內鏡室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

1、內鏡室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案內鏡室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案按照衛(wèi)生部“以病人為中心以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)院管理年活動要求為不斷提高內鏡室的醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保障醫(yī)療安全以我院2009年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案為依據(jù)制訂本方案。質控活動方案一、質控活動形式 : 分為日常檢查和集中檢查兩種日常檢查指質控小組成員 在日常的診療活動中隨時隨地地對本科室的醫(yī)療質量進行檢查對診斷治療技術操 作的規(guī)范性進行檢查指導。集中檢查則指質控人員在固定時間集體對科室的醫(yī)療活 動、醫(yī)療文書的書寫質量進行檢查。集中活動有如下要求 :1、活動次數(shù)及時間 :每月活動 4次每周 1周 2下午根據(jù)工作空余時

2、 間安排檢查。2、參加人員 : 質控小組成員無特殊原因要求全部參加。二、活動主要內容 :1, 集中對每位醫(yī)生的內鏡檢查治療記錄、履行患者知情同 意簽署情況、內鏡報告書寫質量、內鏡病理符合率、內鏡檢查損傷率、治療合理性 進行抽樣檢查。 2, 月末對疑難病例討論、病例隨訪和業(yè)務學習執(zhí)行和記錄情況自 查。 3, 每月末內鏡室主任組織召開科內質量安全管理工作會議對科室的醫(yī)療質 量、醫(yī)療安全管理評價指標進行統(tǒng)計登記。 4, 每月初科主任主持召開科內質量安全 控制分析會對科內自查、醫(yī)務部和感染科及質管辦檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行原因分析 制定改進措施并對執(zhí)行效果進行追蹤評價。 三、質控結果反饋 : 對以上本科室

3、質控人員檢查出來的問題及醫(yī)院質控部門檢查出來的問題科室質控小組人員均應 進行分析找出原因提出整改意見及措施在下一周的周二科務會上進行通報下一次質控活動時對整改結果進行評價四、獎懲辦法 : 對醫(yī)院質控部門每月反饋的獎懲結果及時與責任人兌現(xiàn)對本科室質控檢查中存在的問題改進不利者與相關 責任人當月獎金掛鉤。醫(yī)療質量管理組織1、質控小組成員 :組長: 薄元愷副主任醫(yī)師內鏡室主任組員: 樊君立主治醫(yī)師張金寶主治醫(yī)師2、質控小組成員職責 : 負責制訂醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案對本科室的醫(yī)療質量進行檢查每月活動 4 次作好檢查記錄對檢查結果進行分析提出改 進意見并督導醫(yī)師執(zhí)行。作好科室自查報告的書寫記錄于每

4、月25日前上交醫(yī)務部。醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理評價指標 :1、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100%2、內鏡檢查損傷率 ?0.3%。3、內鏡診斷與病理診斷符合率 ?90%4、報告單書寫合格率 ?98%5、院內急會診到位時間 ?10 分鐘6、完成上級指令性任務比例 100%7、三基培訓合格率 100%8、醫(yī)療事故發(fā)生率為 09、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率完成 100%10、醫(yī)療技術指標按照河北省綜合醫(yī)院臨床醫(yī)技科室技術標準中的一般科 室的項目要全部完成滄州市人民醫(yī)院內窺鏡室醫(yī)療質量考核細則 考核項目 考核內容 分值 考核方法及扣分細則 實得分 嚴格執(zhí)行查對制度，檢查前、診斷時、發(fā)報告時對

5、患者 姓名、性別、檢查目的、檢查結果、科別等。抽查相關 10 查對制度 信息，發(fā)現(xiàn)有違反者扣 1 分。履行告知義務，與患者簽署知情同意書，漏簽或簽署內 規(guī) 10 特殊檢查治療 容不全，一份扣 1 分。章制 依據(jù) 內窺鏡檢查技術操作規(guī)程 ，進行各項操作，抽查 度 遵守技術操作 相關人員，掌握不熟練扣 1 分。 15 (50) 規(guī)程要求每月由科主任主持活動一次，參加人員齊全，對每 特殊疑難病例 15 位 醫(yī)師重點發(fā)言要有記錄，查看活動記錄，執(zhí)行不好一討論項扣 1 分。，診斷醫(yī)師每人每月隨訪病例不少于 2 例，要求內容填寫 齊全，查閱隨訪記錄表，一項執(zhí)行不好扣 0.5 分。 10 病例追蹤隨訪 書寫

6、項目齊全，內容規(guī)范，報告全面，疑難病例履行上 級醫(yī)師檢診復核簽字制度，執(zhí)行不好一份扣 0.5 分。 15 內鏡報告質量 質 量控 內鏡與病理診斷符合率 ?90%，內鏡檢查損傷率 ?0.3% 制 抽查相關記錄，符 合率低于要求扣 1分。 10 質量目標 (40)抽查工作登統(tǒng)，書寫字跡清楚，項目齊全。檢查有無簽 發(fā)、簽收記錄，發(fā)現(xiàn)一處執(zhí)行不好或有投訴扣 1 分。 5 內鏡報告管理 業(yè)務學習活動每月不少于 2次，查看記錄，少開展 1 業(yè)務學習次扣 1分 2 業(yè) 務學習 (2)有醫(yī)患辦人員評定，標準參見醫(yī)療糾紛評價標準 醫(yī)療糾紛 5 醫(yī)療糾紛 (5)根據(jù)完成任務情況酌情給予獎勵，如參與解決非本科的 醫(yī)

7、務科 醫(yī)療糾紛 （寫 答辯材料、出庭等 ） 、上級部門組織的義指令性 醫(yī)務科交辦任務診、參加夜查房、 全院病例討論等。 3 任務 的完成情況（3）內鏡室工作質量考核標準 （100 分）科室 考核標準 檢查方法一人一項不符合要求扣 0.5 分，違規(guī)一次扣 1 分，遲到、早退、空崗一次扣 1 職業(yè)素質 按時上崗，著裝整潔，熱情 服務，語言分，與病人爭吵一次扣 1 分，被投訴到 （10 分 ） 文明，維持門診就診秩 序。 門診部一次扣 2 分，投訴到院方一次扣4 分。無專業(yè)資格者不許出具報告，每發(fā)現(xiàn)一職業(yè)范圍與所從事專業(yè)相符 張報告扣 2 分。發(fā)現(xiàn)三次上交主管部門處理。 基礎質量（20 分） 每半年

8、參加一次理論考試 （80 份合格） ，不及格一次扣 1 分，連續(xù)三次 考試不及基本技能考試 （90 份合格 ） ，科內業(yè)務格待崗。業(yè)務學習缺席一次扣 1 分。 學習 2 次/ 月。報告單書寫規(guī)范，字跡清晰，項目齊全，一份報告不符合要求扣 1 分，診斷與臨使用醫(yī)學術語描述，報告及時發(fā)放，合 床證實不符者按醫(yī)療缺陷相關程度扣格率 ?98%。報告單實行上級醫(yī)師審查 罰。其它每降低 1%扣 1 分。 簽字制度。認真做好病人登記及各種原始資料的工作質量 登記不全，內容不全，字跡不 清發(fā)現(xiàn)一登統(tǒng)檢查保存工作。內容齊全，字跡清 （40 分） 次扣 1 分，丟失資料者發(fā) 現(xiàn)一次扣 5 分。 晰。按照醫(yī)療缺陷判定標準，重度缺陷扣實行醫(yī)療缺陷責任追究制 ( 含知情同意 10分，中度缺陷扣 6 分，輕度缺陷扣 2 書 ) 分。出現(xiàn)醫(yī)療事故糾紛按我院“醫(yī)療事 故糾紛處理辦法”執(zhí)行。 查看各項登記本，一項落實不好扣責任依照科室質控方案考核，科質控小組活者 1 分，同一