度。極量監(jiān)測血壓和尿量，調(diào)整用藥速度。極量25g/min。預預 防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭，可同時靜滴小可同時靜滴小 劑量多巴胺（劑量多巴胺（12g/min）或者酚妥拉明。）或者酚妥拉明。去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE) 使用時注意使用時注意為防止注射局部

11、為防止注射局部組織壞死，組織壞死，可用中心靜脈導可用中心靜脈導管方法或選擇管方法或選擇大靜脈給藥大靜脈給藥注意血容量補充注意血容量補充（根據(jù)中心靜脈壓）（根據(jù)中心靜脈壓）小劑量和低濃度小劑量和低濃度給藥，不宜長時間給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙加劇微循環(huán)障礙 腎上腺素與去甲腎上腺素的比較 血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者對心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因為它們與心肌和血管平滑肌細胞膜上不同的腎上腺素能受體，結合能力不同所致。 腎上腺素是、受體激動劑，作用于心肌、傳導系統(tǒng)和竇房結的1和2受體。臨床常作為

12、強心急救藥。 去甲腎上腺素是受體激動藥，對心臟1受體作用較弱，對2受體幾乎無作用。臨床常作為升壓藥應用。 異丙腎上腺素（Isoproterenol）異丙腎上腺素（Isoproterenol） 異丙腎上腺素為純異丙腎上腺素為純 -腎上腺素能受體激動劑，主要激動腎上腺素能受體激動劑，主要激動受體，受體，對對1和和2受體選擇性很低，對受體選擇性很低，對受體幾乎無作用。受體幾乎無作用。它可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起它可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起 心率增快。心率增快。作為一線藥物用于治療嚴重的心動過緩、心臟阻滯和其作為一線藥物用于治療嚴重的心動過緩、心臟阻滯和其 他傳導異常以及他傳導異常

13、以及心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者。其 2-受體興受體興 奮作用及刺激心房肽奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴張。分泌作用能引起血管顯著擴張。異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失 常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脈供血不足者。用于冠脈供血不足者。劑量通常從劑量通常從0.51.0g/min開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應。開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應。間羥胺（Metaraminat） 間羥胺，阿拉明 直接興奮-受體，主要通過促進神經(jīng)突觸釋放儲存

14、的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。間羥胺與去甲腎上腺素比較1.升壓作用弱而持久2.對心律影響較小，交少引起心律失常3.對腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少腎臟血流量4.可肌肉注射選擇與比較 對血管收縮作用強烈，而副作用多且嚴重，但其升壓確切，可在其他加壓藥物療效不佳時選用或與血管擴張藥聯(lián)合用藥。作用類似去甲腎上腺素，但作用較去甲腎上腺素弱而持久，對心率和心排血量影響不明顯，對心肌作用弱，故較少引起心 律失常，對腎血管收縮作用較弱，故較少出現(xiàn)少尿或無尿狀態(tài)，不發(fā)生組織壞死。主要用于過敏性休克，使心肺復蘇時的首選藥物。去

15、甲腎上腺素去甲腎上腺素間羥胺間羥胺腎上腺素腎上腺素選擇與比較多巴胺和多巴酚丁胺均屬擬交感神經(jīng)藥，對血管有擴張作用又有心臟正性肌力作用。在適當劑量時可有選擇 性血管擴張作用，使休克時血液分配比較合理。在選擇性擴張腎血管方面有較明顯的優(yōu)點。多巴胺多巴胺對血管具有收 縮和擴張的雙重作用（與劑量有關），能選擇性地增強心肌收縮，又無顯著的心率增加，用藥后心排血量增加而心肌氧耗量增加極少，在心源性休克合并心衰時似乎優(yōu)于多巴胺。 多巴酚丁胺多巴酚丁胺正性肌力藥物 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 西地蘭 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺為多巴胺同系物，為一選擇性心臟多巴酚丁胺為多巴胺同系物，為一選

16、擇性心臟1-1-受體興奮劑。受體興奮劑。 對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于11受體，對受體，對22及及受體作用相對較小。受體作用相對較小。 能直接激動心臟能直接激動心臟11受體以增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加。受體以增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加。 可降低外周血管阻力（后負荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因可降低外周血管阻力（后負荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加心排血量增加而有所增加本品與多巴胺不同，多巴酚丁胺并不間接通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而本品與多巴胺不同，多巴酚丁胺并不間接通過內(nèi)源性

17、去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟。是直接作用于心臟。臨床上多利用其強心作用。多用于：1充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴重心衰，用藥后血流動力學改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。2心臟手術后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量。4感染性休克，細菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補充后血壓仍不能維持時。 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine） 屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強心藥。兼有正性肌力作用和血管擴張作用。 藥理作用：選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP

18、），使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強心肌收縮力；其血管擴張作用的機制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強等容舒張性）和肺動脈壓。米力農(nóng)和氨力農(nóng)米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinone and amrinone)米力農(nóng)和氨力農(nóng)米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinone and amrinone) 適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。 根據(jù)作用強度快慢和維持時間長短可分為三類： 慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙等 中效類：如地高辛、甲基地高辛等 速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。

19、急癥危重病人常選用速效類強心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。洋地黃類（洋地黃類（digitalis） 為快速強心藥，能加強心肌收縮，減慢心率與傳導，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時見效，經(jīng)36日作用消失。西地蘭西地蘭(cedilanid)（二）臨床應用1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。2對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。（三）劑量與用法首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注

20、。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。 （四）副作用和注意事項1洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應表現(xiàn)多樣化，涉及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。2不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴重緩慢性心律失常。3急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。4洋地黃類忌用于心臟電復律術、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。莨菪類藥莨菪類藥東莨菪堿東莨菪堿阿托品阿托品 山

21、莨菪堿山莨菪堿（654-2）抗膽堿類藥抗膽堿類藥 其抗休克的主要藥理作用是解除小動脈和微血管的痙攣，改善休克時的微循環(huán)障礙。 臨床主要用于感染性休克，特別是休克伴有呼 吸衰竭者療效更好。擴血容量 平衡液(乳酸鈉林格液) 右旋糖酐40 （低分子右旋糖酐） 羥乙基淀粉（706代血漿） 第三部分：用藥原則和注意事項血管活性藥用藥原則 一類一類使血管收縮使血管收縮 一類一類使血管舒張使血管舒張 既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強調(diào)使用血管擴張藥，造成器官灌注不足。血管收縮藥應用指征休克時血壓急劇下降，應用血管收縮藥以維持生命器官的灌注壓和灌注量，為其他治療贏得時間。由于微血管舒縮功能喪失，導致外周循環(huán)衰竭引起血壓下降，如過敏性休克、藥物中毒和麻醉引起的低血壓等。已使用過相當量的血管擴張藥，病人的休克癥狀不見改善或加重，血壓仍然偏低，可考慮使用小劑量血管收縮藥心源性休