頸動(dòng)脈硬化2Microsoft PowerPoint 演示文稿

1、Company LogoLOGO頸動(dòng)脈粥樣硬化 靳靳 華華 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院 2013 2013年年1 1月月2525日日Company Logo（一）發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制尚未完全清動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但有研究表明：脂類代謝異常、平滑楚，但有研究表明：脂類代謝異常、平滑肌細(xì)胞增殖和炎癥因子刺激相互和影響是肌細(xì)胞增殖和炎癥因子刺激相互和影響是引起動(dòng)脈粥樣硬化各種病理改變的重要機(jī)引起動(dòng)脈粥樣硬化各種病理改變的重要機(jī)制。制。 研究指出，高血壓、糖尿病、膽固醇研究指出，高血壓、糖尿病、膽固醇增高及吸煙等多種應(yīng)激因素也對(duì)內(nèi)皮

2、細(xì)胞增高及吸煙等多種應(yīng)激因素也對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不良影響，而引起不同程度損傷后會(huì)產(chǎn)生不良影響，而引起不同程度損傷后會(huì)發(fā)生以下變化。發(fā)生以下變化。Company Logov1、血液中的血液中的單核、淋巴細(xì)胞單核、淋巴細(xì)胞和和巨巨噬細(xì)胞噬細(xì)胞聚集和沉積在內(nèi)皮受損處，聚集和沉積在內(nèi)皮受損處，同時(shí)釋放血管活性物質(zhì)促使動(dòng)脈同時(shí)釋放血管活性物質(zhì)促使動(dòng)脈壁中層的平滑肌細(xì)胞大量增殖而壁中層的平滑肌細(xì)胞大量增殖而突向管腔。突向管腔。Company Logov2、內(nèi)皮細(xì)胞受損后，一氧化碳合成、內(nèi)皮細(xì)胞受損后，一氧化碳合成減少，此結(jié)果一方面導(dǎo)致血小板和白減少，此結(jié)果一方面導(dǎo)致血小板和白細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子擴(kuò)細(xì)

3、胞分泌生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子擴(kuò)散到動(dòng)脈中層后也刺激平滑肌細(xì)胞的散到動(dòng)脈中層后也刺激平滑肌細(xì)胞的大量增生，另一方面刺激血管收縮，大量增生，另一方面刺激血管收縮，也加速平滑肌的增殖和動(dòng)脈粥樣斑塊也加速平滑肌的增殖和動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。的形成。Company Logov3、大量增殖的平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)、大量增殖的平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞攝取脂類變成胞攝取脂類變成泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞，從而形成，從而形成動(dòng)脈粥腫動(dòng)脈粥腫，隨著平滑肌細(xì)胞的大量增，隨著平滑肌細(xì)胞的大量增生和纖維化進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)樯屠w維化進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)榘邏K斑塊，并由，并由于斑塊的存在和血管剪切力的改變使于斑塊的存在和血管剪切力的改變使斑塊表面斑塊表面破

4、潰破潰、出血出血及及血栓血栓形成使斑形成使斑塊體積增大，管腔狹窄。塊體積增大，管腔狹窄。Company Logov研究表明，研究表明，低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）和）和高密高密度脂蛋白度脂蛋白（HDL）在動(dòng)脈壁內(nèi)的相互作用）在動(dòng)脈壁內(nèi)的相互作用體現(xiàn)在促進(jìn)和阻止動(dòng)脈粥樣硬化的形成中。體現(xiàn)在促進(jìn)和阻止動(dòng)脈粥樣硬化的形成中。高密度高密度 脂蛋白通過(guò)抑制氧化成為脂蛋白通過(guò)抑制氧化成為修飾低密修飾低密度脂蛋白度脂蛋白（ mmLDL）而具有高度的致動(dòng)）而具有高度的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。因?yàn)槊}粥樣硬化的作用。因?yàn)樾揎椀兔芏戎靶揎椀兔芏戎鞍装啄艽偈蛊交〖?xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化蛋能促使平滑肌細(xì)胞分泌單核

5、細(xì)胞趨化蛋白而進(jìn)一步吸引單核細(xì)胞，單核細(xì)胞攝入白而進(jìn)一步吸引單核細(xì)胞，單核細(xì)胞攝入修飾低密度脂蛋白后形成大量的泡沫細(xì)胞修飾低密度脂蛋白后形成大量的泡沫細(xì)胞粥樣腫和斑塊形成。粥樣腫和斑塊形成。Company Logo（二）病理改變（二）病理改變v1、病變部位病變部位 頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化最好是動(dòng)脈粥樣硬化最好發(fā)的部位之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，最初發(fā)現(xiàn)頸發(fā)的部位之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，最初發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的年齡在動(dòng)脈斑塊的年齡在2540歲，而歲，而椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈和和顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊發(fā)現(xiàn)在顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊發(fā)現(xiàn)在4050歲。頸動(dòng)脈粥歲。頸動(dòng)脈粥樣硬化病變常以局限性的單病灶或多病灶樣硬化病變常以局限性的單病灶或多病灶方式影

6、響頸動(dòng)脈，而不是彌漫性的病變。方式影響頸動(dòng)脈，而不是彌漫性的病變。病變的部位多發(fā)生在病變的部位多發(fā)生在渦流渦流和和剪切力剪切力較大的較大的頸動(dòng)脈分叉部頸動(dòng)脈分叉部至至頸內(nèi)動(dòng)脈起始部頸內(nèi)動(dòng)脈起始部向上約向上約2CM范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。Company Logov有文獻(xiàn)報(bào)道斑塊發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處有文獻(xiàn)報(bào)道斑塊發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處的病例占的病例占70.2%，發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起，發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和頸總動(dòng)脈其他部位的占始部和頸總動(dòng)脈其他部位的占29.8%，在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的病例很少，研究在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的病例很少，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)左左側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊較側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊較右右側(cè)側(cè)頸動(dòng)脈多見(jiàn)，常為首發(fā)。頸動(dòng)脈

7、多見(jiàn)，常為首發(fā)。Company Logo2 2、病變過(guò)程、病變過(guò)程v內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的早期內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變。早期病變常位于頸動(dòng)脈球部的改變。早期病變常位于頸動(dòng)脈球部的外側(cè)壁和后側(cè)壁。病情發(fā)展出現(xiàn)外側(cè)壁和后側(cè)壁。病情發(fā)展出現(xiàn)動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)膜脂紋內(nèi)膜脂紋形成，內(nèi)膜局限性隆起、表形成，內(nèi)膜局限性隆起、表面光滑，不造成狹窄性改變。此種病面光滑，不造成狹窄性改變。此種病變有可逆性。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展累及變有可逆性。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展累及中層和外膜，形成纖維斑塊，造成中中層和外膜，形成纖維斑塊，造成中層平滑肌和外膜彈性纖維損壞。層平滑肌和外膜彈性纖維損壞。Company Logov當(dāng)

8、斑塊凸向管腔內(nèi)便引起不同程度的狹窄，當(dāng)斑塊凸向管腔內(nèi)便引起不同程度的狹窄，當(dāng)狹窄程度當(dāng)狹窄程度.70%時(shí)便會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。時(shí)便會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。隨著細(xì)胞性增生，脂類沉積、鈣化、出血、隨著細(xì)胞性增生，脂類沉積、鈣化、出血、潰瘍和血栓形成，使斑塊病變更為復(fù)雜。潰瘍和血栓形成，使斑塊病變更為復(fù)雜。斑塊潰瘍、出血和纖維帽破裂使正常情況斑塊潰瘍、出血和纖維帽破裂使正常情況下被覆蓋在斑塊內(nèi)的碎片被沖入腦循環(huán)中，下被覆蓋在斑塊內(nèi)的碎片被沖入腦循環(huán)中，成為短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死的原因。成為短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死的原因。Company Logov 3、組織成分、組織成分 斑塊的病理組織成分主要有斑塊的病理組織

9、成分主要有以下五大類：以下五大類：v1）膽固醇脂類；）膽固醇脂類；v2）彈性蛋白和氨基葡聚糖等結(jié)締組織；）彈性蛋白和氨基葡聚糖等結(jié)締組織；v3）平滑肌細(xì)胞；）平滑肌細(xì)胞；v4）巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞；）巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞；v5）炎性細(xì)胞；和鈣鹽沉積。）炎性細(xì)胞；和鈣鹽沉積。Company Logov斑塊的組織成分決定其穩(wěn)定性。目前，斑塊的組織成分決定其穩(wěn)定性。目前，多數(shù)人認(rèn)為，脂質(zhì)成分多的斑塊與腦多數(shù)人認(rèn)為，脂質(zhì)成分多的斑塊與腦缺血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀密切相關(guān)，并且斑缺血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀密切相關(guān)，并且斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量與斑塊內(nèi)出血及出血量塊內(nèi)脂質(zhì)含量與斑塊內(nèi)出血及出血量呈正相關(guān)。另外，有腦缺血癥狀患者呈正相關(guān)。另

10、外，有腦缺血癥狀患者的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生破裂的例數(shù)較無(wú)癥的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生破裂的例數(shù)較無(wú)癥狀患者多，斑塊的纖維帽薄，并有泡狀患者多，斑塊的纖維帽薄，并有泡沫細(xì)胞清潤(rùn)。沫細(xì)胞清潤(rùn)。Company Logov 4、病程進(jìn)展病程進(jìn)展 頸動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在老頸動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在老年，病變進(jìn)展一般比較緩慢，幾個(gè)月、幾年，病變進(jìn)展一般比較緩慢，幾個(gè)月、幾年斑塊的大小、形態(tài)沒(méi)有明顯的改變，但年斑塊的大小、形態(tài)沒(méi)有明顯的改變，但當(dāng)斑塊增大造成頸動(dòng)脈狹窄和血流動(dòng)力學(xué)當(dāng)斑塊增大造成頸動(dòng)脈狹窄和血流動(dòng)力學(xué)改變后發(fā)展速度不一，有的經(jīng)過(guò)數(shù)周到數(shù)改變后發(fā)展速度不一，有的經(jīng)過(guò)數(shù)周到數(shù)月的時(shí)間，就會(huì)發(fā)展到明顯狹窄，而也有月的時(shí)

11、間，就會(huì)發(fā)展到明顯狹窄，而也有一些病例病變基本不發(fā)展，多年保持此狀一些病例病變基本不發(fā)展，多年保持此狀態(tài)。而頸動(dòng)脈狹窄突然加重可能與動(dòng)脈內(nèi)態(tài)。而頸動(dòng)脈狹窄突然加重可能與動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、斑塊內(nèi)出血及附壁血栓形成有膜下出血、斑塊內(nèi)出血及附壁血栓形成有關(guān)，也不除外一些病例有夾層動(dòng)脈瘤形成。關(guān)，也不除外一些病例有夾層動(dòng)脈瘤形成。Company LCompany Logo（三）病理生理（三）病理生理v頸動(dòng)脈粥樣硬化主要病理生理改變是引發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化主要病理生理改變是引發(fā)腦缺血，其機(jī)制有兩種：腦缺血，其機(jī)制有兩種：1、頸動(dòng)脈粥樣、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰的碎片或狹窄處形成的血栓硬化斑塊破潰的碎片或狹窄處形

12、成的血栓被血流沖擊到遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈，甚至經(jīng)大腦被血流沖擊到遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈，甚至經(jīng)大腦WILLIS環(huán)進(jìn)入主要的腦動(dòng)脈，從而產(chǎn)生小環(huán)進(jìn)入主要的腦動(dòng)脈，從而產(chǎn)生小的顱內(nèi)動(dòng)脈持久或短暫的閉塞，即所謂的的顱內(nèi)動(dòng)脈持久或短暫的閉塞，即所謂的“為栓塞理論為栓塞理論”；2、頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)、頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重狹窄后，側(cè)支建立不良而出現(xiàn)大腦灌注重狹窄后，側(cè)支建立不良而出現(xiàn)大腦灌注衰竭，在這些局部循環(huán)衰竭的部位形成血衰竭，在這些局部循環(huán)衰竭的部位形成血栓而發(fā)生腦梗死栓而發(fā)生腦梗死 Company Logo（四）臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)v 有長(zhǎng)期吸煙、高血壓、糖尿病和高血脂病史有長(zhǎng)期吸煙、高血壓、糖尿病和高血脂病史的老年

13、男性是發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群。的老年男性是發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群。頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者根據(jù)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者根據(jù)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分為無(wú)癥狀和有癥狀兩類。為無(wú)癥狀和有癥狀兩類。v 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者沒(méi)有任何臨無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者沒(méi)有任何臨床癥狀，即使通過(guò)影像學(xué)等檢查手段已經(jīng)證明頸床癥狀，即使通過(guò)影像學(xué)等檢查手段已經(jīng)證明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在并已造成不同程度的狹動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在并已造成不同程度的狹窄，甚至部分患者已有腔隙性腦梗死的影像學(xué)征窄，甚至部分患者已有腔隙性腦梗死的影像學(xué)征象。部分病例在病變側(cè)頸部可以聽(tīng)到由于頸動(dòng)脈象。部分病例在病變側(cè)

14、頸部可以聽(tīng)到由于頸動(dòng)脈狹窄而引起的血管雜音，并以此癥狀而就診。狹窄而引起的血管雜音，并以此癥狀而就診。Company Logov 有癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者是以短暫性有癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者是以短暫性腦缺血發(fā)作（腦缺血發(fā)作（TIA）和缺血性腦卒中為主要表現(xiàn)。）和缺血性腦卒中為主要表現(xiàn)。短暫性腦缺血發(fā)作是指：持續(xù)時(shí)間在短暫性腦缺血發(fā)作是指：持續(xù)時(shí)間在24h以內(nèi)，以內(nèi)，典型發(fā)作在幾分鐘之內(nèi)的神經(jīng)功能異常，表現(xiàn)為典型發(fā)作在幾分鐘之內(nèi)的神經(jīng)功能異常，表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺(jué)麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)和暫短性單一側(cè)肢體感覺(jué)麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)和暫短性單盲或稱黑曚，恢復(fù)后沒(méi)有癥狀。有學(xué)者報(bào)道，源盲或稱黑曚，恢復(fù)

15、后沒(méi)有癥狀。有學(xué)者報(bào)道，源于頸動(dòng)脈粥樣硬化閉塞疾病的缺血性腦卒中的患于頸動(dòng)脈粥樣硬化閉塞疾病的缺血性腦卒中的患者中有短暫性腦缺血發(fā)作的病例占者中有短暫性腦缺血發(fā)作的病例占50%-70%.當(dāng)患者發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)，便出現(xiàn)持續(xù)的、不當(dāng)患者發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)，便出現(xiàn)持續(xù)的、不能恢復(fù)的頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域腦梗死所致的臨床癥候群，能恢復(fù)的頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域腦梗死所致的臨床癥候群，以突出的視野缺損、失語(yǔ)以及不同程度的對(duì)側(cè)感以突出的視野缺損、失語(yǔ)以及不同程度的對(duì)側(cè)感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征。覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征。Company Logov 頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，可以沒(méi)有頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，可以沒(méi)有頸動(dòng)脈局部

16、體征。在嚴(yán)重狹窄的患者頸動(dòng)脈局部體征。在嚴(yán)重狹窄的患者中，有中，有70%-87%可以在頸動(dòng)脈分叉可以在頸動(dòng)脈分叉的部位聽(tīng)到血管雜音；另一體征是面的部位聽(tīng)到血管雜音；另一體征是面動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，這與頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，這與頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞后側(cè)支循環(huán)通過(guò)頸外動(dòng)脈分窄和閉塞后側(cè)支循環(huán)通過(guò)頸外動(dòng)脈分支建立有關(guān)。支建立有關(guān)。Company Logo（五）二維圖像（五）二維圖像v 二位圖像檢查內(nèi)容主要包括：頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)二位圖像檢查內(nèi)容主要包括：頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉部?jī)?nèi)、外徑寬度，內(nèi)膜厚度、狹窄程度脈和頸動(dòng)脈分叉部?jī)?nèi)、外徑寬度，內(nèi)膜厚度、狹窄程度和動(dòng)脈收縮和動(dòng)脈收縮舒張運(yùn)動(dòng)情況

17、；病變的位置、形態(tài)、面積舒張運(yùn)動(dòng)情況；病變的位置、形態(tài)、面積大小、表面光滑度、回聲情況等。大小、表面光滑度、回聲情況等。v 在頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面上，可以顯示頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈在頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面上，可以顯示頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸外動(dòng)脈近段有不同程度的分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸外動(dòng)脈近段有不同程度的病變，常以頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和頸總動(dòng)脈病變，常以頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和頸總動(dòng)脈多發(fā)，而頸外動(dòng)脈病變少見(jiàn)。早期的病變較輕，動(dòng)脈壁多發(fā)，而頸外動(dòng)脈病變少見(jiàn)。早期的病變較輕，動(dòng)脈壁的三層結(jié)構(gòu)清楚，僅表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則樣增的三層結(jié)構(gòu)清楚，僅表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則樣增厚厚.1mm，或

18、有局限性的、直徑，或有局限性的、直徑75%時(shí)將有頻譜的改變。時(shí)將有頻譜的改變。Company LCompany LCompany LCompany Logov當(dāng)斑塊造成管腔明顯狹窄時(shí)，在狹窄的部當(dāng)斑塊造成管腔明顯狹窄時(shí)，在狹窄的部位可出現(xiàn)湍流頻譜，頻譜形態(tài)異常，頻窗位可出現(xiàn)湍流頻譜，頻譜形態(tài)異常，頻窗充填、收縮期最大峰速明顯增加，舒張期充填、收縮期最大峰速明顯增加，舒張期速度增快，而狹窄遠(yuǎn)端血流頻譜為阻塞樣速度增快，而狹窄遠(yuǎn)端血流頻譜為阻塞樣頻譜波峰圓鈍，頻窗充填，頻帶增寬、最頻譜波峰圓鈍，頻窗充填，頻帶增寬、最大峰速不同程度的減低，嚴(yán)重阻塞的病例大峰速不同程度的減低，嚴(yán)重阻塞的病例甚至測(cè)不到

19、血流頻譜。甚至測(cè)不到血流頻譜。Company Logo（八）斑塊的超聲圖像特征與其性質(zhì)的關(guān)系（八）斑塊的超聲圖像特征與其性質(zhì)的關(guān)系v 應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)判定引起腦應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)判定引起腦卒中的危險(xiǎn)性斑塊的研究一直受到關(guān)注。卒中的危險(xiǎn)性斑塊的研究一直受到關(guān)注。研究者根據(jù)斑塊的回聲程度、形態(tài)及相應(yīng)研究者根據(jù)斑塊的回聲程度、形態(tài)及相應(yīng)的病理組成成分等方面對(duì)斑塊的危險(xiǎn)性進(jìn)的病理組成成分等方面對(duì)斑塊的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。行評(píng)價(jià)。Company Logov 1、二維圖像判定斑塊性質(zhì)二維圖像判定斑塊性質(zhì) 一般根據(jù)斑一般根據(jù)斑塊的回聲特征，將斑塊分為強(qiáng)回聲、等回塊的回聲特征，將斑塊分為強(qiáng)回聲、

20、等回聲、低回聲斑塊，又根據(jù)斑塊內(nèi)不同程度聲、低回聲斑塊，又根據(jù)斑塊內(nèi)不同程度回聲面積的大小分為均質(zhì)性與非均質(zhì)性斑回聲面積的大小分為均質(zhì)性與非均質(zhì)性斑塊。以斑塊內(nèi)有超過(guò)塊。以斑塊內(nèi)有超過(guò)20%面積的回聲與其面積的回聲與其他部分回聲不同定位為非均質(zhì)性斑塊，該他部分回聲不同定位為非均質(zhì)性斑塊，該特征與斑塊內(nèi)出血、血栓和潰瘍等病變有特征與斑塊內(nèi)出血、血栓和潰瘍等病變有關(guān)，就斑塊回聲特點(diǎn)而言，低回聲斑塊和關(guān)，就斑塊回聲特點(diǎn)而言，低回聲斑塊和非均質(zhì)性斑塊是危險(xiǎn)性斑塊。非均質(zhì)性斑塊是危險(xiǎn)性斑塊。Company Logov 根據(jù)超聲圖像的形態(tài)學(xué)特征把斑塊的根據(jù)超聲圖像的形態(tài)學(xué)特征把斑塊的分為扁平型、潰瘍型和不

21、規(guī)則型斑塊分為扁平型、潰瘍型和不規(guī)則型斑塊來(lái)判定其危險(xiǎn)性。潰瘍性斑塊為：頸來(lái)判定其危險(xiǎn)性。潰瘍性斑塊為：頸動(dòng)脈縱、橫切面上顯示斑塊內(nèi)部不均動(dòng)脈縱、橫切面上顯示斑塊內(nèi)部不均勻的回聲，其表面不光滑、形成大小勻的回聲，其表面不光滑、形成大小不一、尖銳的切跡，形似不一、尖銳的切跡，形似“火山口火山口”樣的缺損區(qū)，彩色多普勒血流圖像顯樣的缺損區(qū)，彩色多普勒血流圖像顯示該缺損區(qū)有血流信號(hào)充填，潰瘍表示該缺損區(qū)有血流信號(hào)充填，潰瘍表面粗糙易繼發(fā)表面血栓。面粗糙易繼發(fā)表面血栓。Company Logov扁平型斑塊是指基底面較大、表面光滑、扁平型斑塊是指基底面較大、表面光滑、被認(rèn)為是相對(duì)穩(wěn)定的斑塊。而不規(guī)則型斑

22、被認(rèn)為是相對(duì)穩(wěn)定的斑塊。而不規(guī)則型斑塊的表面也有不同程度的破潰、出血或血塊的表面也有不同程度的破潰、出血或血栓附著，并且凸入管腔部分較大，更易受栓附著，并且凸入管腔部分較大，更易受血流的沖擊而脫落，因此，與潰瘍型斑塊血流的沖擊而脫落，因此，與潰瘍型斑塊一樣被認(rèn)為是極易引起微栓子脫落，阻塞一樣被認(rèn)為是極易引起微栓子脫落，阻塞遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈的危險(xiǎn)性斑塊。遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈的危險(xiǎn)性斑塊。 Company Logov 有人根據(jù)斑塊的病理成分和相應(yīng)的組織回有人根據(jù)斑塊的病理成分和相應(yīng)的組織回聲，將斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑塊。聲，將斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑塊。軟斑是由脂肪細(xì)胞、膠原和彈性纖維及炎軟斑是由脂肪細(xì)胞、

23、膠原和彈性纖維及炎性細(xì)胞包裹形成的動(dòng)脈粥腫，超聲圖像為性細(xì)胞包裹形成的動(dòng)脈粥腫，超聲圖像為均勻或不均勻的、形態(tài)不定的弱、低回聲；均勻或不均勻的、形態(tài)不定的弱、低回聲；硬斑是軟斑大量的鈣鹽沉積后呈現(xiàn)較強(qiáng)回硬斑是軟斑大量的鈣鹽沉積后呈現(xiàn)較強(qiáng)回聲可伴有聲影的斑塊。聲可伴有聲影的斑塊。Company Logov混合斑塊也稱復(fù)雜斑塊，該類斑塊由大量混合斑塊也稱復(fù)雜斑塊，該類斑塊由大量的脂肪、纖維、鈣化、血栓及細(xì)胞碎片組的脂肪、纖維、鈣化、血栓及細(xì)胞碎片組成，表現(xiàn)為回聲不均勻的、強(qiáng)度不等的、成，表現(xiàn)為回聲不均勻的、強(qiáng)度不等的、形態(tài)極不規(guī)則的、范圍較廣，常發(fā)生斑塊形態(tài)極不規(guī)則的、范圍較廣，常發(fā)生斑塊潰瘍、斑

24、塊內(nèi)出血及壞死，容易造成嚴(yán)重潰瘍、斑塊內(nèi)出血及壞死，容易造成嚴(yán)重的狹窄和栓子脫落，被認(rèn)為是引起腦栓塞的狹窄和栓子脫落，被認(rèn)為是引起腦栓塞的危險(xiǎn)性斑塊。的危險(xiǎn)性斑塊。Company Logov 2、彩色多普勒血流圖像判定斑塊性質(zhì)彩色多普勒血流圖像判定斑塊性質(zhì) 彩彩色多普勒血流圖像在判定斑塊性質(zhì)方面也色多普勒血流圖像在判定斑塊性質(zhì)方面也起重要的作用。由于弱回聲斑塊在單純的起重要的作用。由于弱回聲斑塊在單純的二維圖像上很難與管腔內(nèi)的血流相區(qū)別，二維圖像上很難與管腔內(nèi)的血流相區(qū)別，因此，有時(shí)給診斷造成一定的困難。通過(guò)因此，有時(shí)給診斷造成一定的困難。通過(guò)彩色血流彩色血流“充盈缺損充盈缺損”區(qū)域可以判定各

25、種區(qū)域可以判定各種回聲斑塊，特別是弱回聲斑塊的存在，形回聲斑塊，特別是弱回聲斑塊的存在，形態(tài)和大小。態(tài)和大小。Company Logov有文獻(xiàn)報(bào)道，彩色血流有文獻(xiàn)報(bào)道，彩色血流“充盈缺損充盈缺損”區(qū)域，在確區(qū)域，在確定斑塊表面附著的，近期形成弱回聲血栓，斑塊定斑塊表面附著的，近期形成弱回聲血栓，斑塊表面潰瘍及斑塊內(nèi)出血等病變方面起重要的作用。表面潰瘍及斑塊內(nèi)出血等病變方面起重要的作用。如斑塊表面附著的弱回聲血栓時(shí)，可見(jiàn)斑塊彩色如斑塊表面附著的弱回聲血栓時(shí)，可見(jiàn)斑塊彩色血流血流“充盈缺損充盈缺損”區(qū)域超過(guò)二維圖像顯示的斑塊區(qū)域超過(guò)二維圖像顯示的斑塊范圍，此而多余的、呈弱回聲區(qū)域考慮為斑塊表范圍，

26、此而多余的、呈弱回聲區(qū)域考慮為斑塊表面的附著新鮮血栓或出血的存在。但此征象的應(yīng)面的附著新鮮血栓或出血的存在。但此征象的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究，并且對(duì)弱回聲斑塊伴有用價(jià)值有待進(jìn)一步研究，并且對(duì)弱回聲斑塊伴有血栓、出血和潰瘍的病變時(shí)，依靠此征象很難做血栓、出血和潰瘍的病變時(shí)，依靠此征象很難做出正確判斷的。這種情況下應(yīng)結(jié)合其他檢查來(lái)綜出正確判斷的。這種情況下應(yīng)結(jié)合其他檢查來(lái)綜合判定。合判定。Company Logo（九）頸動(dòng)脈狹窄程度的判定（九）頸動(dòng)脈狹窄程度的判定v1、頸動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)狹窄程度、頸動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)狹窄程度 動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)狹動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)狹窄程度一直作為診斷頸動(dòng)脈狹窄的金指標(biāo)，即北窄程度一直作

27、為診斷頸動(dòng)脈狹窄的金指標(biāo)，即北美有癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)試驗(yàn)協(xié)作組美有癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)試驗(yàn)協(xié)作組（NASCET）和）和 頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組（頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組（ECST）的標(biāo)準(zhǔn)將頸內(nèi)動(dòng)脈將分為四級(jí)：動(dòng)脈內(nèi)徑減少的標(biāo)準(zhǔn)將頸內(nèi)動(dòng)脈將分為四級(jí)：動(dòng)脈內(nèi)徑減少30%為輕度狹窄，為輕度狹窄，30%-69%為中度狹窄，為中度狹窄，70%-99%為重度狹窄和完全閉塞，但兩組在測(cè)為重度狹窄和完全閉塞，但兩組在測(cè)定狹窄程度方法上有所不同，定狹窄程度方法上有所不同，NASCET的狹窄程的狹窄程度度=（1ICA最窄處血流寬度最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常狹窄病變遠(yuǎn)端正常1CA內(nèi)徑）內(nèi)徑）x100%，E

28、CST的狹窄程度的狹窄程度=（1ICA最窄處血流寬度最窄處血流寬度/ICA膨大處模似內(nèi)徑）膨大處模似內(nèi)徑）x100%Company Logov 2、超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度、超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度 彩色彩色多普勒血流超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為多普勒血流超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄提供了形態(tài)學(xué)和血流評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄提供了形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)資料，逐漸成為臨床診斷頸動(dòng)動(dòng)力學(xué)資料，逐漸成為臨床診斷頸動(dòng)脈疾病的首選方法。脈疾病的首選方法。Company Logov1）、超聲形態(tài)學(xué)判定狹窄程度：根據(jù)頸）、超聲形態(tài)學(xué)判定狹窄程度：根據(jù)頸動(dòng)脈二維和彩色多普勒血流圖像測(cè)定頸動(dòng)動(dòng)脈二維和彩色多普勒血流圖像測(cè)定頸動(dòng)

29、脈病變部位內(nèi)徑或面積狹窄百分率確定狹脈病變部位內(nèi)徑或面積狹窄百分率確定狹窄程度，而選擇后種測(cè)定方法更能真實(shí)反窄程度，而選擇后種測(cè)定方法更能真實(shí)反映管腔狹窄情況，一般將頸動(dòng)脈狹窄程度映管腔狹窄情況，一般將頸動(dòng)脈狹窄程度分為四級(jí)：輕度狹窄（面積狹窄百分率分為四級(jí)：輕度狹窄（面積狹窄百分率50%）、中度狹窄（面積狹窄百分率）、中度狹窄（面積狹窄百分率50%69%）、重度狹窄（面積狹窄百分）、重度狹窄（面積狹窄百分率率70%99%）和完全閉塞。）和完全閉塞。Company Logov2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判定狹窄程度：）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判定狹窄程度：通過(guò)頻譜多普勒技術(shù)顯示的血流速通過(guò)頻譜多普勒技術(shù)顯示的血流

30、速度時(shí)間曲線，測(cè)定得速度參數(shù)，度時(shí)間曲線，測(cè)定得速度參數(shù)， 如收縮期血流速度（如收縮期血流速度（PSV）、舒張期）、舒張期血流速度（血流速度（EDV）、）、S/D血流比值、血流比值、阻力指數(shù)（阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)）、搏動(dòng)指數(shù)(PI)，根，根據(jù)這些指標(biāo)判定頸動(dòng)脈的狹窄程度。據(jù)這些指標(biāo)判定頸動(dòng)脈的狹窄程度。Company Logov現(xiàn)在每個(gè)醫(yī)院采用不同的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前現(xiàn)在每個(gè)醫(yī)院采用不同的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表63、表、表64、Company Logo表表6 63 3 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)1 1狹窄程度狹窄程度PSV（cm/s） EDV

31、(cm/s) PSVica/cca EDVica/cca 139%110401.82.440%60%130401.8130401.82.480%99%Company Logo 表表6 64 4 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)2 2狹窄程度狹窄程度PSV（cm/s） EDV(cm/s) PSV(ica/cca)EDV（ica/cca）0%40%2540252525120401.8130401.82.680%99%250,1003.75.5100% 無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào) 無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào) 無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào) 無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào) Company Logov 然而，很多因素影

32、響血流速度，如高血壓能引然而，很多因素影響血流速度，如高血壓能引起血流速度增快，而心力衰竭血流速度減低。除起血流速度增快，而心力衰竭血流速度減低。除此之外，頸動(dòng)脈局部的病變也會(huì)影響血流速度和此之外，頸動(dòng)脈局部的病變也會(huì)影響血流速度和狹窄程度的測(cè)定。狹窄程度的測(cè)定。v 多發(fā)的，分散的或范圍較廣的頸動(dòng)脈斑塊存多發(fā)的，分散的或范圍較廣的頸動(dòng)脈斑塊存在時(shí)，近端和遠(yuǎn)端的斑塊造成不同程度的狹窄和在時(shí)，近端和遠(yuǎn)端的斑塊造成不同程度的狹窄和血流壓力的減小，使狹窄部位的減低。特別當(dāng)頸血流壓力的減小，使狹窄部位的減低。特別當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段有斑塊時(shí)，超聲不能顯示它的存在，內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段有斑塊時(shí)，超聲不能顯示它的存在，

33、往往忽略了其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流動(dòng)力學(xué)的影往往忽略了其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流動(dòng)力學(xué)的影響。響。Company Logov 如果異常頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，顱內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)如果異常頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，顱內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)Wills環(huán)和頸內(nèi)一外動(dòng)脈吻合支開(kāi)放，在一定程環(huán)和頸內(nèi)一外動(dòng)脈吻合支開(kāi)放，在一定程度上可見(jiàn)維持腦的供血，而不產(chǎn)生嚴(yán)重的腦缺血度上可見(jiàn)維持腦的供血，而不產(chǎn)生嚴(yán)重的腦缺血癥狀，而顱內(nèi)，外循環(huán)建立后，狹窄對(duì)側(cè)的頸總、癥狀，而顱內(nèi)，外循環(huán)建立后，狹窄對(duì)側(cè)的頸總、頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈將隨之出現(xiàn)代償性的血流速度增頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈將隨之出現(xiàn)代償性的血流速度增快等一系列血流動(dòng)力學(xué)改變，此時(shí)單以血流速度快等一系列血流動(dòng)力學(xué)

34、改變，此時(shí)單以血流速度進(jìn)行判斷會(huì)造成狹窄對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈狹窄的錯(cuò)誤診進(jìn)行判斷會(huì)造成狹窄對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈狹窄的錯(cuò)誤診斷。斷。v腦血管痙攣等疾病都會(huì)引起頸動(dòng)脈血流速度不同腦血管痙攣等疾病都會(huì)引起頸動(dòng)脈血流速度不同程度的地增快，從而影響頸動(dòng)脈狹窄程度的判定程度的地增快，從而影響頸動(dòng)脈狹窄程度的判定 Company Logov總之，頸動(dòng)脈狹窄程度的判定是一個(gè)非常復(fù)雜的總之，頸動(dòng)脈狹窄程度的判定是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，由于以往超聲技術(shù)的限制，只能采用脈沖問(wèn)題，由于以往超聲技術(shù)的限制，只能采用脈沖多普勒測(cè)定血流速度來(lái)估測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度。而多普勒測(cè)定血流速度來(lái)估測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度。而近年來(lái)，隨著彩色多普勒血流成像技術(shù)的

35、廣泛應(yīng)近年來(lái)，隨著彩色多普勒血流成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為頸動(dòng)脈斑塊和狹窄程度的判定提供了形態(tài)用，為頸動(dòng)脈斑塊和狹窄程度的判定提供了形態(tài)學(xué)診斷方法，并且找到了超聲技術(shù)與動(dòng)脈造影相學(xué)診斷方法，并且找到了超聲技術(shù)與動(dòng)脈造影相吻合的途徑，用無(wú)損傷，低廉的檢查方法為臨床吻合的途徑，用無(wú)損傷，低廉的檢查方法為臨床選擇治療頸動(dòng)脈狹窄的方案，評(píng)價(jià)療效提供資料。選擇治療頸動(dòng)脈狹窄的方案，評(píng)價(jià)療效提供資料。Company Logov臨床無(wú)論采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)還是經(jīng)皮穿刺血臨床無(wú)論采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)還是經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)和內(nèi)支架，等腔內(nèi)介入治療，在選擇治管成形術(shù)和內(nèi)支架，等腔內(nèi)介入治療，在選擇治療適應(yīng)證和預(yù)測(cè)療效時(shí)都需要?jiǎng)用}造影提供的狹療適應(yīng)證和預(yù)測(cè)療效時(shí)都需要?jiǎng)用}造影提供的狹窄程度和側(cè)支建立的情況，而先進(jìn)的彩色多普勒窄程度和側(cè)支建立的情況，而先進(jìn)的彩色多普勒血流成像技術(shù)不但可見(jiàn)獲得與動(dòng)脈造影相一致的，血流成像技術(shù)不但可見(jiàn)獲得與動(dòng)脈造影相一致的，從形態(tài)學(xué)角度評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性和狹窄程從形態(tài)學(xué)角度評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性和狹窄程度等資料，還能通過(guò)測(cè)定狹窄眼動(dòng)脈，對(duì)側(cè)頸動(dòng)度等資料，還能通過(guò)測(cè)定狹窄眼動(dòng)脈，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變了解側(cè)支建立情況，有關(guān)該脈的血流動(dòng)力學(xué)改變